10例腦動脈夾層患者的影像學特點及治療分析

賈頤，代曉杰，董素娟，樊同，劉建軍

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10例腦動脈夾層患者的影像學特點及治療分析

賈頤，代曉杰，董素娟，樊同，劉建軍

作者單位：710075陜西省西安市，西安高新醫院神經內科

【摘要】目的分析10例腦動脈夾層(CAD)患者的影像學特點及治療情況。方法收集西安高新醫院神經內科2006年6月—2013年1月收治10例CAD患者的臨床資料，回顧性分析其一般資料、影像學檢查結果、治療結果及預后情況。結果10例患者中男6例，女4例；年齡15~62歲；有高血壓病史者3例，吸煙史者5例，均無糖尿病家族史；自發性腦動脈夾層6例,創傷性腦動脈夾層4例(2例為腦血管介入治療引起的并發癥,2例為運動后創傷)；6例為頸動脈夾層， 2例為大腦中動脈夾層，1例為椎動脈夾層，1例為大腦后動脈夾層。首次數字減影血管造影(DSA)檢查結果顯示：血管閉塞6例，其中左頸內動脈(LICA)C1段閉塞3例，左大腦中動脈(LMCA)M1段閉塞1例，右頸內動脈(RICA)C6段閉塞1例，右椎動脈(RVA)V1段閉塞1例；重度線樣狹窄2例，其中右大腦中動脈(RMCA)M1遠端狹窄1例，左大腦后動脈(LPCA)P2段狹窄1例；局部血管分層狹窄2例,其中LICA C1段分層狹窄1例，LICA C2段內膜分層狹窄1例。經抗血小板聚集、抗凝、支架植入等治療后,所有患者病變血管全部再通,血管形態均恢復正常。隨訪2年,磁共振血管造影(MRA)示所有患者血管形態穩定,未出現再發卒中或短暫性腦缺血發作。結論DSA檢查結果顯示雙腔征和內瓣膜是CAD的特征性表現。目前對于抗凝治療或是抗血小板聚集治療仍存在爭議，抗栓治療仍是CAD確診后的首選方案，治療后需動態隨訪并及時復查DSA，血管內支架治療可作為藥物治療的補充。

腦動脈夾層(CAD)是指頭頸部動脈壁因退行性病變、發育異常或創傷等因素引起的內膜撕脫，在壓力的作用下血液成分通過破損的血管內膜進入血管壁，使血管壁分層，血管內膜和中膜剝離，從而引起管腔狹窄，出現腦缺血癥狀[1-2]。而中膜和外膜的剝離可導致動脈瘤樣擴張，通常稱為假性動脈瘤，假性動脈瘤破裂容易造成蛛網膜下腔出血[3-4]。夾層動脈瘤易產生血栓，CAD是青年人卒中的常見原因，占45歲以下缺血性卒中的10%～20%[5]。創傷是CAD形成的主要原因，醫源性損傷所致的CAD是腦血管介入手術常見的并發癥之一，目前國內外對CAD引起的缺血性卒中及假性動脈瘤的治療并無明確標準，且缺乏研究觀察[6-7]。本研究觀察了近年來西安高新醫院收治的10例CAD患者的影像學特點及治療情況，并結合相關文獻進行分析，旨在為ACD患者的臨床診斷及治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取西安高新醫院神經內科2006年6月—2013年1月收治CAD患者10例，其中2例患者起病時有頭痛及運動史，2例患者為腦血管介入手術并發癥，其余6例患者無明確頭頸部創傷及頭痛史。

1.2方法回顧性分析所有患者的一般資料、影像學檢查結果、治療結果及預后情況。

1.2.1影像學檢查方法患者均在入院3 d內完成頸部血管超聲(Mindrary，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產)、經顱多普勒超聲(TCD，德國DWL公司生產)、1.5T磁共振血管造影(MRA，荷蘭Philips公司生產)、數字減影血管造影(DSA，荷蘭Philips公司生產)檢查。CAD的診斷標準[2]：(1)DSA檢查結果為雙腔征、鼠尾征、串珠征、線樣征及假性動脈瘤；(2)磁共振成像(MRI)檢查結果為血管壁間血腫、雙腔或伴管腔狹窄；符合其中一項即可確診為CAD。

