癌痛規(guī)范化診療評估體系的初步應(yīng)用*

劉勇 劉菲 卞方 曹成松 于洋

·癌痛治療專欄◆論 著·

癌痛規(guī)范化診療評估體系的初步應(yīng)用*

劉勇①劉菲②卞方①曹成松①于洋①

目的：對已建立的癌痛規(guī)范化診療評估體系進(jìn)行初步臨床應(yīng)用，探索癌痛診療工作的不足之處。方法：分析從徐州市中心醫(yī)院等三家醫(yī)院腫瘤科采集的41份醫(yī)生問卷、43份護(hù)士問卷、50份患者問卷和12份科室問卷，找出臨床癌痛診療工作的主要不足；對此三家醫(yī)院腫瘤專科和與腫瘤相關(guān)的非腫瘤專科進(jìn)行評估，采用秩和檢驗分析兩者關(guān)于癌痛診療工作的差異。結(jié)果：醫(yī)生、護(hù)士、科室的平均評分分別為85.41±5.93、88.46±5.09、83.75±3.11分，而患者平均評分僅68.67±7.14分；其中患者止痛有效性與安全性評分換算為百分制后為81.69±7.71分，但關(guān)于止痛觀念改變的評分換算后僅為55.78±11.37分。腫瘤專科平均得分82.22±2.03分，非腫瘤專科平均得分39.27±3.58分，經(jīng)秩和檢驗Wilcoxon W值為120.0，P＜0.01。結(jié)論：患者止痛治療的觀念教育仍需進(jìn)一步加強；與腫瘤相關(guān)的非腫瘤專科在癌痛診療方面有較大欠缺，迫切需要進(jìn)一步加強繼續(xù)教育。

癌痛規(guī)范化診療 評估 患者教育 非腫瘤專科繼續(xù)教育

1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布了癌痛控制指南［1-2］，為癌痛的規(guī)范化診療提供了依據(jù)，隨后包括美國全國癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）在內(nèi)的全球眾多組織及學(xué)術(shù)團(tuán)體也結(jié)合各國實際情況設(shè)置了適用于本國國情的指南［3-8］。這使得癌痛的規(guī)范化診療有據(jù)可依。但是縱觀國內(nèi)外，至今尚無一個成熟有效的體系對癌痛的規(guī)范化診療做出評估。雖然既往曾有學(xué)者試圖用“用藥頻度”（DDDs）或“需治數(shù)”（NNT）等指標(biāo)［9］對癌痛診療進(jìn)行評價，但這些方法僅能通過某一個角度間接評價，欠缺一定全面性、科學(xué)性，無法做到量化評估。

本研究建立了一個規(guī)范、科學(xué)、全面、客觀和可量化的癌痛規(guī)范化診療評估體系。首先通過兩輪德爾菲專家咨詢法得到75條用于評價癌痛診療是否規(guī)范的評價指標(biāo)（其中包括一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)9個和三級指標(biāo)75個），并計算相關(guān)指標(biāo)權(quán)重［10］，再按照4個一級指標(biāo)拆分為醫(yī)生、護(hù)士、患者、科室4個子評價系統(tǒng)，根據(jù)具體二級和三級指標(biāo)設(shè)計相應(yīng)的問卷，進(jìn)行百分制化的分?jǐn)?shù)換算（滿分為100分），然后通過統(tǒng)計學(xué)處理相關(guān)權(quán)重系數(shù)，整合換算將4個子系統(tǒng)整合成1個整體的評估體系，最后經(jīng)過完整的標(biāo)準(zhǔn)信效度檢驗，包括重測信度、分半信度和克朗巴赫系數(shù)，內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度分析等，保證整個癌痛規(guī)范化診療評估體系的可行性［10］。

1 材料與方法

1.1 測評對象與測評方法

2014年1月至12月期間對徐州市中心醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院、徐州市腫瘤醫(yī)院三家醫(yī)院的腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士、患者及科室條件進(jìn)行測評。其中，參與測評的醫(yī)生、護(hù)士要求為在一線工作的醫(yī)務(wù)工作者；患者要求惡性腫瘤診斷明確，有明確癌痛病史，排除精神類疾患。在測評前，首先向被測者簡單介紹測評的目的、意義和個人資料的保密等，征求其同意后向被測者介紹有關(guān)要求與注意事項。測評方式采用自評，對于喪失閱讀能力的患者，請家屬或者有關(guān)醫(yī)務(wù)人員予以閱讀后聽取患者的選擇答案并作相應(yīng)記錄，過程中不允許加入閱讀人員的意見，以求盡可能避免測量性偏倚。科室評價則由調(diào)查者本人根據(jù)全部參與調(diào)查科室的實際條件進(jìn)行客觀評價。再運用癌痛規(guī)范化診療評估體系對上述三家醫(yī)院12個腫瘤專科病區(qū)和15個與非腫瘤專科（包括普胸外科、胃腸外科、甲乳外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、骨外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科）病區(qū)進(jìn)行評估，計算兩類科室的平均得分。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 各子系統(tǒng)間比較

