外傷后難治性彌漫性腦腫脹行雙額顳頂去大骨瓣減壓術的療效探討

彭 智

三峽大學仁和醫院神經外科 宜昌 443001

重型顱腦外傷后，腦組織持續腫脹而誘發持續性顱內壓增高，而顱內出血或腦挫裂傷病灶并不明顯，采用常規降顱壓等保守治療能夠降低致死率，但臨床報道致殘率較高，嚴重影響患者的生存質量［1］。本文旨在探討外傷后難治性彌漫性腦腫脹行雙額顳頂去大骨瓣減壓術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取三峽大學仁和醫院神經外科2010-07—2013-07收治的97例外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≤8分，經頭顱CT 或MRI等檢查確診，符合《王忠誠神經外科學》［2］中關于顱腦外傷后致難治性彌漫性腦腫脹的診斷標準，排除脊髓損傷、多發傷、瀕臨死亡、入院24h內死亡、轉院和臨床資料不完整等患者，采用隨機數字表法分為保守組和實驗組。保守組48例，男34例，女14例；年齡22～47歲，平均（37．6±5．5）歲；交通車禍致傷41例，高處墜落致傷6例，重物砸傷1例。實驗組49例，男34例，女15例；年齡21～49歲，平均（37．5±5．5）歲；交通車禍致傷41例，高處墜落致傷7例，重物砸傷1例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 入院后，所有患者立即持續監測顱內壓變化，給予常規鎮靜、脫水和頭抬高位等基礎治療。保守組給予亞低溫和苯巴比妥片等保守治療。實驗組給予雙額顳頂去大骨瓣減壓術治療，患者取平仰臥位，在頭正中位置適當墊高，一般在20°左右，從冠狀縫畫一線，然后從兩側翼點劃線至顴弓位置，骨窗范圍包括向下至眉弓上緣位置，向上緊鄰皮緣，而兩側位置至翼點，將骨瓣整個取下后，施術者從前端十字過矢狀竇切開硬腦膜，然后將矢狀竇結扎，將大腦鐮常規剪開，保持骨窗范圍與硬腦膜剪開大小基本一致，止血后取自體骨膜、筋膜以及人工硬腦膜，行減張修復縫合硬腦膜，達到手術目的后常規放置硬腦膜下殘腔引流管，最后逐層縫合完成手術。觀察2組患者顱內壓、手術效果和并發癥發生情況。

1．3 觀察指標 （1）顱內壓：記錄2組患者治療前后顱內壓變化情況；（2）綜合療效：參考格拉斯哥昏迷評分法（GOS評分）［3］判定治療后3個月末預后情況，患者有輕度缺陷，但能夠基本恢復正常生活者為恢復良好；患者能夠在家屬保護下開展工作，有一定功能缺陷，但不影響正常生活者為輕度殘疾；患者意識清醒，但有殘疾，需要家屬照顧才能正常生活者為重度殘疾；患者僅能夠睜開眼或睡眠／清醒周期者為植物生存；死亡。

1．4 統計學方法 應用SPSS 19．0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 顱內壓 2組治療后顱內壓均降低，但實驗組降低幅度明顯高于保守組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

表1 2組患者治療前后顱內壓改善情況比較 （±s，mmHg）

表1 2組患者治療前后顱內壓改善情況比較 （±s，mmHg）

注：治療后組間比較，t＝9．152 2，▲P＜0．01

組別 n 治療前 治療后 t值 P值保守組48 35．92±7．35 31．78±7．11 2．804 8 0．003 1實驗組 49 35．95±7．36 18．64±7．03▲11．905 2 0．000 0

2．2 綜合療效 實驗組術后恢復良好率明顯高于保守組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組患者治療后3個月末綜合療效比較 ［n（%）］

3 討論

現代醫學對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的定義尚不完全明確［4］，多數學者認為顱腦外傷后無需手術清除顱內出血或腦挫裂傷，但持續性顱壓升高引起的腦腫脹患者，影像學檢查顯示雙側側室明顯縮小，而第三、四腦室橋池和側裂池縮小，嚴重患者可呈現閉塞，藥物保守治療效果不明顯，或治療后1h內超過20mmHg顱壓累積在20min以上患者屬外傷后難治性彌漫性腦腫脹，臨床致殘率和致死率較高［5］。

雙額大骨瓣減壓術能夠通過足夠大的骨瓣擴大骨窗范圍，使雙側大腦半球向上方膨脹，鉆骨孔和開骨窗時將額竇附近的骨島保留，而去除雙額整塊骨瓣，中線位置不保留骨橋，結扎上矢狀竇，然后剪開大腦鐮能夠避免腦組織壓力差引起鐮下疝，從而迅速降低顱內壓，降低腦組織向側方移位風險和中腦受壓程度，避免發生小腦幕切跡疝和大腦鐮下疝，最大程度改善預后。另外，施術者術中切開硬膜采用十字過矢狀竇能夠保障切開范圍與骨窗大小接近，同時便于硬膜減張成形縫合術的手術效果，而硬膜減張與硬膜敞開完全不同，手術結束后應取自體骨膜和筋膜行硬膜擴大減張成形縫合術以保證縫合效果，降低腦脊液漏等并發癥的發生［6］。本文結果表明實驗組在降低顱內壓和改善預后方面優于保守組。

綜上所述，雙額大骨瓣減壓術能夠有效降低和控制外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者的顱內壓，降低致殘率和致死率，在改善預后和提高生存質量等方面具有重要作用，值得臨床對手術方式和遠期效果繼續探討。

［1］柏魯寧，侯文，趙曉平，等．雙額顳開顱去骨瓣減壓治療多發腦挫裂傷并腦腫脹50例臨床分析［J］．山西醫科大學學報，2011，42（4）：348-349．

［2］王忠誠．王忠誠神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：448．

［3］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經外科雜志，2013，29（2）：129-133．

［4］王平．翼點入路低位大骨瓣開顱治療重型腦外傷合并腦疝臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2009，12（11）：84-86．

［5］岑明，陳偉峰，宋顯興，等．雙側額大骨瓣減壓術在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者中的應用分析［J］．中國醫師進修雜志，2014，37（5）：37-39．

［6］楊明飛，張強．顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發癥時間窗分析［J］．中華神經外科雜志，2012，28（2）：174-176．