靜脈自控鎮(zhèn)痛治療頑固性癌痛的臨床療效分析*

林建光 許天文 解方為 傅德強(qiáng) 戴毅君 趙愛月

·癌痛治療專欄◆論 著·

靜脈自控鎮(zhèn)痛治療頑固性癌痛的臨床療效分析*

林建光①許天文①解方為②傅德強(qiáng)①戴毅君①趙愛月①

目的：比較口服羥考酮控釋片（oxycodone hydrochloride controlled-release tablets，OHCT）與靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-con?trolled intravenous analgesia，PCIA）治療頑固性癌痛的療效、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用以及患者的滿意率。方法：收集2012年9月至2014年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的頑固性癌痛患者89例，其中OHCT組47例，治療方案為口服羥考酮控釋片60～400 mg/d，每12 h給藥1次；PCIA組42例，給藥方式為“背景量+患者自控給藥量”模式，視患者鎮(zhèn)痛效果調(diào)節(jié)藥物濃度。比較兩組鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用以及患者的滿意率。結(jié)果：換算后兩組鎮(zhèn)痛模式嗎啡日均劑量比較無顯著性差異（P＞0.05），PCIA組鎮(zhèn)痛后24 h VAS評分及日均VAS評分低于OHCT組（P＜0.05），PCIA組出現(xiàn)惡心、嘔吐的頻率低于OHCT組（P＜0.05），PCIA組的治療費(fèi)用、滿意率與OHCT組比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：PCIA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于OHCT組，不良反應(yīng)更小，而其治療費(fèi)用、滿意率與OHCT組相仿，值得臨床進(jìn)一步推廣。

疼痛 鎮(zhèn)痛 癌癥 治療費(fèi)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年至少有350萬例癌癥患者發(fā)生疼痛，70%的晚期癌癥患者可出現(xiàn)明顯疼痛［1］。目前治療癌痛的標(biāo)準(zhǔn)方案是“三階梯止痛治療”，可明顯改善患者的生存質(zhì)量，減輕患者的心理壓力，為晚期癌癥的治療和延長患者的生命創(chuàng)造良好的條件［2-3］。但在治療頑固性癌痛過程中，“三階梯止痛治療”也存在不足，如隨著強(qiáng)阿片類藥物劑量增加出現(xiàn)不良反應(yīng)、隨治療時間延長止痛效果降低、隨藥物劑量增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等［4-9］。近年來，隨著靜脈自控鎮(zhèn)痛（pa?tient-controlled intravenous analgesia，PCIA）治療模式的推廣，尤其是全自動注藥泵的使用，使頑固性癌痛的治療有新的突破。本研究通過比較PCIA與口服羥考酮控釋片（oxycodone hydrochloride controlled-re?lease tablets，OHCT）的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用以及患者滿意率等方面，綜合評價兩種鎮(zhèn)痛模式在治療頑固性癌痛中的優(yōu)缺點(diǎn)，從而為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2012年9月至2014年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的符合入組條件的頑固性癌痛患者89例。入組條件：病理確診的晚期癌痛患者，存在廣泛區(qū)域或全身轉(zhuǎn)移，無手術(shù)、化療、放療指征；因腫瘤導(dǎo)致神經(jīng)病理性癌痛、神經(jīng)壓迫性癌痛、癌性內(nèi)臟痛，根據(jù)“三階梯止痛治療”原則實(shí)施至第三階段，羥考酮控制片（奧施康定）使用劑量接近60 mg/d，已加用其他輔助用藥，如激素類、抗焦慮類、鎮(zhèn)靜類等藥物，但仍然不能完全有效地緩解疼痛。按給藥方式不同分組為口服羥考酮控釋片組（OHCT）與靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA）。兩組病例具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組頑固性癌痛患者臨床資料比較 例Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（case）

