早期腸內營養對急性腦卒中神經功能及生活質量的影響

徐慧玲

河南新鄉市中心醫院臨床營養科 新鄉 453000

腦卒中是常見臨床急重癥之一，具有較高的致死率與致殘率，其中一部分患者會出現飲水嗆咳，吞咽困難，對患者攝食帶來嚴重影響，易引起蛋白質代謝異常、維生素和礦物質缺乏、電解質紊亂等，治療不及時可能出現代謝異常、進而出現營養不良，消瘦，免疫力低下，阻礙患者康復，嚴重可直接導致死亡［1］。營養不良為急性期腦卒中獨立危險因素，有研究顯示其發病率為9%～35%［2］。為探索改善腦卒中營養不良發生及患者預后的途徑，本研究就腸內營養治療的時間窗進行臨床實驗觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-02—2014-10入住我院神經內科的150例急性腦卒中患者為研究對象，發病時間均為72h內，并經顱腦CT、MRI確診，伴隨不同程度吞咽障礙，其中男79例，女71例；年齡50～79歲，平均（72.37±5.12）歲；一側基底核血腫23例，延髓外側綜合征17例，多灶性梗死71例，大面積腦梗死29例，混合性卒中10例；完全、不完全性假性球麻痹分別為69例、60例，真性球麻痹21例。參照全國第4界腦血管病會議《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》［3］進行分級，輕型18例，中型96例，重型36例。以隨機數表法將150例患者分為觀察組與對照組各75例，在不同時間內給予腸內營養支持，2組年齡、性別、卒中類型、卒中分級等基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 吞咽障礙診斷標準 意識障礙、吞咽困難經洼田氏飲水檢測法明確為3級以上，具體評分標準為：端坐飲用溫開水30mL，對嗆咳程度和飲完時間，1級為順利飲用，2級為2次以上不嗆咳飲完，或時間延長至正常時間5s以上，3級為1次飲完，但有嗆咳發生；4級為2次以上飲完伴隨嗆咳；5級為多次嗆咳，無法全部咽下。

1.3 方式 2組基礎治療方案一致，包括血壓控制、抗感染、降顱壓、抗血小板凝集、擴血管、抗凝等。觀察組發病3d內行腸內營養治療，對照組10d后行腸內營養治療，按中國DRis標準供給熱能25kcal／（kg·d）。營養液由本院臨床營養科腸內營養配置室配送，采用混合型腸內營養制劑，配方為：纖維型勻漿膳32g，均衡全營養素15g混合（西安力邦臨床營養有限公司），配成200mL，提供能量200kcal，其中蛋白質9g，脂肪6g，碳水化合物28g，其熱能構成比為：蛋白質18%，脂肪27%，碳水化合物55%。第1天，給予半量、半濃度600mL，200mL／次，緩慢推注；若無反流、腹脹、腹瀉等不良反應逐漸加量，采用序貫式供給，用量由少到多，濃度由低到高，直至全量1 200～1 500mL，能量密度為1Kcal／1 mL，200～300mL／次，緩慢推注。喂養時，注意抬高病人床頭30°，每次喂養后用10～20mL溫開水沖洗胃管，以防食物在胃管中腐敗發酵或堵塞，同時還要注意營養液的溫度保持在40℃左右。能量不足部分由靜脈供給。

1.4 觀察指標 （1）參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》［3］評定臨床療效：痊愈：神經功能缺損評分下降90%以上；顯效：神經功能缺損評分下降46%～89%；有效：功能缺損減少18%～45%；無效：功能缺損評分降低幅度＜18%、無變化或者＞18%以上。總有效率為痊愈＋顯效＋有效。（2）采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［4］、日常生活活動能力（Barthel）［5］對患者入院5d和20d時精神評分和生活質量進行評價。（3）抽取靜脈血檢驗并比較2組營養指標，包括血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），檢測時間段為入院后72h和20d。

1.5 統計學方法 選用SPSS 19.0對研究數據進行統計學分析和處理，計數資料采取率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料行±s表示，組間對比行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為89.33%，顯著高于對照組的74.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組NIHSS評分及Barthel指數改變比較 入院后5 d2組NIHSS評分差異有統計學意義（P＜0.05），而Barthel指數比較無顯著差異（P＞0.05），入院后20d2組NIHSS、Barthel指數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組NIHSS評分及Barthel指數改變 （±s，分）

