特發性震顫的個體化治療

楊 芬 張英謙 呂 強 張衛清 趙發國 王 姮 宋 琛 胡文娟 石 進

空軍總醫院神經內科 北京 100142

特發性震顫（essential tremor，ET）是一種較常見的運動障礙疾病，臨床主要表現為上下肢或頭面部的不自主震顫。人群患病率約為0．4%～3．9%［1］，65 歲以上人群患病率達4．6%［2］。但是由于人們對其認識及研究不足，其臨床診斷及治療率并不是很高。土耳其的一項社區研究發現，約有93%的ET 患者未得到及時診斷及治療［3］。美國的一項研究也發現，僅有8%的ET 患者得到治療［4］。ET 的藥物治療，主要包括飲酒緩解、β-受體阻滯劑、抗癲癇藥物、鈣通道阻滯劑、肉毒毒素A 及非典型抗精神病藥物等［5］。本文根據每個ET 患者的震顫評分及其對生活工作的影響程度，給予個體化治療，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007-10—2012-10在神經內科門診就診的ET 患者，平均年齡為58．7±3．2歲，平均病程為9．3±10．6年。采用美國運動障礙協會和世界震顫研究組織提出的診斷標準［6］。核心標準：（1）雙手及前臂的動作性震顫；（2）除齒輪現象外，不伴有其他神經體征；（3）或僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。次要標準：（1）病程＞3a；（2）陽性家族史；（3）飲酒后震顫減輕。排除標準：（1）伴有其他神經系統體征，或震顫發生前不久有外傷史；（2）由藥物、焦慮、抑郁、甲亢等引起的震顫；（3）有精神性、心因性震顫病史；（4）原發性直立性震顫；（5）僅有位置特異性或目標特異性震顫，包括職業性震顫及原發性書寫震顫；（6）僅有言語、舌、頦或腿部震顫；（7）單側的靜息性震顫、強直、運動遲緩、反常的位置性震顫。記錄ET 患者的年齡、性別、病程、家族史、基礎病等一般項目。

1．2 治療方法 依據患者基礎疾病、用藥禁忌、震顫評分結果，采用不同治療方案：A 組未予以治療；B組臨時性治療；C組長期藥物治療。震顫評分由以下6項組成：1．主訴震顫嚴重程度；2．上肢震顫程度；3．下肢、頭震顫程度；4．滿水試驗；5．穿衣、進食、書寫、用筷等日常生活狀況；6．畫圈試驗。每項評分標準為：0分＝正常；1分＝輕度；2分＝中度；3分＝重度。6項指標之和為震顫評分，總分為18分。

1．3 療效及安全性判定 用藥后6周再次進行震顫評分，與用藥前震顫評分進行比較來評價療效。同時應用藥物不良反應量表評定藥物副反應。

1．4 統計學分析 采用SPSS 17．0軟件進行統計學處理。計量資料應用均數±標準差表示，采用配對t檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 ET 患者的個體化治療方案 120例ET 患者，按照個體特點及震顫評分結果，給予三種個體化治療方案。A 組46例ET 患者震顫輕微未予以治療；B 組21例ET 患者，震顫僅影響工作予以臨時性治療（小劑量酒精4例，普萘洛爾11例，阿羅洛爾6例）；C組53例ET 患者震顫影響工作及日常生活予以長期藥物治療（普萘洛爾14例，阿羅洛爾18例，普拉克索9例，托吡酯12例）。見表1。

表1 ET 患者的3組個體化治療方案 （n）

2．2 C組ET 患者用藥后療效觀察 53例接受長期藥物治療的ET 患者，治療前震顫評分14．8±2．1分，治療后震顫評分4．6±1．9分，差異具有統計學意義（P＜0．05）。

2．3 藥物安全性比較 治療過程中2例應用β-受體阻滯劑普萘洛爾的患者發生低血壓，1例應用普拉克索的患者出現幻覺，藥物減量后消失。

3 討論

是否對ET 患者進行治療，主要取決于ET 患者震顫評分及其對生活質量的影響程度。輕微震顫的ET 患者，對生活及工作未產生任何影響，可不予以治療。輕到中度震顫的ET 患者，可帶來外表及社交尷尬，這部分患者需要接受臨時治療。而重度震顫患者，嚴重影響日常生活，則需要接受長期治療。本研究根據每個ET 患者的特點，給予個體化治療。

本研究共有120例ET 患者，根據震顫程度及對生活質量的影響程度，46例不需接受治療，21例接受臨時性治療，53例接受長期治療。短期隨訪6周，療效滿意。但是近期有研究發現，ET 與帕金森病（Parkinson’s disease，PD）具有一定相關性，部分ET 患者會進展為PD［7］，故需進行長期隨訪，動態觀察。

酒精的主要藥理學機制是作用于GABA 受體［8］，大多數ET 患者服用酒精后癥狀會有所改善。但是長期服用酒精會造成依賴性并導致其他疾病發生，故不宜長期使用。目前臨床應用較多的治療ET 藥物為β-受體阻滯劑和抗癲癇藥物。本研究應用普萘洛爾、阿羅洛爾及托吡酯治療ET 患者。普萘洛爾常見的副反應為低血壓，本組有2例患者出現此副反應。阿羅洛爾對腎上腺β-受體有較高的選擇性，且對心血管系統影響較小，相對更加安全。對普萘洛爾、阿羅洛爾有禁忌的患者，可選擇抗癲癇藥物。撲癇酮、加巴噴丁、托吡酯、普瑞巴林、苯巴比妥、唑尼沙胺、左乙拉西坦等抗癲癇藥物治療ET 都有較好的療效［9］。本研究應用托吡酯治療ET，取得較好的療效。托吡酯治療ET 的有效性及安全性可能優于普萘洛爾［10］。普拉克索是非麥角類多巴胺受體激動劑，Herceg等［11］報道普拉克索可有效控制ET 的癥狀，并顯著提高患者的生活質量，與本研究結果一致。本研究有1例患者應用普拉克索后，出現幻覺，推測與應用劑量較大有關。周道友等［12］發現，普拉克索劑量與療效之間存在一定的聯系，普拉克索治療ET 的最佳劑量為1．5mg／d，可作為ET 的一線用藥。當藥物治療無效時，可考慮丘腦深部腦刺激術。

綜上所述，不同的ET 患者具有不同的臨床特點、基礎疾病及用藥禁忌，應根據其震顫評分及對生活質量的影響程度，給予個體化治療，以有效緩解震顫，提高患者的生活質量，并減少不良反應的發生。

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［4］Louis ED，Ford B，Wendt KJ，et al．Clinical characteristics of essential tremor：data from a community-based study［J］．Mov Disord，1998，13：803-8．

［5］Rajput AH，Rajput A．Medical treatment of essential tremor［J］．J Cent Nerv Syst Dis，2014，6：29-39．

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［9］王謨蘭，張桁忠，徐耀等，特發性震顫的診斷與治療［J］．中華腦科疾病與康復雜志（電子版），2013，3（6）：53-55．

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［11］Herceg M，Nagy F，P61E，et al．Pramipexole maybe an effective treatment option in essential tremor［J］．Clin Neuropharmacol，2012，35（2）：73-76．

［12］周道友，何思陳．普拉克索治療特發性震顫的療效觀察［J］．中華神經醫學雜志，2014，13（2）：181-184．