硬膜外麻醉與氣管插管全麻用于婦科腹腔鏡手術的臨床比較分析

宋暢355200福建省福鼎市醫(yī)院麻醉科

硬膜外麻醉與氣管插管全麻用于婦科腹腔鏡手術的臨床比較分析

宋暢
355200福建省福鼎市醫(yī)院麻醉科

目的：探析在婦科腹腔鏡手術中硬膜外麻醉與氣管插管全麻的臨床麻醉療效及術后并發(fā)癥。方法：選擇婦科手術患者240例，均是ASAⅠ-Ⅱ級的患者，隨機分為硬膜外麻醉組(Ⅰ組，120例)，氣管插管全身麻醉組(Ⅱ組，120 例)。主要觀察包括DBP、SBP、HR、SpO2、PETCO2、疼痛反應、肌肉松弛度等基本指標，評價其麻醉效果及不良反應。結果：術前及術后兩組基本指標無明顯差異，兩組麻醉患者年齡、體重差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。氣腹后15 minⅠ組所測DBP、SBP、HR值明顯高于Ⅱ組，SpO2卻明顯低于Ⅱ組(P＜0.05)；Ⅱ組麻醉效果明顯優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05)。結論：在婦科腹腔鏡手術中，氣管插管全麻效果更佳，與硬膜外復合靜脈麻醉比較，能夠明顯控制患者二氧化碳蓄積，防止低血壓。

婦科腹腔鏡手術；氣管插管全麻；硬膜外麻醉

現(xiàn)代女性的婦科疾病發(fā)病率日益增高，婦科手術技術也成為人們關注的焦點。婦科腹腔鏡手術有切口面積小、出血量少的特點，受到臨床醫(yī)患的青睞，而且其術后容易恢復快、創(chuàng)傷小。但由于在婦科疾病的手術治療過程中，頭低臀高體位(T位)使呼吸功能受到明顯的影響，再加之人工氣腹的影響，使得手術在麻醉方式的選擇上存在一定的爭議。2012年7月-2014年7月收治婦科腹腔鏡患者240例，進行臨床試驗研究，比較兩種麻醉方式的療效及術后并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收治婦科腹腔鏡患者240例，ASAⅠ～Ⅱ級。將患者隨機分成硬膜外麻醉組(Ⅰ組)和氣管插管全身麻醉組(Ⅱ)，每組120例。年齡21.3～37.9歲，體重45.6～68.7 kg，兩組之間治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。所有患者術前心電圖檢查均為正常，均無神經(jīng)內(nèi)分泌疾病及其他合并癥。

麻醉方法：對患者術前3 d均行常規(guī)術前檢查，包括凝血功能、心電圖等指標，詢問患者是否有藥物過敏情況[1]，術前禁食6 h，禁水4 h。患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。進入手術室后，監(jiān)測患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、血氧分壓(SpO2)。各時間段記錄觀測指標。Ⅰ組：術中患者保持自主呼吸，麻醉機面罩供氧，硬膜外穿刺向頭端置管，阻滯平面在T5、6～L2、3范圍內(nèi)，局麻藥液用2%利多卡因3～5 mL，術中分次追加局麻藥。在切皮前5 min滴入力月西0.08 mg/kg，氣腹前2 min靜脈注射丙泊酚負荷量1.5 mg/kg，用CO2氣腹，氣腹壓維持在12 mmHg。Ⅱ組：常規(guī)靜注力月西0.1 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，麻醉誘導待患者肌肉松弛后，快速誘導氣管內(nèi)插管成功后接Drager麻醉機控制呼吸，術中間斷注入芬太尼每分鐘0.5 μg/kg，維庫溴胺并靜脈泵注2～4 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉深度[2]。CO2氣腹壓12 mmHg。術畢15 min內(nèi)兩組患者均已清醒，全麻患者拔除氣管導管。

觀察指標：連續(xù)記錄監(jiān)護儀測出的兩組患者在各項指標的變化。時間點選擇在麻醉前、氣腹后及手術結束后15 min，以及觀察患者術后的不適。同時記錄患者的滿意度。