表2 2組NIHSS評分及Barthel指數改變 （±s，分）

組別n NIHSS Barthel指數入院5d 入院20d 入院5d 入院20d觀察組 75 11.60±2.64 10.35±2.70 42.30±10.60 48.68±8.61對照組 75 13.87±3.51 12.54±3.61 43.64±11.28 45.74±9.16 χ2值4.476 4.207 0.750 2.025 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 2組營養指標變化 觀察組Hb水平72h時高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），20d時Hb比較差異有統計學意義（P＜0.05），72h、20d時ALB、PA比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組營養指標變化 （±s，g／L）

組別Hb ALB PA 72h 20d 72h 20d 72h 20d觀察組 136.15±18.02 127.61±17.45 40.31±3.64 38.51±2.64 0.255±0.016 0.212±0.012對照組 133.25±17.59 121.04±17.36 37.51±3.34 35.20±2.85 0.223±0.136 0.203±0.022 t 值0.997 2.312 4.908 7.379 2.024 3.110 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性腦卒中患者發病后機體出現全身代謝應激反應，能量需求上升、機體組織蛋白分解等，基本于3～6d可達到高峰，持續時間為4～6周［6］，此時患者對營養的需求量上升，但因一部分腦卒中患者會出現飲水嗆咳、吞咽困難、意識障礙等影響正常營養素的攝入，患者蛋白質、熱量攝入受限，脂肪、氨基酸等機體必須元素長期攝入不足，出現營養不良、感染、免疫功能降低等一系列不良后果。外國學者研究發現，低蛋白血癥患者出現營養不良的幾率為72%。營養不良是急性腦卒中后感染等并發癥的促發因素，也是影響患者神經功能和生活能力的重要原因之一。營養支持關鍵在于增強患者機體免疫能力，促進細胞代謝并增強細胞功能，最終促進患者康復。

以往臨床認為患者早期出現吞咽障礙后，鼻飼給予營養支持容易產生反流、誤吸等不良反應，因此以全胃腸外營養支持為主。但隨著臨床研究的不斷深入，現已發現胃腸外營養對胃刺激較低，且腸道營養素較少，易引發腸黏膜屏障受損、菌群失調。故危重病患者胃腸功能及結構可耐受腸內營養時應盡早給予腸內營養，主要因為腸內營養與胃腸外營養可產生相同的作用，且腸內營養支持在價格、操作、并發癥等方面均優于腸外營養。本次研究顯示，觀察組患者治療20d后營養指標均高于對照組，表示早期腸內營養可補充機體的營養需要，改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，維持腸道屏障結構，從而更好地改善腦卒中病人的營養狀況，有利于病人康復。

腦卒中神經功能缺損和病情嚴重程度密切相關，因此對神經功能缺損的干預已成為腦卒中疾病治療、改善預后的主要手段。而急性腦卒中對患者生活質量的影響更為明顯，患者在短期內喪失生活自理能力，完成病患的角色轉變，為其家庭及社會帶來沉重的負擔。故改善急性腦卒中患者神經功能缺損，提高其生活質量成為臨床研究的重點。本次研究顯示經過營養干預，患者神經功能和生活質量均有改善，觀察組患者神經功能和生活質量改善顯著，且總有效率高于對照組，表示早期腸內營養支持更有利于腦卒中患者神經功能缺損的恢復和生活質量的改善。

綜上所述，急性腦卒中患者接受早期腸內營養支持對改善營養指標、神經功能、生活質量意義較大，可作為腦卒中患者康復治療的有效方案進行推廣。

［1］宋士萍，許明杰，呂瑩，等.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內營養的臨床價值［J］.中國全科醫學，2010，13（14）：1 505-1 507.

［2］程一升，趙元琛，王永盛，等.早期腸內營養對急性腦卒中伴吞咽困難病人營養狀態的影響［J］.腸外與腸內營養，2013，20（4）：216-218.

［3］中華神經科學會中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）〔J〕.中華神經科雜志，1996，26（9）：242.

［4］Yao M，HervéD，AlliliN，et al.NIHSS scores in ischemic small vessel disease：A Study in CADASIL［J］.Cerebrovascular diseases，2012，34（5／6）：419-423.

［5］閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌，等.改良Barthel指數（簡體中文版）量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究［J］.中華物理醫學與康復雜志，2008，30（3）：185-188.

［6］陳勁松，倪恒祥，王軍，等.急性腦卒中合并應激性潰瘍的危險因素分析［J］.中國醫科大學學報，2012，41（9）：850-852.