1.2.2治療方法患者明確診斷后立即給予雙聯抗血小板(拜阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷)治療，并加用低分子肝素鈉5 000 U抗凝治療，連續給藥14~21 d，病情穩定后繼續服用雙聯抗血小板藥物(拜阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg)3~6個月，治療后復查DSA，并根據DSA復查結果及臨床表現決定后續治療方案，隨訪2年。

2　結果

2.1一般資料10例患者中男6例，女4例；年齡15~62歲，其中<30歲2例，30~39歲1例，40~49歲3例，50~59歲3例，≥60歲1例；有高血壓病史者3例，吸煙史者5例，均無糖尿病家族史；自發性腦動脈夾層6例,創傷性腦動脈夾層4例〔(2例為腦血管介入治療引起的并發癥，1例術中當即予以支架植入，1例復查DSA顯示假性動脈瘤擴大遂植入支架治療，詳見圖1),2例為運動后創傷〕；6例為頸動脈夾層，2例為大腦中動脈夾層，1例為椎動脈夾層，1例為大腦后動脈夾層。

2.2影像學檢查結果及預后首次DSA檢查結果顯示：血管閉塞6例，其中左頸內動脈(LICA)C1段閉塞3例，左大腦中動脈(LMCA)M1段閉塞1例，右頸內動脈(RICA)C6段閉塞1例，右椎動脈(RVA)V1段閉塞1例；重度線樣狹窄2例，其中右大腦中動脈(RMCA)M1遠端狹窄1例，左大腦后動脈(LPCA)P2段狹窄1例；局部血管分層狹窄2例,其中LICA C1段分層狹窄1例，LICA C2段內膜分層狹窄1例。經抗血小板聚集、抗凝、支架植入等治療后,病變血管全部再通,血管形態均恢復。隨訪2年,MRA示血管形態穩定,均未出現再發卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)。

3　討論

CAD分為創傷性和自發性,有研究顯示，約64%的CAD患者有輕微頭部或頸部機械性創傷。自發性CAD的病因較多，如高血壓、感染以及肌纖維發育不良、遺傳性結締組織病及α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等[8]。本研究患者均無相關家族史，但遺傳性疾病未進一步明確檢查。10例患者中除支架治療的2例患者外，其余8例患者初期均采用抗凝治療+雙聯抗血小板治療，14~21 d后改為雙聯抗血小板治療，預后均良好，臨床癥狀明顯改善，隨訪無卒中和TIA再發，血管再通后形態穩定。

注：A為頸動脈因導管損傷所致夾層；B為頸動脈夾層形成假性動脈瘤；C為支架治療后血管形態恢復

圖11例DSA復查顯示假性動脈瘤擴大患者支架治療情況

Figure 1DSA review：stents situation of a patient with expand pseudoaneurysm

起初由于臨床醫生對CAD的認知不足和影像學條件的限制，CAD的確診存在一定難度。近些年由于血管影像學的發展，CAD逐漸被認知，目前MRI不僅能夠顯示血管狹窄、閉塞和擴張，還可以顯示壁內血腫及假性動脈瘤的大小及夾層分離程度。壁內血腫MRI顯示為新月形、曲線樣、帶狀、星狀和環狀高信號，夾層分離所致的內膜瓣可見高信號的斑塊狀結構位于血管腔中，以T2像最明顯。此外，Tof與true-FISP融合成像技術可用于鑒別夾層和血管壁發育不全。CTA的軸位上可見動脈管腔偏心狹窄，管壁新月形增厚及環形強化，即所謂“靶征”，重建圖像可見狹窄的位置、長度，甚至可以看到夾層掀起的內膜。DSA目前被認為是診斷CAD的“金標準”。DSA表現為雙腔征、串珠征、靜脈期造影劑滯留，顯示假腔或內膜瓣，都是確診CAD的依據。其中雙腔征、內膜瓣是CAD在DSA上的重要特征性表現。常見的間接征象是動脈錐形長節段狹窄(即鼠尾征或線樣征)、火焰狀閉塞、假性動脈瘤等。DSA可準確顯示腔內是否有血栓形成以及動態血流動力學變化情況，但并不能評估血管壁的厚度及其組成，不能發現壁內血腫，且有創、費用高，存在一定并發癥，需結合其他影像學檢查以清晰顯示CAD全貌，因此有時需要進行聯合檢查。

