腎氣丸合五苓散聯合西藥治療肝硬化腹水53例

腎氣丸合五苓散聯合西藥治療肝硬化腹水53例

桑曉榮

(河南省安陽縣直醫院，455000)

【關鍵詞】肝硬化腹水；腎氣丸；五芩散；還原型谷胱甘肽

收稿日期(2014-12-24)

腹水是晚期肝硬化患者主癥之一，多頑固而難以治療，不僅增加患者痛苦，且可加重病情，威脅患者生命，因此對腹水及時、有效治療是改善肝硬化腹水患者預后的關鍵[1]。為改善患者預后，筆者近年來在西藥治療基礎上加用腎氣丸合五苓散治療肝硬化腹水患者53例，現總結報道如下。

一般資料

收集2011年7月～2014年7月我院收治的106例肝硬化腹水患者，均參考《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》[2]確診，年齡<80歲，排除伴意識障礙、腫瘤或伴其他可致腹水疾病的患者，按數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各53例。對照組男34例，女19例；年齡33～74歲，平均(49.4±7.2)歲；肝硬化病程0.5～6.1年，平均(2.8±0.7)年。觀察組男36例，女17例；年齡34～75歲，平均(49.8±7.4)歲；肝硬化病程0.5～7.3年，平均(2.9±0.8)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

治療方法

兩組均給予對癥治療，每日鈉鹽攝入≤1.5 g，必要者給予人血白蛋白，并均應用注射用還原型谷胱甘肽(山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20030001)，600 mg加入2 mL 0.9%氯化鈉溶液肌注，1次/d。

觀察組在此基礎上加用腎氣丸合五苓散治療：熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，桂枝12 g，牡丹皮15 g，附子12 g，白術15 g，豬苓15 g，炙甘草9 g。每日1劑，加水適量濃煎至200 mL，早晚分2次溫服。兩組均連續治療4周。

觀察指標：治療前后對納差、浮腫、乏力、腹脹等主要癥狀評分，以無、輕、中、重4個量度計為0、2、4、6分；同時抽取空腹肘靜脈血測定：Ⅲ 型前膠原(PCⅢ)、血清透明質酸酶(HA)、層黏連蛋白(LN)等肝纖維化指標。

治療結果

療效判定標準：參考《中醫病證診斷療效標準》[3]評價綜合療效。顯效：主要癥狀消失或明顯改善，腹水減少超過80%，尿量正常，肝功能正常或輕度升高；有效：主要癥狀有所改善，腹水減少超過50%，尿量、肝功能等有所改善；無效：未達到上述標準。顯效、有效之和為總有效。

兩組療效比較：觀察組總有效率90.57%，高于對照組的69.81%，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1　對照組與觀察組患者療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

兩組主要癥狀比較:觀察組治療后納差、浮腫、乏力、腹脹等主要癥狀評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2　對照組與觀察組患者主要癥狀比較( ±s，分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組同期比較，△P<0.05

兩組肝纖維化指標比較：觀察組治療后PCⅢ、HA、LN等肝纖維化指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　對照組與觀察組患者肝纖維化指標比較( ±s，μg/L)

討論

肝硬化是指肝炎、酒精、血吸蟲等病因反復或長期損傷肝臟而導致的慢性、彌漫性、進行性肝損害[4]。肝硬化以門靜脈高壓、肝功能減退所表現的相應癥狀為主要臨床表現[5]，其早期可因代償而無明顯癥狀，但隨著疾病進展或失治、誤治，肝功能嚴重損傷，門靜脈高壓持續升高，腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS)系統過度激活，誘發低蛋白血癥、腎功能不全或循環血容量減少而出現腹腔游離液體明顯增多，超過200 mL即定義為肝硬化腹水[6]，多提示患者病情加重、肝硬化失代償，預后不佳。中醫學認為本病屬“鼓脹”，《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也”。與肝硬化腹水臨床癥狀高度類似，其病機以脾腎陽虛、水濕內聚為根本。患者肝病日久，疏泄失機，氣機不調，水液不行，聚而成濕化濁，聚于腹中，或橫逆于脾，脾失運化，中焦氣機不利，難以運化水濕，停于腹中，病久累及腎陽，水之主開闔不利，水液蒸騰失機，脹滿甚而難愈[7]，故其病雖在腹，治療當以肝、脾、腎三臟為要。

西醫學治療肝硬化腹水以保肝護肝、利尿、糾正低蛋白血癥、降低門脈高壓等為主要治療措施[8]。還原型谷胱甘肽為西醫治療方案最常用藥物之一，主要參與體內糖代謝及氧化還原過程，與氧自由基結合后可減少自由基對肝臟的損傷，減少肝細胞破壞，對各類病因導致的肝硬化均有一定的抑制效果[9]。但是，肝硬化腹水涉及病理環節較多，單純西藥治療療效有一定局限。因此，筆者在其基礎上聯合中藥治療，以求進一步改善預后。根據肝硬化腹水“脾腎陽虛、水濕內聚”之病機，筆者采用腎氣丸合五苓散以溫脾補腎、行氣利水。腎氣丸源自《金匱要略》，其以附子、桂枝相須為用，補腎陽、助氣化，是為君藥。熟地黃滋補陰津；山茱萸溫陽固精；山藥健脾益氣；共為臣藥，抑制溫陽藥之燥，去補陰劑之膩，陰陽相合，生化無窮。更以澤瀉、茯苓益氣滲利；牡丹皮清熱涼血。諸藥合用，可收助陽化水之功[10]。五苓散為《傷寒論》經方，以澤瀉為君，甘淡滲濕，利水消腫；茯苓、豬苓增強利水之力；白術健脾以運化水濕；桂枝溫陽以蒸騰水濕。諸藥合用，可逐水濕之邪自小便而去[11]。腎氣丸合五苓散可溫脾陽、補腎氣、收化氣、利水消腫。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組治療后納差、浮腫、乏力、腹脹等主要癥狀評分較對照組明顯降低，提示腎氣丸合五苓散聯合西藥治療肝硬化腹水可加快癥狀緩解，提高療效。PCⅢ、HA、LN等為參與肝硬化發病及進展的主要酶及蛋白，其血清水平升高常標志肝硬化形成，因此對其監控可了解患者肝臟纖維化程度[12]。本研究數據顯示，觀察組治療后PCⅢ、HA、LN等血清水平均較對照組明顯降低，提示腎氣丸合五苓散聯合西藥可有效抑制肝硬化腹水患者肝纖維化進展，改善患者預后。

總之，腎氣丸合五苓散聯合西藥治療肝硬化腹水，可加快癥狀緩解，提高療效，抑制肝纖維化進展，改善預后，值得臨床進一步研究推廣。

參考文獻

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