帕羅西汀與阿米替林治療腦卒中后抑郁癥的對照研究

蔣 雷 蘭艷麗

河南葉縣人民醫(yī)院 葉縣 467200

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是指卒中發(fā)生后患者除神經(jīng)功能缺損外，同時還出現(xiàn)情緒低落、自責(zé)自罪、興趣減退等情感性（心境）障礙。我院對腦卒中后抑郁癥病人給予帕羅西汀治療，取得滿意療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 57 例患者均為2010-01—2014-05 在我院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為PSD 的病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)病后20d～2個月，符合第4屆全國腦血管疾病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI證實；（2）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項評分≥18分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失語、智能損害，不能正常交流者；（2）意識障礙或病情不穩(wěn)定者；（3）合并其他內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（4）既往有陽性精神病史。共57例患者，隨機(jī)分為帕羅西汀組32例和阿米替林組25例。2組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、伴發(fā)病、基礎(chǔ)用藥及HAMD、神經(jīng)功能缺損程度初始評分等無顯著性差異（P＞0．05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予抗抑郁治療，帕羅西汀組起始劑量20mg／d，根據(jù)病情調(diào)整，平均劑量（30±10）mg／d；阿米替林組起始劑量為50 mg／d，逐漸加量，2周達(dá)到治療量（150±50）mg／d，2組療程均為8周。治療期間不聯(lián)合應(yīng)用其他抗抑郁藥。嚴(yán)重失眠病人可臨時服用氯硝西泮，1～2mg／次。抑郁程度采用HAMD 于治療前及治療后2周、4周、8周末各評定1次；神經(jīng)功能康復(fù)采用SSS和BI于治療前后各評定1次。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）抑郁癥狀以HAMD 為評定標(biāo)準(zhǔn)。（2）神經(jīng)功能康復(fù)以SSS、BI為評分標(biāo)準(zhǔn)。（3）不良反應(yīng)根據(jù)患者不良反應(yīng)的癥狀及治療前后行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查評定。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間行獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 HAMD 評分比較 HAMD 評分比較，帕羅西汀組較阿米替林組療效顯著（P＜0．05）。見表2。

2．2 神經(jīng)功能康復(fù)評分 2組治療8周后SSS、BI評分均明顯增加，且帕羅西汀組療效優(yōu)于阿米替林組。見表3。

表2 2組治療前后HAMD 評分比較 （±s）

表2 2組治療前后HAMD 評分比較 （±s）

組別 n 治療前治療后2周 4周 6周帕羅西汀組32 27．12±4．59 19．12±4．0 14．66±4．04 6．91±4．34阿米替林組25 26．36±4．11 24．8±5．39 18．44±4．93 8．96±5．08

表3 2組治療前后SSS評分、BI評分比較 （±s）

表3 2組治療前后SSS評分、BI評分比較 （±s）

組別n SSS BI指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后帕羅西汀組32 38．44±3．54 51．66±3．54 60．16±12．54 89．22±9．08阿米替林組25 38．12±3．89 48．8±3．86 59．6±13．3 78．8±13．2 5

2．3 不良反應(yīng) 帕羅西汀組治療中頭暈2例，輕度胃腸道反應(yīng)2例，阿米替林組8例嗜睡，5例口干、便秘，6例輕中度胃腸道反應(yīng)等，1例視物模糊、心悸，1例因煩躁。帕羅西汀組不良反應(yīng)少于阿米替林組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

腦卒中是中老年人的常見病，卒中后因語言溝通障礙、吞咽困難、肢體活動障礙使病人的心理反應(yīng)比其他許多疾病的心理反應(yīng)嚴(yán)重，極易導(dǎo)致PSD。PSD 發(fā)病率主要集中在40%～50%［1］，是一種繼發(fā)性抑郁癥，直接給病人帶來軀體上和精神上的痛苦，主動康復(fù)的愿望降低，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，阻礙病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。由于原發(fā)病表現(xiàn)較為突出，往往掩蓋了抑郁癥狀，導(dǎo)致抑郁被忽略。故對PSD 的識別和治療非常重要。