1.2 治療方法

89例頑固性癌痛患者中47例患者接受OHCT組方案治療：根據(jù)癌痛NCCN指南給藥［10］，羥考酮控釋片劑量從至少60 mg/d開始，12 h給藥1次，分2次口服，以患者能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果且可以耐受不良反應(yīng)為止，同時輔助運(yùn)用激素類、抗抑郁類、安定類、通便藥等藥物。對于期間出現(xiàn)的爆發(fā)痛，計(jì)算鎮(zhèn)痛藥物總量的10%～20%作為爆發(fā)痛劑量，換算成嗎啡針給予皮下注射（羥考酮控釋片與嗎啡針換算比例為1.5：1）。

其中42例患者接受PCIA組方案治療：以全自動注藥泵（愛朋全自動注藥泵，南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）靜脈連續(xù)泵注藥液，給藥方式為“背景量+患者自控給藥量”模式，藥液配方為嗎啡（初始給藥劑量根據(jù)當(dāng)日口服嗎啡總量1/3作為24 h泵注的連續(xù)背景輸注劑量），添加0.9%生理鹽水至300 mL，視患者鎮(zhèn)痛效果調(diào)節(jié)藥物濃度，單次患者自控追加量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min，并根據(jù)病情需要應(yīng)用輔助藥，如激素類、抗抑郁類、安定類、通便藥等藥物。

1.3 療效、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用及滿意率評價

視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評估鎮(zhèn)痛效果，分為4級：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，雖有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛藥物，睡眠受干擾；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。VAS評估包括：在鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后0.5、2、6、12、18、24 h以及以后每天8 h評估1次。首先比較兩組治療方案在鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛后24 h VAS評分，其次比較兩組日均VAS評分。

在鎮(zhèn)痛過程中記錄患者的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、便秘、頭暈、頭痛、嗜睡、多汗、排尿困難、呼吸抑制、幻覺、血栓性靜脈炎等反應(yīng)。

日均鎮(zhèn)痛用藥量計(jì)算：按照羥考酮控釋片與嗎啡針的等效量1.5：1，以此為依據(jù)計(jì)算兩組患者的日均用藥量。

日均鎮(zhèn)痛費(fèi)用：OHCT組日均鎮(zhèn)痛費(fèi)用為（止痛藥費(fèi)用+止痛輔助藥費(fèi)用）/止痛天數(shù)；PCIA組日均鎮(zhèn)痛費(fèi)用為（深靜脈置管費(fèi)用/2+深靜脈置管護(hù)理費(fèi)用/ 2+自動注藥泵租金+止痛藥費(fèi)用+止痛輔助藥費(fèi)用）/止痛天數(shù)。其理由為PCIA組需行深靜脈置管，而較多患者鎮(zhèn)痛前因治療需要已行深靜脈置管（如CVC、PICC、輸液港等），故深靜脈置管費(fèi)用不能全部歸入鎮(zhèn)痛費(fèi)。

滿意率評價：相信患者的切身感受，在鎮(zhèn)痛后第15天對鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行滿意程度綜合評價，分為非常滿意、較為滿意、不夠滿意、不滿意四級；非常滿意和較為滿意合并為滿意病例，據(jù)此計(jì)算滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OHCT組的羥考酮日劑量為60～400 mg，最終每天羥考酮的用藥量均達(dá)到160 mg以上，OHCT組換算成嗎啡針日均劑量為（164.81±48.51）mg；PCIA組的嗎啡針日劑量為40～300 mg，最終每天嗎啡針用藥量均達(dá)到140 mg以上，PCIA組嗎啡針日均劑量為（181.24±33.42）mg；OHCT組與PCIA組嗎啡針日均劑量無顯著性差異（P＞0.05，表2）。

兩組患者鎮(zhèn)痛前VAS評分無顯著性差異（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛治療后24 h，OHCT組VAS評分為（3.17± 1.52）分，與鎮(zhèn)痛前比較有顯著性差異（P＜0.05）；PCIA組VAS評分為（1.67±1.50）分，較鎮(zhèn)痛前比較有顯著性差異（P＜0.05）；PCIA組鎮(zhèn)痛24 h后VAS評分明顯低于OHCT組（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛后PCIA組日均VAS評分為（2.38±1.27）分，OHCT組日均VAS評分為（3.75± 1.81）分，PCIA組日均VAS評分明顯低于OHCT組（P＜0.05，表3）。