CAD的首選治療方法尚有爭議，部分學者認同藥物治療，但選擇抗凝治療還是抗血小板聚集治療仍存在爭議[9-10]。有臨床研究顯示，抗凝治療和阿司匹林抗血小板聚集治療的復發率間無明顯差異[11]。CAD引起腦卒中的機制為動脈栓塞和血流動力學障礙，閉塞的頸動脈夾層可導致腦組織大面積梗死，說明血流動力學障礙是引起腦動脈夾層所致梗死的重要原因，閉塞的頸動脈夾層導致的腦組織大面積梗死可能為側支循環未完全建立所致。本研究中6例CAD所致血管閉塞的患者治療后血管均再通，因此單從血管形態恢復的角度上分析，夾層所致的血管再通率較高，由于本研究觀察例數較少，還需進一步積累病例進行總結分析。有報道顯示，無論抗凝還是抗血小板聚集治療，患者的出血風險均較低，故二者治療顱外頸動脈夾層是安全的。CAD尤其是顱內動脈夾層可以引起蛛網膜下腔出血，而對于無動脈瘤和蛛網膜下腔出血的顱內動脈夾層患者來說，抗凝治療是安全的，其不會增加患者的出血風險[12]。筆者認為，當藥物治療無效時，血管內介入治療和手術治療可以被考慮，尤其是在抗凝治療后仍存在復發情況，或是存在抗凝禁忌證、假性動脈瘤或動脈瘤膨大影響腦部血流動力學的患者，因此血管內支架治療是藥物治療的一個有效的補充[13-14]；其次，治療后的隨訪時間應是個體化的，根據患者的具體情況而定。

綜上所述，DSA檢查結果顯示雙腔征和內瓣膜是CAD的重要特征性表現。目前對于抗凝治療或是抗血小板聚集治療仍存在爭議，抗栓治療仍是CAD明確診斷后的首選方案，治療后需動態隨訪并及時復查DSA，血管內支架治療可作為藥物治療的補充。

參考文獻

[1]Ramanathan M,Babu CS，Justin A，et al.Elucidation of neuroprotective role of endogenous GABA and energy metabolites in middle cerebral artery occluded model in rats[J].Indian J Exp Biol,2012,50(6):391-397.

[2]Saeed NP,Panerai RB,Robinson TG，et al.The carotid artery as an alternative site to the middle cerebral artery for reproducible estimates of autoregulation index[J].Ultrasound Med Biol,2013,39(4):735-741.

[3]Nakamura A,Wakugawa Y,Yasaka M，et al.Antegrade internal carotid artery collateral flow and cerebral blood flow in patients with common carotid artery occlusion[J].J Ultrasound in Med,2012,31(10):1561-1566.

[4]Weissman A,Olanovski I,Weiner Z，et al.Doppler middle cerebral artery peak systolic velocity for diagnosis of neonatal anemia[J].J Ultrasound Med,2012,31(9):1381-1385.

[5]Kim YK，Schulman S.Cervical artery dissection：pathology epidemiology and management[J].Thromb Res，2009，123(6):810-821.

[6]Yildiz S,Kaya I,Cece H，et al.Impact of COPD exacerbation on cerebral blood flow[J].Clin Imaging,2012,36(3):185-190.

[7]石際俊,肖國棟,章春園，等.腦動脈夾層的臨床特點研究[J].臨床神經病學雜志,2014，27(3):186-188.

[8]Amohl M,Bousser MG,Fahmi G,et al.Vertebral artery dissecting：presenting findings and predictiors of outcome[J].Stroke，2006,37(2):2499-2503.