根據(jù)采集到的以上三家醫(yī)院腫瘤科的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中包括41份醫(yī)生問卷、43份護(hù)士問卷、50份患者問卷和12份科室問卷，按照癌痛規(guī)范化診療評估體系的評分標(biāo)準(zhǔn)對4項內(nèi)容分別進(jìn)行評分，分析評分結(jié)果，尋找組間差異，根據(jù)評分結(jié)果分析4個子系統(tǒng)方面各自優(yōu)劣，再對得分明顯偏低的子系統(tǒng)組進(jìn)一步詳細(xì)分析，尋找該組得分偏低的真實原因，從而探索目前臨床上癌痛診療現(xiàn)狀及明確癌痛診療工作的不足之處。

1.3 腫瘤專科與非腫瘤專科比較

計算腫瘤專科與非腫瘤專科的平均得分。采用秩和檢驗分析方法，判斷兩類科室在癌痛診療工作方面的差異。

2 結(jié)果

2.1 4個子系統(tǒng)評分比較

將以上各問卷按照癌痛規(guī)范化診療評估體系的評分標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行評分，結(jié)果分別為（圖1）：醫(yī)生、護(hù)士、患者和科室子系統(tǒng)平均得分分別為85.41±5.93、88.46±5.09、68.67±7.14和83.75±3.11分。由此可見，患者系統(tǒng)得分明顯低于其他3個子系統(tǒng)得分。

圖1 醫(yī)生、護(hù)士、患者、科室子系統(tǒng)平均得分Figure 1 Average scores of doctor,nurse,patient,and ward subsystems

再對4個子系統(tǒng)進(jìn)行組間ANOVA相關(guān)分析，結(jié)果顯示：醫(yī)生、護(hù)士、科室3個子系統(tǒng)間得分兩兩比較均無顯著性差異，但患者子系統(tǒng)與這3個子系統(tǒng)比較，得分均有顯著性差異（表1）。提示目前有關(guān)癌痛規(guī)范化診療的臨床工作中，患者方面存在缺陷，有待進(jìn)一步加強。

表1 醫(yī)生、護(hù)士、患者、科室子系統(tǒng)組間ANOVA分析Table 1 Analysis of variance results of comparisons among four subsys?tems（doctor,nurse,patient,and ward）

根據(jù)分析，在4個子系統(tǒng)中，患者系統(tǒng)得分相對其他3組顯著偏低，為進(jìn)一步探究其原因，將患者系統(tǒng)按照第一部分得到的框架結(jié)構(gòu)拆分為2個部分，即患者止痛治療有效性與安全性（以下簡稱“效果”）和患者止痛治療觀念的改變（以下簡稱“觀念”）2個部分，進(jìn)一步細(xì)化分析。將患者問卷按照“效果”和“觀念”拆分后對兩者進(jìn)行重新評分，并將得分按照百分制進(jìn)行換算，“效果”組得分為81.69±7.71分，“觀念”組得分為55.78±11.37分，與另外3組進(jìn)行比較（圖2），得出“效果”組與醫(yī)生、護(hù)士、科室系統(tǒng)的得分處于同一水平，而“觀念”組分?jǐn)?shù)明顯偏低。

再對細(xì)化后的5個子系統(tǒng)進(jìn)行組間ANOVA相關(guān)分析，結(jié)果顯示：除護(hù)士組和“效果”組之間稍有差異外，其余醫(yī)生、護(hù)士、科室、“效果”4組均無顯著性差異；但是，“觀念”子系統(tǒng)與這4個子系統(tǒng)比較，兩兩比較得分則均有顯著性差異（表2）。提示目前有關(guān)癌痛規(guī)范化診療的臨床工作中，患者方面存在的缺陷主要來源于患者對止痛治療的知識不夠了解，相關(guān)觀念有待進(jìn)一步糾正和改善。

2.2 腫瘤專科和非腫瘤專科比較

運用癌痛規(guī)范化診療評估體系對徐州市中心醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院、徐州市腫瘤醫(yī)院三家醫(yī)院腫瘤科12個病區(qū)和與非腫瘤專科的15個病區(qū)進(jìn)行考察，結(jié)果分別為腫瘤專科病區(qū)平均得分為82.22±2.03分，而非專科病區(qū)平均得分為39.27±3.58分（圖3）。

表2 醫(yī)生、護(hù)士、患者、“效果”、“觀念”子系統(tǒng)組間ANOVA分析Table 2 Analysis of variance results of comparisons among five subsystems（doctor,nurse,ward,patients'effectiveness,and patients'opinion）