不良反應(yīng)方面，兩組便秘、頭暈、頭痛、嗜睡、多汗、排尿困難、呼吸抑制、幻覺、血栓性靜脈炎等反應(yīng)無顯著性差異（P＞0.05），但PCIA組惡心、嘔吐發(fā)生率低于OHCT組（P＜0.05）；兩組最常見的不良反應(yīng)為便秘，大部分患者給予通便處理后好轉(zhuǎn)；在呼吸抑制方面，OHCT組出現(xiàn)1例呼吸抑制，給予納洛酮處理后好轉(zhuǎn)，而PCIA組無呼吸抑制病例；在血栓性靜脈炎方面，PCIA組1例，給予拔除深靜脈置管后好轉(zhuǎn)（表4）。

OHCT組日均鎮(zhèn)痛醫(yī)療費(fèi)支出（221.7±68.73）元，PCIA組日均鎮(zhèn)痛醫(yī)療費(fèi)支出為（245.7±78.11）元，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。OHCT組滿意率為63.8%，PCIA組滿意率為76.2%，兩組間無顯著性差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組頑固性癌痛患者療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 兩組頑固性癌痛患者VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS between the two groups

表4 兩組頑固性癌痛患者不良反應(yīng)比較Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

本研究比較了OHCT與PCIA兩種治療模式對頑固性癌痛的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于頑固性癌痛PCIA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于OHCT組。其原因主要考慮PCIA通過靜脈給藥，血藥濃度穩(wěn)定，且提高了人體中嗎啡藥物濃度，從而增加嗎啡與大腦中阿片受體結(jié)合，釋放更多的β-內(nèi)啡肽，一方面直接作用于阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，另一方面抑制P物質(zhì)釋放，從而干擾痛覺沖動傳入中樞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［11］。張海琛等［12］使用嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛治療頑固性癌痛，VAS評分從治療前8.45分降至2.95分，總有效率達(dá)86.36%；谷焰等［13］使用嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛，VAS評分從治療前（8.2±0.8）分降至（2.0±2.3）分，疼痛中度緩解率達(dá)95%；以上研究均證明了嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛效果好，與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，OHCT組惡心、嘔吐發(fā)生率高于PCIA組，且OHCT組惡心、嘔吐的反應(yīng)較為嚴(yán)重，持續(xù)時間較長，其中部分患者還因?yàn)閻盒摹I吐無法增加羥考酮控釋片劑量；而PCIA組有9例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐不良反應(yīng)，但程度相對較輕；這就為需口服強(qiáng)阿片類藥物但畏懼消化道反應(yīng)患者提供另外一種治療途徑。呼吸抑制是很多臨床醫(yī)師關(guān)心的問題［14］，本研究中PCIA組并未出現(xiàn)。PCIA使用的全自動注藥泵強(qiáng)調(diào)個體化鎮(zhèn)痛，單次患者自控追加量具有時間限制及劑量限制。單次給藥劑量是指按鍵時所給予的一定劑量的藥物，即患者感到必要時可按鍵給予單次給藥劑量；但在“時間限制”期間內(nèi)，不能啟動該功能，以避免給藥過量，從而提高了給藥的安全性［15］。另外PCIA組避免呼吸抑制的體會在于：首先初始劑量的掌握及初始給藥48 h內(nèi)密切觀察患者精神狀況；其次醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過癌痛規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉掌握鎮(zhèn)靜評分、VAS評分，及時調(diào)整劑量；最后對于高危患者（如老年人、肝腎功能不全、心肺功能差等患者）要個體化評估，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理等級和家庭陪護(hù)宣教。本研究PCIA組病例數(shù)相對較少，觀察時間較短，仍有待臨床進(jìn)一步觀察總結(jié)。

