尿激酶聯合亞低溫治療基底動脈尖綜合征的療效觀察

張景偉

山東齊河縣人民醫院神經內科 齊河 251100

基底動脈尖綜合征（top of the basilar syndrome，TOBS）是因基底動脈尖端部位血液循環障礙所引起的一組臨床綜合征。該病于1980年Caplan首先報導，病因為基底動脈尖端血栓形成。缺血范圍可累及雙側大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端2cm內的深穿支所支配的中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內側及枕葉［1］。TOBS臨床預后不佳，完全恢復較少，大部分患者均遺留有不同程度的后遺癥。而早期給予有效的治療措施對改善TOBS患者預后十分關鍵。本研究旨在探討應用尿激酶早期溶栓聯合亞低溫療法治療TOBS的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000-03—2013-10收治的60例TOBS患者為研究對象，均符合我國第4屆腦血管病會議制定的TOBS臨床診斷標準［2］，且經CT、MRI等檢查手段證實，排除嚴重心肝腎功能不全、出血傾向或近期出血病史、腦梗死病史、頸內動脈系統腦卒中、TIA、深靜脈血栓等患者。按照隨機數字表法分為治療組與對照組各30例。治療組男20例，女10例；年齡38～68歲，平均（53.6±7.2）歲；發病至就診時間1～6h，平均（2.6±1.2）h；合并高血壓27例，糖尿病18例，高脂血癥22例，冠心病13例。對照組男22例，女8例；年齡36～65歲，平均（52.3±6.4）歲；發病至就診時間1～5h，平均（2.3±0.8）h；合并高血壓25例，糖尿病21例，高脂血癥23例，冠心病8例。2組年齡、性別、病程、基礎疾病等各方面比較均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 按照《腦卒中診斷與治療學》［3］中治療方法給予常規治療措施，包括阿司匹林抗血小板、控制血壓，低分子肝素鈉抗凝、鈣離子拮抗劑、活血化瘀中藥等。治療組患者在此基礎上加用尿激酶100萬～150萬U溶于150mL生理鹽水中靜滴，1次／d；同時給予亞低溫療法，采用PCG-1型降溫儀，將冰帽置于患者頭部，將降溫儀溫度調節至33～35℃。持續治療3～5d。

1.3 觀察指標 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分［4］對2組治療前、治療后7d、14d、21d時神經功能情況進行評價，按照NIHSS評分改善情況制定療效標準，即基本痊愈：NIHSS評分減少90%～100%；顯效：NIHSS評分減少50%～89%；有效：NIHSS評分減少15%～49%；無效：NIHSS評分減少＜15%或死亡或中轉外科治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后NIHSS評分變化比較 2組治療前NIHSS評分比較并無明顯差異（P＞0.05），治療7、14、21d后2組均較治療前明顯降低（P＜0.05），同期組間比較治療組NI HSS評分降低更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前、后NIHSS評分變化比較（±s，分）

表1 2組治療前、后NIHSS評分變化比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后7d 治療后14d 治療后21d治療組 30 22.15±4.12 15.33±3.05 12.18±3.12 10.20±2.05對照組 30 21.98±3.68 18.29±3.41 17.15±2.36 15.32±1.87 t 值1.320 -3.261 -4.150 -4.226 P值0.815 0.027 0.018 0.009

2.2 臨床療效比較 治療21d后比較2組臨床療效情況，結果治療組愈顯率（60.0%）明顯高于對照組（36.7%），差異有統計學意義（χ2＝12.036，P＝0.027）。見表2。

表2 2組治療21d后臨床療效情況比較 ［n（%）］

3 討論

TOBS為基底動腦頂端2mm范圍內5條動脈的分叉部出現血液循環障礙，導致單側或雙側，2個或2個以上相應供血區域，如中腦、丘腦、小腦、枕葉和顳葉等發生缺血性改變［5］。本研究60例TOBS患者中經MRI掃描，按梗死發生頻率由高到低依次為丘腦（75%）、中腦（60.5%）、枕葉（39.4%）、小腦（32.6%）、顳葉（25%）和橋腦。從解剖學特征來看，供應丘腦、中腦的血管為細小的深穿動脈，側支循環建立較為困難，缺血后梗死發生率高于腦葉和小腦，MRI影像學檢查結果也證實了這一點。本組MRI資料還提示，雙側梗死灶的發生率高達2／3，而雙側丘腦（66%）和雙側中腦（60%）部位梗死的發生率最高。