圖3 腫瘤專科與非腫瘤專科評分比較Figure 3 Comparison of scores between tumor and non-tumor wards

采用秩和檢驗的方法對兩者進(jìn)行分析，Wilcoxon W值為120.0，Z值為-4.392，P＜0.01，說明腫瘤專科與非腫瘤專科相比有顯著性差異。即在癌痛規(guī)范化診療工作方面，非腫瘤專科科室的工作存在明顯缺陷，急切需要進(jìn)一步繼續(xù)教育，以在這些科室普及癌痛診療相關(guān)知識。

圖2 醫(yī)生、護(hù)士、患者、“效果”、“觀念”子系統(tǒng)平均得分Figure 2 Average scores of doctor,nurse,ward,patients'effectiveness, and patients'opinion subsystems

3 討論

癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要［11］。與醫(yī)務(wù)人員因素一樣，患者因素在癌痛控制未佳的原因中占有重要地位，主要包括隱瞞病情、未主動報告疼痛、止痛藥物應(yīng)用不規(guī)范以及對疼痛治療存在認(rèn)識偏差等問題［12］。上述研究結(jié)果表明，在癌痛規(guī)范化診療整體體系中，患者及家屬的觀念認(rèn)知是目前明顯薄弱的環(huán)節(jié)。

本研究通過兩輪德爾菲法得到的9條核心內(nèi)容，即必須讓患者及家屬明確地認(rèn)識到：無痛是患者的權(quán)利；表達(dá)自己的疼痛和疼痛的緩解情況非常重要，忍受疼痛無任何醫(yī)療益處；疼痛大都可以通過鎮(zhèn)痛藥物得到很好控制；疼痛首選口服用藥；止痛藥物需按時服藥，而不是疼痛時才用；一種藥物無效時，其他藥物也可能有效；應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，不宜自行調(diào)整藥物劑量及方案；嗎啡及其同類藥是癌痛治療常用藥物，在癌痛治療時罕見成癮現(xiàn)象；止痛過程中隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，討論病情，調(diào)整治療目標(biāo)及措施［13-14］。若真的能讓每一個患者都充分認(rèn)識并接受這些觀念，那么即使不能解決所有的問題，至少也會使止痛治療的總體效果在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上有明顯的提升和改善［15］。

癌痛規(guī)范化診療的相關(guān)知識，目前在腫瘤專科已經(jīng)相對普及。但是，在非腫瘤專科中，癌痛規(guī)范化診療的現(xiàn)狀不容樂觀。很多早期癌癥患者，可能最初接受外科治療，雖然這些患者發(fā)生癌痛癥狀的概率比腫瘤專科中晚期患者小，但是當(dāng)他們一旦發(fā)生癌痛，若得不到有效的治療，其生存質(zhì)量將比晚期癌癥患者受到更大的影響［16］。

因此，與腫瘤相關(guān)的非專科中，癌痛規(guī)范化診療的知識急需普及。切除腫瘤僅是腫瘤治療的開始，外科醫(yī)生同樣要對患者的整體生存質(zhì)量負(fù)責(zé)，做好止痛工作。

[1]Stjernsward J,Colleau SM,Ventafridda V.The World Health Or?ganization Cancer Pain and Palliative Care Program.Past,pres?ent,and future[J].J Pain Symptom Manage,1996,12(2):65-72.

[2]Breivik H,Cherny N,Collett B,et al.Cancer-related pain:a pan-European survey of prevalence,treatment,and patient atti?tudes[J].Ann Oncol,2009,20(8):1420-1433.

[3]Li XM.Application of pain assessment tools in cancer pain pa?tients[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(24):1482-1486.[李小梅.癌癥患者疼痛量表的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床,2013,40(24):1482-1486.]

[4]Fang X.Experience of cancer pain patients management[J].Nurs?ing and Rehabilitation,2014,13(8):777-779.[方 曉.癌痛患者規(guī)范化管理體會[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(8):777-779.]

[5]Liu J.Centralized cancer pain cognition situation in basic medical staff from China[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(24):1509-1511. [劉 婧.我國西南地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員癌痛認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國腫瘤臨床,2013,40(24):1509-1511.]

[6]Bortolussi R,Zotti P,Conte M,et al.Quality of life,pain percep?tion and distress correlated to ultrasound-guided peripherally in?serted central venous catheters in palliative care patients in a home or hospice setting[J].J Pain Symptom Manage,2015,16(4): 885-924.

[7]Chen GR.Survey of standardized treatment of cancer pain and patients'satisfaction with medical care quality[J].Chinese Journal of Pain Medicine,2014,20(12):882-884.[陳國榮.癌痛規(guī)范化治療與醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度的調(diào)查[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(12): 882-884.]