腦卒中后抑郁的發(fā)生原因尚不清楚，可能有以下幾個方面［1-4］：（1）腦內(nèi)病變部位與PSD 是否存在聯(lián)系，仍然是目前爭議較多的一問題。Vataja等［5］通過研究認(rèn)為：額葉前部皮質(zhì)下通路受累，尤其是左側(cè)半球上述部位的缺血性卒中與PSD 存在顯著相關(guān)性，PSD 嚴(yán)重程度與腦損傷至額極的距離存在顯著相關(guān)性。TangWK 等［6］的研究表明，皮質(zhì)下和大腦前動脈供血區(qū)域損害是PSD 的獨(dú)立危險因素。然而，也有一些研究得出了相反結(jié)論。（2）神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制 腦卒中病灶直接損害與心境調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)通路，有多種假說，其中5-羥色胺假說和去甲腎上腺素假說為經(jīng)典假說，假說認(rèn)為腦卒中病變破壞了5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元及其通路，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT 和NE 低下而導(dǎo)致抑郁。高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的出現(xiàn)，5-羥色胺假說越來越受到重視。（3）心理社會機(jī)制（反應(yīng)性機(jī)制）社會和心理應(yīng)激因素是導(dǎo)致腦卒中后抑郁的主要原因，PSD 的嚴(yán)重程度和功能缺陷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示社會、心理和生物因素共同導(dǎo)致了PSD 的發(fā)生。（4）可能與卒中后病程有關(guān)，PSD 發(fā)生的高峰期為卒中后3～6 個月［1］。（5）人格因素：性格內(nèi)向，內(nèi)在適應(yīng)性差，同時存在神經(jīng)質(zhì)、疑病質(zhì)、癔癥性人格等個體易患抑郁癥。同樣，具有這些心理特征的卒中患者可能更易患PSD。（6）其他因素：性別，基因［7］，炎癥反應(yīng)等。一般認(rèn)為，早期可能與腦損傷后神經(jīng)生物學(xué)因素密切相關(guān)，而后期發(fā)生的抑郁則更多地取決于病人的神經(jīng)功能缺損程度、心理、社會、人格及病程因素。

選擇腦卒中后20d～2個月急性期病人作為研究對象的原因有以下兩點：（1）該時期是腦卒中后PSD 發(fā)病初期，PSD的發(fā)病率較高，此期PSD 發(fā)病機(jī)制可能與腦損傷后神經(jīng)生物學(xué)因素密切相關(guān)，該研究的藥物主要是調(diào)整神經(jīng)生物學(xué)因素。（2）通常認(rèn)為2周后進(jìn)入腦卒中恢復(fù)期，該期是缺損的神經(jīng)功能開始明顯恢復(fù)的時期，PSD 早期診斷和治療更利于康復(fù)。

通過本研究，顯示帕羅西汀和阿米替林治療PSD 均有效，帕羅西汀療效較好。另外，2組HAMD 評分于治療第2周末時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，帕羅西汀組優(yōu)于阿米替林組；起效的時間與SSRIs達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度和改善腦內(nèi)遞質(zhì)及受體的時間［8-9］相關(guān)，藥物治療2～4 周開始起效。兩藥對PSD 療效有顯著差異與國內(nèi)一些研究一致［10］．

帕羅西汀在治療過程中不良反應(yīng)僅表現(xiàn)輕微眩暈、口干、惡心、便秘等胃腸道反應(yīng)，而阿米替林則有嗜睡、口干、便秘、視物模糊、心慌、排尿困難、食欲減退等，偶有煩躁、精神病性癥狀，不良反應(yīng)相對較重，導(dǎo)致病人不能耐受。藥物不良反應(yīng)的不同可能與其藥物作用機(jī)制及選擇性的高低有關(guān)。（1）帕羅西汀是一種新型的高選擇性SSRIs，它通過抑制突觸對5-羥色胺的再攝取，提高5-羥色胺能神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮抗抑郁作用，它對膽堿能、組胺或腎上腺素能受體的親和力低，因此不良反應(yīng)相對較少。帕羅西汀在結(jié)構(gòu)上不同于其他同類型的化合物，也不同于三環(huán)類抗抑郁藥，故有效率較高，且每天只需1次服藥，利于維持治療及提高患者出院后服藥的依從性。適合老年人的使用。而且藥物之間的相互作用少，短期或長期治療對血液學(xué)、生物化學(xué)和泌尿系統(tǒng)無特異改變。根據(jù)國內(nèi)外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，SSRIs推薦作為一線藥物選用。（2）阿米替林屬于三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），屬于非選擇性單胺攝取抑制藥，主要抑制NE和5-HT 的再攝取，還具有抗膽堿作用，α1腎上腺素和H1受體的阻斷作用。

綜上所述，帕羅西汀與阿米替林比較，帕羅西汀對PSD療效顯著，安全性高，依從性好，不良反應(yīng)相對較小，特別對PSD病人而言，容易接受。帕羅西汀可減輕病人軀體和精神上的痛苦，使病人以積極的心態(tài)主動參與治療與康復(fù)訓(xùn)練，最大限度的提高患者生活質(zhì)量，使患者早日回歸家庭、回歸社會。

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