本研究提示，PCIA組日均鎮(zhèn)痛醫(yī)療費(fèi)用支出低于OHCT組，且隨著病情發(fā)展，癌痛加劇，止痛藥物加量，PCIA組費(fèi)用呈低于OHCT組的趨勢。其主要原因在于奧施康定、美施康定、多瑞吉等藥物價格不菲，隨著疼痛的加劇，鎮(zhèn)痛費(fèi)用也明顯增加，OHCT組日均鎮(zhèn)痛費(fèi)用（221.7±68.73）元，反映目前口服強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的尷尬。而PCIA模式，使用嗎啡針價格相對便宜（每支10 mg為3元），且隨著全自動注藥泵的出現(xiàn)，解決了鎮(zhèn)痛泵費(fèi)用高的缺點(diǎn)；既往一次性鎮(zhèn)痛泵（百特泵）費(fèi)用為345元/個，只能使用2天，故患者使用靜脈鎮(zhèn)痛治療時，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；而目前PCIA患者，只需付自動注藥泵租金（40元/d），無需購買自動注藥泵，因此鎮(zhèn)痛費(fèi)用較前明顯降低。但PCIA需行深靜脈置管，如CVC、PICC、輸液港等，是PCIA的主要費(fèi)用之一，故對于生存期＜1個月患者，其日均費(fèi)用往往高于OHCT組，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

另外本研究通過滿意率調(diào)查，PCIA組的滿意率優(yōu)于OHCT組（76.2%vs.63.8%）。在鎮(zhèn)痛過程中，患者的滿意率主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)、費(fèi)用支出、方便性；詳細(xì)詢問患者，PCIA的缺點(diǎn)主要在于恐懼呼吸抑制風(fēng)險、深靜脈置管存在感染和靜脈炎等風(fēng)險，患者不能離開醫(yī)院，對正常生活產(chǎn)生一定影響。

雖然目前PCIA治療模式仍存在一些缺點(diǎn)，但在頑固性癌痛治療中，靜脈自控鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于口服羥考酮緩釋片，不良反應(yīng)小，是值得推薦的鎮(zhèn)痛模式。

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（2014-10-27收稿）

（2015-06-01修回）

（編輯：邢穎）

Clinical efficacy of patient-controlled intravenous analgesia for intractable cancer pain

Jianguang LIN1,Tianwen XU1,Fangwei XIE2,Deqiang FU1,Yijun DAI1,Aiyue ZHAO1
1Department of Medical Oncology,The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou 362000,China;2Department of Medical Oncology,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350000,China
This study was supported by Science and Technology Plan of Quanzhou City(No.2015Z54)

Tianwen XU;E-mail:xutianwen53@163.com

Objective:To compare the clinical efficacy of oxycodone hydrochloride controlled-release tablets(OHCT)and patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)in the treatment of intractable cancer pain.Methods:Retrospective analysis was conducted to evaluate the intractable cancer pain of 89 elderly patients who were admitted to the medical oncology departments of The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University and the Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command between September 2012 and March 2014.Among the 89 patients,47 were treated with OHCT,and 42 received PCIA.The total dosage ranged from 60 mg/ d to 400 mg/d PO q12h for patients in the OHCT group,whereas a"background dose+patient-controlled dose"mode was adopted for patients in the PCIA group.The therapeutic efficacy,presence of adverse reactions,cost of treatment,and degree of patient satisfaction were compared between the two groups.Results:The average dosages of analgesics in the two groups were almost the same(P＞0.05). Visual analogue scale(VAS)values and daily average VAS values were both lower in the PCIA group than in the OHCT group at 24 h after analgesia(P＜0.05).The incidence of adverse reactions,such as nausea and vomiting,was also lower in the PCIA group than in the OHCT group(P＜0.05).The cost of treatment and degree of patient satisfaction were the same in both groups(P＞0.05).Conclusion:Patients who received PCIA attained better analgesia and exhibited less adverse reactions than those who received OHCT whereas the treatment cost and patient satisfaction did not differ in both groups.

pain,analgesia,cancer,treatment costs

10.3969/j.issn.1000-8179.20141796

①福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（福建省泉州市362000）；②南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科

*本文課題受泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2015Z54）資助

許天文 xutianwen53@163.com

林建光 專業(yè)方向?yàn)槁晞恿χ委熌[瘤的基礎(chǔ)研究、晚期腫瘤姑息性治療等。

E-mail：17596267@qq.com