癌痛規范化治療的意義探討

李穎 李欣 姜達 張增葉 董倩

·癌痛治療專欄◆論 著·

癌痛規范化治療的意義探討

李穎①李欣①姜達①張增葉②董倩①

目的：探討在癌癥疼痛診療規范（2011年版）指導下癌痛規范化治療的意義。方法：收集自2012年3月至2013年12月就診于河北醫科大學第四醫院腫瘤內科126例癌痛患者的臨床資料，比較NRS評分、爆發痛次數、生存質量影響評分3個方面改善的情況；分析不同疼痛分級、病種與治療效果之間的關系；通過Logistic回歸分析癌痛緩解的影響因素。結果：規范化治療后NRS評分的改善率在不同疼痛分級（P=0.001）、不同性別患者間有顯著性差異（P＜0.001），在不同病種間無顯著性差異（P=0.112）；規范化治療后生存質量影響總分下降和爆發痛次數減少的改善率各組內均差異無統計學意義。疼痛分級、病種對癌痛緩解情況影響不大。抗腫瘤治療、無遠處轉移兩個因素是促使NRS評分、生存質量影響評分下降的獨立因素；無遠處轉移（P=0.046）是促使爆發痛次數減少的獨立因素。結論：規范化治療癌痛帶來NRS評分、爆發痛次數、生存質量影響評分的獲益；接受抗腫瘤治療、無遠處轉移的患者止痛治療效果明顯。

癌癥 疼痛 鎮痛 阿片類

WHO于1982年提出了三階梯鎮痛原則，2011年底我國衛生部制定了癌癥疼痛診療規范（2011年版），為腫瘤科臨床醫師規范化治療癌痛提供了依據。本研究收集就診于河北醫科大學第四醫院腫瘤內科126例癌痛患者的臨床資料，探討分析癌痛規范化治療的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2012年3月至2013年12月就診于河北醫科大學第四醫院腫瘤內科126例癌痛患者，其中男性78例，女性48例；中位年齡58（22～86）歲；所有入組患者均有明確的組織、細胞學診斷；均排除其他導致爆發性疼痛的原因（如腦轉移、需要即刻處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛）；依據癌癥疼痛診療規范（2011年版）入院后給予規范化止痛治療，并根據患者病情進行抗腫瘤治療。

1.2 分組

依據患者入院時NRS評分，分為輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）疼痛組；按照性別分為男性組、女性組；按照病種分為乳腺癌組、肺癌組、消化道腫瘤組、其他腫瘤組。

1.3 觀測指標及統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。通過χ2檢驗比較各組患者NRS評分、爆發痛次數、生存質量影響評分3個方面改善的情況有無差異（生存質量影響評分依據《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》進行評價，分值越高對生存質量的影響越大）；采用重復測量數據的兩因素多水平方差分析，分析不同疼痛分級、病種患者在規范化治療前后的疼痛緩解情況，及其與治療效果之間的關系；通過Logistic單因素回歸分析癌痛緩解的影響因素，將P＜0.10的影響因素納入Logistic多因素分析模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

入組病例包括肺癌48例（38.09%）、消化道腫瘤42例（33.33%）、乳腺癌18例（14.29%）、其他腫瘤18例（14.29%）。所有癌痛患者中共43例（34.17%）出現較明顯不良反應，其中惡心24例（19.05%）、便秘18例（14.29%）、呼吸抑制2例（1.59%），給予對癥處理后均可緩解。

2.2 比較各組患者NRS評分、爆發痛次數、生存質量影響評分3個方面改善的情況

表1 各組患者癌痛改善情況Table 1 Comparison of pain relief with different indicators among different groups

1）入院前24 h內平均NRS評分與入院后48～72 h平均NRS評分：共107例患者的癌痛得到改善，總改善率84.92%；不同疼痛分級患者之間（P=0.001）和不同性別之間（P＜0.001）NRS評分改善率差異有統計學意義，但乳腺癌組改善率最低。2）入院前24 h內與入院后48～72 h內生存質量影響總分：共120例患者的總分下降，總改善率為95.24%；生存質量影響總分的下降在各組患者之間均無顯著性差異。3）入院72 h內與72～144 h內爆發痛次數：共100例患者的爆發痛次數減少，總改善率79.37%；爆發痛次數減少在各組患者之間均無顯著性差異（表1）。

2.3 分析疼痛分級、病種患者治療前后的疼痛緩解情況及與治療效果之間的關系

2.3.1 不同疼痛分級患者治療前后的疼痛緩解情況及與治療效果之間的關系 1）入院24 h內與入院48～72 h的NRS評分比較：規范化治療前后患者的NRS評分有顯著性差異（P＜0.001）；不同疼痛分級患者之間的NRS評分有顯著性差異（P＜0.001）；疼痛分級與NRS評分存在交互作用（P=0.049），但結合交互作用輪廓圖，可以認為疼痛分級對患者NRS評分的下降無影響。2）規范化治療癌痛對于患者入院72 h內與入院72～144 h內爆發痛次數的影響有顯著性差異（P＜0.001）；不同疼痛分級患者之間的爆發痛次數無顯著性差異（P=0.120）；疼痛分級與治療效果無相互關系（P=0.303）。3）規范化治療癌痛對于入院24 h內與入院48～72 h生存質量影響總分的影響有顯著性差異（P＜0.001），不同疼痛分級患者之間的生存質量影響評分無顯著性差異（P=0.491）；疼痛分級與治療效果無相互關系（P=0.849，表2）。