TOBS患者的預后與梗死部位及數量密切相關，當受累血管數量較少時病情較輕；部分血管閉塞，其他血管相繼受累，則梗死面積逐漸擴大，臨床癥狀不斷增多，病情呈階梯樣加重；當5支血管同時閉塞時，則臨床表現復雜多樣，病情為重，預后不良。臨床對于TOBS的治療同其他腦血管疾病一樣，成熟而有效的方法不多，主要是針對缺血性腦血管病的病因機制進行治療，如盡早溶栓、抗凝、擴張血管劑、鈣離子拮抗劑、改善腦血液循環、腦細胞功能和中藥制劑等綜合方法為主［6］。本研究2組均給予上述常規治療措施，而治療組在此基礎上加用尿激酶溶栓和亞低溫療法，結果證實，聯用上述兩種方法可有效提高短期內神經功能評分、減少神經功能缺損，對患者預后具有改善作用。

尿激酶是由新鮮人尿經分離提純制得并能激活纖維蛋白溶酶原的堿性蛋白酶，其具有抗血小板及紅細胞聚集、提高血管ADP酶活性、預防血栓形成等作用。近年來人們逐漸認識到，在梗死病灶發病6h內即給予有效的溶栓治療，可顯著縮小梗死病灶暗影區，提高神經功能后期恢復效果，改善患者預后。尿激酶不具有抗原性，不引起機體免疫反應，也不會導致致熱源，對血栓中的纖維蛋白結合作用強于鏈激酶［7］。本研究治療組30例TOBS患者均于發病6h內給予尿激酶靜脈溶栓治療，減少了缺血半暗帶面積，為神經功能恢復提供了有利條件。

現代研究已經證實，對腦梗死患者早期采取亞低溫療法有助于減輕缺血缺氧、降低相關并發癥、促進神經功能康復［8］。由于亞低溫療法將患者腦部組織溫度持續穩定在33～35℃，可降低腦組織氧耗量和能量代謝水平，減少腦組織因缺血缺氧造成的乳酸堆積。同時亞低溫療法還可促進腦組織對葡萄糖的利用率，延長缺血半暗帶的生存時間，對梗死病灶后神經功能有保護作用。亞低溫還能夠抑制梗死后缺血缺氧產生的相關有害物質的釋放，如興奮性氨基酸、自由基、NO等，從而減輕這些有害因子對腦組織的損害，此外，亞低溫還能夠明顯抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等單胺類物質的生成和釋放，有效阻斷這些物質對腦細胞的損害［9］。對于TOBS患者而言，梗阻早期維持有效的血管通路、穩定的顱內壓十分重要，而亞低溫療法可保護血腦屏障，能夠顯著減輕腦組織損傷區血腦屏障通透性，從而減輕腦水腫、降低顱內壓，為改善神經功能提供有利條件。有研究證實［10］，TOBS后腦細胞蛋白的合成明顯降低，而這不利于神經組織的自主修復，亞低溫療法可減少腦組織蛋白破壞，促進細胞結構和功能修復，這對改善患者預后有重要價值。

本研究結果證實，治療聯合應用尿激酶早期溶栓、亞低溫療法可有效降低患者神經功能缺損，不論從神經功能缺損評分，還是治療愈顯率等方面均優于對照組（P＜0.05）。在患者實施亞低溫治療期間給予嚴密監測，并未見明顯不良反應，安全性較高，值得臨床推廣應用。

［1］朱曉華，周其達，鄒錫良，等.20例基底動脈尖綜合征的臨床分析及預后［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（13）：58-59.

［2］吳遜.全國第四屆腦血管病學術會議紀要［J］.卒中與神經疾病，1997，4（2）：105-109.

［3］韓雄主編.腦卒中診斷與治療學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2002：338-340.

［4］何及，李許，常振森，等.實用腦血管病學［M］.海口：南海出版社，2008：751-753.

［5］段紅霞，錢洪軍，王保東.基底動脈尖綜合征17例診治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（15）：52-53.

［6］牛勇愛.基底動脈尖綜合癥臨床特點及診治分析［J］.世界最新醫學信息文摘（電子版），2014，14（5）：61-63.

［7］陳文景.中心靜脈導管注入尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液［J］.當代醫學，2014，20（16）：20-21.

［8］楊玉梅，賀麗，趙曉，等.早期強化降壓聯合亞低溫治療對腦出血患者術后再出血和預后的影響［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（8）：100-103.

［9］廖品君，高彬.局部亞低溫延長急性腦梗死治療時間窗的臨床研究［J］.國際醫藥衛生導報，2014，20（12）：1 666-1 667.

［10］潘素素，王永峰，張克壘.亞低溫冬眠療法在ICU危重患者中的應用［J］.包頭醫學院學報，2014，30（2）：72-73.