王健運用經方治療內傷雜病驗案舉隅

王健運用經方治療內傷雜病驗案舉隅※

【關鍵詞】王??；內傷雜??；經方；驗案

通訊作者：陳國寧1王健2

收稿日期(2014-12-11)

王健，臨床醫學博士，山西中醫學院副教授，副主任醫師，碩士生導師，全國第四批老中醫藥專家學術繼承工作繼承人。從事中醫內科臨床、教學和科研工作18年。在臨床工作中遵經方之義，運用經方治療各種內傷雜病效如桴鼓，茲舉例如下。

噯氣

患者某，男，58歲，2014年9月25日初診。自訴：噯氣 1年余，無論空腹及餐后未有緩解之勢，餐后尤甚，伴燒心、反酸，納差，近1年消瘦10余斤，胃脘部如有氣阻，偶有疼痛，精神欠佳，寐可，大便干硬，1～2日一行，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。1年前省會某醫院胃鏡檢查示：反流性食管炎。中醫診斷為噯氣；證屬肝胃不和，胃氣上逆；治以疏肝和胃，理氣降逆。方用四逆散加味。藥用：柴胡10 g，白芍12 g，枳實15 g，烏賊骨30 g，浙貝母15 g，蘇梗10 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，瓜蔞20 g，砂仁(后下)6 g，甘草6 g，生姜6 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚2次，空腹溫服。

2014年10月2日二診：諸癥減，納稍增，大便日2次，舌質紅，苔微黃，脈沉。藥用柴胡10 g，黨參15 g，生白芍12 g，枳實15 g，陳皮10 g，半夏9 g，黃連6 g，生白術15 g，麥冬15 g，百合30 g，烏藥10 g，丹參15 g。2劑，水煎服。服藥方法同上。

2014年10月4日三診：晨起噯氣，餐后反酸，燒心，癥狀又同首診之前，納一般，寐可，大便正常，舌質紅，苔薄微黃膩，脈沉滑。擬用降逆化痰，理氣和胃之品。藥用柴胡10 g，姜半夏9 g，黃芩10 g，太子參15 g，旋覆花(包煎)12 g，代赭石(先煎)24 g，浙貝母(搗)15 g，烏賊骨30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，瓜蔞20 g，郁金15 g，蒲公英30 g，甘草6 g，生姜6 g。6劑，水煎服。服藥方法同上。

2014年10月11日四診：諸癥減，大便偏干，舌紅苔薄，脈沉滑。上方加蘇梗10 g。6劑，水煎服。

2014年10月18日五診：癥大減，患者心情暢快，納增，寐可，二便調，舌邊紅苔白，脈沉滑。繼用上法，5劑，水煎服，以鞏固療效。

按：噯氣是指胃中之濁氣上逆，出于咽喉而發出的聲音，又名“噫氣”，正如《靈樞·口問》所注：“寒氣客于胃，厥逆從下上散，復出于胃，故為噫”[1]。多見于反流性食管炎、慢性胃炎和功能性消化不良。病者初來，王健教授詳詢病情后得知患者曾多方求醫，卻久治未愈，故思慮重重，苦惱至極，就診時面容愁苦，言語中恐重疾加身，故辨為肝胃不和證。肝主疏泄，若肝氣郁結，氣的升降開合不利，當升者不得升，當降者不得降，致胃氣失和，濁氣不降，氣機阻滯，故噯氣、反酸且上腹部時有疼痛。肝氣疏泄失職，影響脾之運化，故出現納差，消瘦。亦為肝胃不和之象。王健教授擬用疏肝和胃、理氣降逆之法，方用四逆散疏肝和胃，佐以烏貝散以制酸止痛；合用左金丸清肝解郁制酸；佐蘇梗理氣寬中止痛；砂仁行氣溫中；瓜蔞潤腸通便。