[8]Li QP.Application of health education path in cancer pain man?agement[J].Chinese Journal of Pain Medicine,2014,20(10):765-766.[李慶萍.健康教育路徑在癌痛規(guī)范治療中的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(10):765-766.]

[9]Borneman T,Koczywas M,Sun V,et al.Effectiveness of a clini?cal intervention to eliminate barriers to pain and fatigue manage?ment in oncology[J].J Palliat Med,2011,14(2):197-205.

[10]Yu Y,Yu SY.Study on the assessment index of normative cancer pain diagnosis and treatment[J].Chinese Journal of Pain Medi?cine,2012,18(4):225-230.[于 洋,于世英.癌痛規(guī)范化診療評估指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(4):225-230.]

[11]Gee RE,Fins JJ.Barriers to pain and symptom management,opi?oids,health policy,and drug benefits[J].J Pain Symptom Manage, 2003,25(2):101-103.

[12]Majumdar S,Das A,Kundu R,et al.Intravenous paracetamol in?fusion:Superior pain management and earlier discharge from hos?pital in patients undergoing palliative head-neck cancer surgery [J].Perspect Clin Res,2014,5(4):172-177.

[13]Gu XF.Nursing and influence factor of treatment compliance for cancer pain patients[J].Chinese and Foreign Medical Research, 2014,12(30):113-114.[顧曉鳳.癌痛患者止痛治療依從性影響因素分析及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(30):113-114.]

[14]Wang NY,Liu YM,Zhao HJ,et al.Factors influencing the treat?ment effect of cancer pain in patients with moderate and severe chronic pain[J].Chin J Clin Oncol,2014,41(10):655-658.[王楠婭,劉玉梅,趙恒軍,等.影響慢性中重度癌痛患者疼痛治療效果的相關(guān)因素分析[J].中國腫瘤臨床,2014,41(10):655-658.]

[15]Ahmedzai SH,Leppert W,Janecki M,et al.Long-term safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in pa?tients with moderate-to-severe chronic cancer pain[J].Support Care Cancer,2015,23(3):823-830.

[16]Li J.Application of Maslow's hierarchy of needs theory in cancer pain patients[J].JiLin Medicine,2015,36(2):354-355.[李 佳.馬斯洛需要層次理論在癌痛患者中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(2): 354-355.]

（2014-11-05收稿）

（2015-05-07修回）

（編輯：邢穎）

Preliminary application of an assessment system for cancer pain management

Yong LIU1,Fei LIU2,Fang BIAN1,Chengsong CAO1,Yang YU1
1Department of Medical Oncology,The Affiliated Xuzhou Hospital of Southeast University Medical School and Xuzhou Central Hospital,Xuzhou 221000,China;2Outpatient Department of the North China Sea Fleet of PLA,Qingdao 266071,China
This work was supported by the research grants from the Scientific Projects of Xuzhou Health Bureau(No.XM13B053)and Doctors'Innovation Team Program of Xuzhou Central Hospital(No.XZB201226)

Yang YU;E-mail:wolf2138@sina.com

Objective:To make a preliminary application of the assessment system for cancer pain management and find insufficiency in the clinical practice of cancer pain diagnosis and treatment.Methods:Data from 41 doctor questionnaires,43 nurse questionnaires,50 patient questionnaires,and 12 ward questionnaires from the tumor departments of 3 hospitals were analyzed,and the insufficiency in cancer pain management was determined.The wards in the tumor and non-tumor departments related to oncology were assessed using rank test,and differences between the 2 wards were investigated.Results:The average scores of doctor,nurse,and wards were 85.41±5.93,88.46±5.09 and 83.75±3.11,respectively,whereas patient score was 68.67±7.14.To further analyze the patient subsystem by converting into a hundred-mark system,the effectiveness and safety scores for the pain management was 81.69±7.71.However, patients'opinion score on pain treatment was only 55.78±11.37.The score of tumor departments was 82.22±2.03,whereas related nontumor departments had a score of 39.27±3.58.Wilcoxon W value was at 120.0 with P＜0.01 after rank test.Conclusion:Education on patients'opinion on cancer pain management should be promoted in the tumor wards,and continuous education on cancer pain diagnosis and treatment is needed in the non-tumor departments relative to oncology.

normalized management of cancer pain,assessment,patient education,continuing education in non-tumor departments

10.3969/j.issn.1000-8179.20141853

①徐州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（江蘇省徐州市221000）；②北海艦隊門診部

*本文課題受徐州市衛(wèi)生局科技計劃項目（編號：XM13B053）和徐州市中心醫(yī)院博士創(chuàng)新團(tuán)隊科技項目（編號：XZB201226）資助

于洋 wolf2138@sina.com

劉勇 專業(yè)方向為腫瘤綜合治療及姑息治療。

E-mail：lyly.7011@163.com