表1 各組患者癌痛改善情況（續表1）Table 1 Comparison of pain relief with different indicators among different groups

表2 不同疼痛分級患者治療前后的疼痛緩解情況Table 2 Cancer pain relief before and after the standardized management of pain in patients with different pain scales

2.3.2 不同病種患者治療前后的疼痛緩解情況及與治療效果之間的關系 1）規范化治療癌痛對于入院24 h內與48～72 h患者NRS評分的影響有顯著性差異（P＜0.001），不同病種患者之間的NRS評分無顯著性差異（P=0.844）；病種與NRS評分無交互作用（P= 0.609）。2）入院72 h內與72～144 h內爆發痛次數的比較：規范化治療前后爆發痛次數有顯著性差異（P＜0.001）；不同病種之間爆發痛次數有顯著性差異（P＜0.001），乳腺癌組患者出現爆發痛次數最多。3）規范化治療癌痛對于入院24 h內與48～72 h患者生存質量影響總分有顯著性差異（P＜0.001），不同病種患者之間的生存質量影響評分無顯著性差異（P=0.771）；病種與生存質量影響評分無交互作用（P=0.680，表3）。2.4 影響疼痛緩解的相關因素分析

分析患者的疼痛分級、性別、病種、年齡、抗腫瘤治療、是否遠處轉移分別對NRS評分、生存質量影響評分、爆發痛次數的影響。結果顯示：1）抗腫瘤治療（P=0.014）、無遠處轉移（P=0.030）是NRS評分下降的獨立因素。2）抗腫瘤治療（P=0.030）、無遠處轉移（P=0.041）是生存質量影響評分下降的獨立因素。3）對爆發痛次數的影響：病種、抗腫瘤治療、無遠處轉移最終進入回歸方程；無遠處轉移（P=0.046）是爆發痛次數減少的獨立因素（表4，5）。

表3 不同病種患者治療前后的疼痛緩解情況Table 3 Cancer pain relief before and after the standardized management of pain in patients with various diseases

表4 癌痛影響因素的Logistic單因素分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis of factors affecting pain relief

表5 癌痛影響因素的Logistic多因素分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting pain relief

表5 癌痛影響因素的Logistic多因素分析（續表5）Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting pain relief

3 討論

20世紀80年代初期全球阿片類藥物消耗總量上升，在不同國家、不同地區阿片類的消耗總量存在差距。2009年美洲、歐洲和大洋洲的消耗總量達到最高，與之相比，發展中國家、最不發達國家，阿片類藥物的消耗量明顯較低［1］。一項全球性的調查研究中發現，在需要的阿片類藥物止痛的情況下，66%患者幾乎未使用，10%使用率極低，僅7.5%患者較充分的使用了阿片類藥物［2］。癌痛治療目前在我國日益受到關注，北京市多中心癌痛狀況最新的調查顯示，中重度癌痛患者仍有較高比例（65.82%）；但強阿片類藥物的使用比例已經明顯提高（48.85%）［3］。本研究顯示規范化治療后各組患者的平均NRS評分、生存質量影響評分、爆發痛次數均有所改善；重度疼痛組和女性患者的NRS評分改善率略低，乳腺癌患者的NRS評分和爆發痛次數改善率分別為77.76%、66.67%，均低于其他病種。本試驗納入的女性患者中37.50%為乳腺癌，因乳腺癌患者易產生焦慮、抑郁和恐懼等心理反應，這些負面情緒可能影響治療效果和患者的生存質量。國內一項乳腺癌研究結果認為癌痛患者中男性使用強阿片類藥物的概率（64.38%）高于女性（38.29%），且日平均應用劑量同樣高于女性［4］。阿片類藥物引起的便秘是最受關注的不良反應，對于阿片類藥物便秘的發生率報道不一［5］，在歐美國家，72%患者使用阿片類藥物止痛發生便秘［6］。在鎮痛過程中要注重給藥的個體化和注意具體細節的把握，預防便秘，同時給予一種或者多種潤腸通便的藥物，因此本組患者的便秘發生率低于其他報道。