患者二診時癥狀有所緩解，故繼用四逆散加味，但三診時患者訴噯氣癥狀復如從前，王健教授靜心思考，認為病人噯氣時久，由最初的病及肝胃已漸漸影響至脾，致土虛木乘，痰飲中阻，升降失和，乃胃虛氣逆所致，故改用補虛降逆之法。方用旋覆代赭湯加減治之，用旋覆花下氣降逆，代赭石降肝氣、降胃氣功效甚捷。正如《醫學衷中參西錄》云：“而降胃之藥，實以赭石為最效”[2]。加陳皮、半夏調和肝脾，疏理氣機?；颊邍啔獠粏问歉螝狻⑽笟馍夏?，同時胃氣已虛，故用太子參、甘草、生姜甘溫益氣。諸藥合用，補氣健脾，鎮肝降逆，扶正祛邪，噯氣自止。

郁證

患者某，女，57歲。2013年5月23日初診。主訴餐前上腹部不適數月，胃脘喜暖，喜按，伴心悸，頭暈，精神欠佳，眠差，納食不消，時有噯氣，心煩汗出，口苦，偶有乏力，大便干稀不定，舌質暗紅，苔薄，脈沉弦。證屬陰陽失和，氣機紊亂，治以調和陰陽為法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡10 g，黨參15 g，黃芩9 g，姜半夏9 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，桂枝10 g，生白芍12 g，百合30 g，烏藥10 g，郁金15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。7劑，水煎服。

2013年5月30日二診：藥后諸癥明顯緩解，上方加麥冬15 g，7劑，水煎服。

2013年6月18日三診：諸癥平穩，帶藥返回老家。后陪其愛人看病時告知諸癥已無，精神、睡眠尚好，停藥。

按：《傷寒論》第107條云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[3]。其病機是邪氣彌漫，三焦失暢，但病機關鍵是樞機不利。主要表現為氣機升降出入紊亂，其根源在于陰陽失調。本案患者癥狀繁多雜亂，上、中、下三焦癥狀皆出現，王健教授認為該病寒熱虛實互見，氣血陰陽紊亂。遇到這種情況，王健教授常用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。本方可以看做是小柴胡湯加味而成，用小柴胡湯調暢氣機，滋陰和陽，調氣和血；桂枝、白芍合用，一出一入，燮理陰陽；加龍骨、牡蠣重鎮安神除煩；百合、烏藥梳理上下諸氣；蒲公英、郁金清熱理氣，疏肝利膽。用本方不在于大補大瀉，而在巧妙調和，調陰陽，調升降，和肝膽，調脾胃，順應脾胃肝膽升降之性。

討論

經方以其組方嚴謹，功效卓著，配伍巧妙而被歷代醫家所推崇。經方在內傷雜病中有著廣泛的運用，若辨證準確療效甚佳，故有必要對這些經驗進行總結。

在病案一中，噯氣臨證以肝氣犯胃多見，但久病致虛，氣虛痰阻，影響脾胃氣機，故對于實中有虛，虛中有實的辨證尤須用心體會和感悟。病案二中患者癥狀可謂紛繁復雜。面對此類病證，唯以小柴胡湯通達三焦，上下表里既暢，氣機升降出入正常，諸癥自解，當得益于小柴胡湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之結果。合用桂枝湯調和氣血，燮理陰陽，正如《傷寒論本旨》所云：“桂枝湯立法，從脾胃以達營衛，周行一身。營表里，調陰陽，和氣血，通經脈，非攻伐，非補助，而能使窒者通，逆者順，格者和。是故無論內傷外感，皆可取法以治之”。加龍骨、牡蠣鎮靜安神。上述之例，皆遵張仲景之意，實踐證明確有良好療效。

參考文獻

[1]謝華.黃帝內經[M].北京：中醫古籍出版社，2000：576.

[2]張錫純.醫學衷中參西錄(中冊)[M].石家莊：河北科學技術出版社，1985：49.

[3]熊曼琪，王慶國，關慶增，等.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:219.