雙側去骨瓣術在搶救重型顱腦閉合性損傷中的應用

張 著

廣東中山市小欖人民醫院神經外科 中山 528415

重型顱腦閉合性損傷的病情兇險，患者病死率高達40．0%，其主要死因是惡性的顱內高壓和腦水腫［1］，而及時搶救和有效清除血腫、解除腦疝、幫助患者渡過腦水腫高峰期是開顱手術治療的首要目的［2］。傳統的標準去大骨瓣減壓術具有一定的療效但同樣具有一定的缺陷，本文將進一步探討雙側平衡去骨瓣術在搶救重型顱腦閉合性損傷中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機選取我院2010-01—2013-01確診的重型顱腦閉合性損傷患者65例，術前經CT 或MRI檢查確診，表現為急性腦挫裂傷、急性顱內多發性血腫、急性硬膜外麻醉血腫合并腦挫傷等，隨機分為2 組，觀察組35 例，男21例，女14例，年齡15～70歲，平均（35．81±9．47）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分6～8分18例，3～5分17例；致傷原因：交通意外傷24例，高處墜落傷6例，打擊傷5例；CT 顯示腦中線結構異位：5～10 mm 8例，＞10 mm 27例。對照組30例，男18例，女12例，年齡15～72歲，平均（35．27±8．41）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分6～8分14例，3～5分16例；致傷原因：交通意外傷20例，高處墜落傷4例，打擊傷6例；CT 顯示腦中線結構異位：5～10 mm 5例，＞10 mm 25例。2組性別、年齡、受傷原因、中線異位程度、GCS評分等差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術方法 觀察組采用雙側平衡一次去骨瓣減壓術，手術切口自顴弓上耳屏前1cm，向后上延伸至頂部，切開頭皮并向額側翻轉，雙側同時打開骨瓣，處理完硬膜外血腫后切開雙側硬腦膜，同時清楚硬膜下血腫或破碎腦組織，注意保持雙側壓力均衡，避免壓力不均導致急性腦膨出，除去雙側骨瓣，縫合硬腦膜。對照組采用標準去大骨瓣減壓術，根據腦疝出現情況或腫脹嚴重程度選擇一側骨瓣減壓術，術后常規抗感染、脫水、降低顱內壓、預防應激性潰瘍出血、康復鍛煉等處理。

1．3 統計學方法 采用SPSS 16．0統計學軟件分析計數資料以率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組術前、術中情況的比較 2組受傷至手術時間無統計學差異，觀察組手術時間短于對照組，而術中僅1例出現急性腦膨出，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。2組大部分患者術后顱內壓均明顯下降。見表1。

表1 2組術前、術中情況的比較

2．2 2組預后比較 觀察組預后總良好率為60．0%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

2．3 2組術后并發癥發生情況 觀察組急性腦膨出1例，腦疝2例，遲發性腦血腫2例，癲癇3例，腦水腫5例，總發生率37．14%。對照組急性腦膨出5例，腦疝3例，遲發性腦血腫3例，癲癇4例，腦水腫4例，總發生率63．33%。觀察組總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

重型顱腦閉合性損傷是致殘率高、病死率高的危重疾病，其中患者的年齡、顱內壓、術前GCS評分等影響患者預后，其中顱內高壓是死亡的原因［3］。歐洲醫學會診治指南中指出，去骨瓣減壓是降低顱內壓和控制腦水腫的主要措施，對腦內血腫導致顱內壓惡性升高者，主要依靠急診開顱手術治療。從20世紀開始，去骨瓣減壓術即在重型顱腦損傷中得到廣泛推廣應用，其通過去除骨瓣形成骨窗，擴大顱內容積，使腦組織膨出、降低顱內壓，并有利于解除腦干的壓迫。促進血流回流，改善微循環，達預防腦疝和控制腦水腫的目的［4］。傳統的單側去大骨瓣減壓術雖具有一定優點，可清除95%以上單側幕上血腫，并可控制腦水腫和解除腦疝對腦干的壓迫，但并不能均勻地解除顱內各分腔的壓力差，不能控制因解除壓力后的急性腦膨出，過分減壓后的繼發性腦組織移位又可引起腦脊液向減壓窗流動，引起間質性腦水腫、腦穿通畸形、對側遲發性血腫甚至新的腦疝形成等并發癥［5］。因此，為了彌補這些缺點，最近提出了雙側去骨瓣減壓術，對雙側額顳葉腦血腫及腦挫傷者、腦水腫嚴重者均可在傷后2～4h即行雙側平衡開顱減壓術［6］。雙側去骨瓣減壓術的指證包括：（1）GGS＜5分、合并腦疝的特重型顱腦損傷；（2）術前CT 或MRI檢查顯示有側腦室受壓、腦水腫明顯者或對沖部位合并硬膜下血腫及腦組織挫裂傷者；（3）受傷部位有腦疝及腦血腫，對沖部位合并腦挫傷；（4）年齡＞75歲。

目前對于重型顱腦損傷者，推薦采用雙側平衡去骨瓣減壓術，但手術順序、手術時間和術中變化情況不一，本研究對比分析了雙側去骨瓣減壓術和傳統減壓術的療效和預后，數據表明雙側一次平衡去骨瓣減壓術治療重型顱腦閉合性損傷具有明顯的優越性，可最大程度控制性降低顱內壓的同時，均勻地緩解雙側顱內壓力，改善雙側腦組織微循環，減輕缺血再灌注損傷，改善預后。對于重型顱腦損傷患者，合適的術式將直接影響患者預后，對有手術指證的患者，應盡早給予雙側一次性平衡去骨瓣減壓術，清除血腫的同時均衡降低顱內壓，改善患者預后，降低并發癥發生。

［1］王增亮，朱國華．雙側平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的預后分析［J］．新疆醫學，2012，42（5）：60-22．

［2］江基堯，李維平，徐蔚，等．標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］．中華神經外科雜志，2004，20（1）：37-39．

［3］劉濤，何曉光，劉佰運．326 例急性閉合性重型顱腦創傷早期死亡分析［J］．中華神經外科雜志，2010，26（8）：731-733．

［4］張維濤，楊海貴，路丕周．相繼雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（5）：457-459．

［5］衛德來．雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］．中西醫結合心腦血管疾病雜志，2012，10（4）：510-512．

［6］董吉榮，胡旭，王玉海，等．雙側平衡去骨瓣減壓術對特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治［J］．中華神經外科雜志，2011，27（6）：706-709．