[9]Thomas LC，Rivett DA，Attia JR，et al.Risk factrs and clinical presentation of craniocervical artrial dissection：a prospective study[J].BMC Musculoskelet Disord,2011,16(4):351-356.

[10]Georgiadis D，Arnoid M，von Buedingen HC，et al.Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection：a study of 298 patients[J].Neurology，2009,72(21):1810-1815.

[11]Metso TM,Metso AJ,Helenius J,et al.Prognosis and safety of anticoagulation in intracranial artery dissections in adults[J].Stroke，2007,38(6):1837-1842.

[12]李佑祥,姜衛劍.最新神經介入放射新技術與并發癥防治實用全書[M].北京：科學出版社，2011:212-229.

[13]尹榕,石向群,張志強，等.腦動脈夾層八例治療探討[J].中華放射學雜志,2012,46(7):640-644.

[14]戴海琳，王麗，趙鳳麗.腦動脈夾層臨床研究進展[J].疑難病雜志，2014，13(12)：1309-1311.

(本文編輯：毛亞敏)

·診治分析·

【關鍵詞】腦動脈疾病；磁共振成像，介入性；抗凝藥

賈頤，代曉杰，董素娟，等.10例腦動脈夾層患者的影像學特點及治療分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：90-92.[www.syxnf.net]

Jia Y，Dai XJ，Dong SJ，et al.Analysis on imaging features and treatment of 10 patients with cerebral artery dissection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：90-92.

Analysis on Imaging Features and Treatment of 10 Patients with Cerebral Artery DissectionJIAYi，DAIXiao-jie，DONGSu-juan，etal.DepartmentofNeurology，GaoxinHospitalofXi′an，Xi′an710075，China

【Abstract】Objective To analyze the imaging features and treatment of 10 patients with cerebral artery dissection.MethodsClinical data of 10 cerebral artery dissection patients admitted to the Department of Neurology，Gaoxin Hospital of Xi′an from June 2006 to January 2013 was collected，and general information，imaging findings，treatment outcome and prognosis were retrospectively analyzed.ResultsOf the 10 patients，6 cases were male，4 cases were female，aged at 15 to 62 years old，3 cases had positive hypertension history，5 cases had positive smoking history，but no one of them had positive family diabetic history；6 cases were spontaneous，4 cases were traumatic(2 cases caused by cerebrovascular intervention-induced complications，2 cases caused by post-exercise trauma)；6 cases classified as caritid artery dissection，2 cases as middle cerebral artery dissection，1 case as vertebral artery dissection，1 case as posterior cerebral artery dissection.The first DSA examination results showed that：6 cases were with vessel occlusion(including 3 cases with occlusion of left internal carotid artery C1，1 case with occlusion of left main coronary artery M1，1 case with occlusion of right internal carotid artery C6，1 case with occlusion of right vertebral artery V1)，2 cases with severe line-like stenosis(including 1 case with distal stenosis of right middle cerebral artery M1，1 case with stenosis of left posterior cerebral artery P2)，2 cases with local vessel hierarchical stenosis(including 1 case with hierarchical stenosis of left internal carotid artery C1，1 case with intima hierarchical stenosis of left internal carotid artery C2).After treatment of anti-platelet aggregation，anticoagulation and stent implantation，all of the patients′ affected vessels recanalizated，the shape returned to normal.After 2 years of fellow-up，MRA examination results showed that，all of the patients′ vessel shape was stable，no one occurred recurrence of stroke or transient ischemic attack.ConclusionDouble cavity sign and inside valve are characteristic features of DSA findings；antithrombotic therapy is the first choice of cerebral artery dissection，and dynamic follow-up and timely reexamination are necessary after treatment，but anticoagulation therapy and anti-platelet aggregation therapy are in dispute，intravascular stent implantation can assist the drug therapy.

【Key words】Cerebral arterial diseases；Magnetic resonance imaging,interventional；Anticoagulants

收稿日期：(2015-06-22；修回日期：2015-08-26)

【中圖分類號】R 364.15

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.029

基金項目：國家臨床重點專科建設項目經費資助(201105)