影響疼痛治療效果的因素尚無一致共識，一項426例中重度癌痛患者的資料分析顯示，疼痛平穩控制后仍有爆發痛者疼痛治療效果差（P＜0.001），Ⅳ期患者中多部位轉移為疼痛控制的危險因素（P＜0.05）［7］。癌痛的治療不僅是鎮痛，還包括合理的抗腫瘤治療，多數癌痛患者在接受有效的抗腫瘤治療后，疼痛得到緩解。對于骨轉移引起的癌痛患者，有研究報道單純給予放療聯合雙磷酸鹽，疼痛的緩解率可以達到87.3%［8］。丁永為［9］研究發現對于伴有中重度疼痛的晚期乳腺癌患者，給予化療后56.8%患者疼痛完全緩解，且療效評價部分緩解與療效評價穩定的患者疼痛完全緩解率有區別（P＜0.05）。本研究中病變局限并接受抗腫瘤治療的患者，NRS評分、生存質量的影響評分、爆發痛次數改善明顯；且抗腫瘤治療是降低NRS評分、改善生存質量影響評分、減少爆發痛次數的獨立影響因素。

阿片類藥物在晚期癌痛患者止痛過程中所需的最低有效止痛劑量會隨治療時間的延長而增加，其不良反應亦會隨時間延長而耐受［10］。阿片藥物劑量增加得越快，有效劑量越大，耐受程度越顯著。阿片耐受的機制目前尚不明確，國際上對于耐受方面通行的處理是不限制晚期癌痛患者的劑量［11］。目前對于強效止痛藥物的聯合沒有共識，本研究無強阿片類藥物聯合應用的案例，但有文獻報道兩種或者三種阿片類藥物聯合使用可增強鎮痛效果，減少耐藥的發生，且與單藥使用相比劑量低［12］。但關于強阿片鎮痛藥聯合應用的循證依據較少，其應用的合理性仍有待研究。

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（2014-11-05收稿）

（2015-05-07修回）

（編輯：邢穎）

李穎 專業方向為腫瘤內科治療。

E-mail：liying8000@163.com

國際首部腫瘤營養指南專著《中國腫瘤營養治療指南》出版

2015年5月，人民衛生出版社、中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會在北京聯合舉行新書發布會，熱烈慶祝國際上第一部腫瘤營養指南專著—《中國腫瘤營養治療指南》出版發行。

《中國腫瘤營養治療指南》由中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會主任委員、中山大學附屬第一醫院石漢平教授領銜主編，中國抗癌協會、中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會、中國抗癌協會腫瘤康復與姑息治療專業委員會、中國醫師協會營養醫師專業委員會、中國營養學會臨床營養分會、《腫瘤代謝與營養電子雜志》聯合發布。是國際上第一本系統采用循證醫學方法討論腫瘤營養治療的專門著作。從制定指南的宗旨、制定指南的方法、腫瘤營養治療通則開始，依照腫瘤營養治療的實際流程，從營養篩查與評估、營養通路的建立、營養制劑的選擇，到營養干預的實施、治療效果評價、并發癥預防、營養治療護理及家庭營養指導，覆蓋了臨床腫瘤營養治療的全部過程。

本書組委會先后安排數十次的小范圍討論，征集百余專家修改意見，編寫人員進行近千人次修改更新，歷時3年完成。《中國腫瘤營養治療指南》有望成為規范腫瘤營養治療的準則，指導腫瘤營養治療的綱領。

——引自“中國抗癌協會”網站

Significance of standardized treatment for cancer pain

Ying LI1,Xin LI1,Da JIANG1,Zengye ZHANG2,Qian DONG1
1Department of Medical Oncology,The Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China;2Department of Medical Oncology,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China

Da JIANG;E-mail:jiangda139@163.com

Objective:To discuss the significance of standardized treatment for cancer pain,according to the Cancer Pain Treatment Specification(2011 Edition)issued by the Ministry of Health,PR China.Methods:Clinical data of 126 patients with cancer pain, who were admitted to the Department of Medical Oncology,The Fourth Hospital of Hebei Medical University,were collected to compare the improvement of the Numeric Rating Scale(NRS)score,number of breakthrough pain,and quality of life score after treatment. The relationships between different pain grades,disease entities,and treatment effect were analyzed.The influence factors of pain relief were also analyzed by using Logistic regression analysis.Results:1).Following standardized treatment,the improvement rate of NRS score has shown significant differences in pain grading(P=0.001)and gender(P=0.000).However,no significant differences were observed between different diseases(P=0.112).The improvement rate of the life quality score and the number of breakthrough pain had no significant difference after standardized treatment.2).The grading of cancer pain and the disease entities had little effect on cancer pain relief.3).The anti-tumor treatment and“no distant metastasis”were the independent factors that brought about the decrease in NRS and quality of life scores.“No distant metastasis”(P=0.046)was the independent factor that reduced the number of pain outbreaks.Conclusion:The standardized treatment positively affects the NRS score,number of breakthrough pain,and quality of life score.Patients who received anti-neoplastic therapy and who had no distant metastasis showed significant treatment effectiveness in pain management.

cancer，pain,analgesis,opioid

10.3969/j.issn.1000-8179.20141855

①河北醫科大學第四醫院腫瘤內科（石家莊市050000）；②河北醫科大學第三醫院腫瘤內科

姜達 jiangda139@163.com