療效判斷：疼痛和肌肉松弛程度用1～4級進行評價。①1級：明顯疼痛、肌肉不松弛；②2級：疼痛，肌肉稍有松弛；③3級：稍有疼痛，肌肉松弛；④4級：無疼痛、肌松良好。

統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料數(shù)據(jù)處理用t檢驗，以(±s)表示，計數(shù)資料的處理用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

術前兩組各項指標差異無統(tǒng)計學意義，氣腹后15 minⅠ組(硬膜外麻醉組)所測的指標除SpO2外，均高于Ⅱ組(氣管插管全麻組)，手術結束后15 min兩組指標均基本恢復到術前的水平，見表2。Ⅱ組患者的麻醉效果均優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05)。兩組比較Ⅱ組的肌肉松弛度和疼痛反應亦顯著優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.01)，見表3。相比之下，Ⅰ組患者麻醉誘導較慢，而且術中出現(xiàn)表情緊張、呻吟等不適反應；術后23例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀；術后需靜脈供應能量、腸鳴時間長；部分患者還出現(xiàn)了心悸、氣短、腰痛等不良反應。Ⅱ組患者術中幾乎完全處于安靜狀態(tài)，6例術中出現(xiàn)輕微的咽喉腫痛，其余患者未見有明顯的不良反應，術畢后恢復常規(guī)飲食的時間比Ⅰ組早，且住院時間短。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

注：組間比較P＞0.05。

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 血紅蛋白(g/L)Ⅰ組 120 30.7±6.2 54.3±7.6 126.5±8.9Ⅱ組 120 30.4±6.7 54.6±6.8 126.8±8.2

表2 兩組患者氣腹后和術后各項指標比較(??±，n=120)

表2 兩組患者氣腹后和術后各項指標比較(??±，n=120)

注：組內(nèi)：與麻醉前比較，★P＜0.05；組間：與Ⅱ組比較，★★P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa。

指標/組別 Ⅰ組Ⅱ組麻醉前 氣腹后15 min 術畢15 min 麻醉前 氣腹后15 min 術畢15 min SBP(kPa) 17.6±2.2 23.8±4.3★★ 17.4±2.1 17.9±2.3 17.3±2.1★ 18.1±2.2 DBP(kPa) 9.2±1.6 14.3±2.6★★ 9.5±1.8 10.4±1.9 9.3±1.9★ 10.5±2.1 HR(次/min) 84.3±3.9 95.2±5.4★★ 85.6±4.6 82.3±6.0 86.6±4.0★ 83.4±5.3 SpO2(%) 98.7±0.8 92.1±0.5★★ 98.3±0.7 99.2±0.4 97.9±0.6★ 98.8±0.8 PETCO2(mmHg) 36.4±2.5 47.2±4.2★★ 37.7±2.9 37.1±3.6 41.5±3.3★ 37.5±2.7

表3 兩組患者麻醉并發(fā)癥比較(n=120)

討論

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點，在婦科已有廣泛應用，其優(yōu)點被大眾高度認可，但其缺點也不容小覷。在婦科腹腔鏡手術中呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能的改變與CO2氣腹壓力、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及體位改變直接相關[3-5]。人工氣腹形成后，大量的CO2進入血液循環(huán)，PaCO2在肺的調(diào)節(jié)作用下，呼吸運動變快加強，迫使患者產(chǎn)生強烈的應激反應，導致血流動力學受到影響，從而對手術治療效果及患者術后恢復造成一定程度的影響。有研究發(fā)現(xiàn)應激反應會導致血液高凝狀態(tài)[6]，引起患者術后深靜脈形成血栓、肺栓塞，甚至死亡。故為降低患者的應激反應及提高手術效果，有效的術前麻醉至關重要，這就要求麻醉誘導迅速、鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好、術畢患者蘇醒迅速而完全等，可預防或減輕應激反應，以減少術中及術后并發(fā)癥。

在腹腔鏡手術中，術中人工氣腹會對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列影響，導致患者發(fā)生心律紊亂、內(nèi)臟損傷及高碳酸血癥等。對呼吸系統(tǒng)的影響：人工氣腹導致患者腹內(nèi)壓升高，從而引起膈肌上移，升高氣道壓力，造成胸廓、肺順應性減小，降低功能殘氣量，患者處于頭低位加重。對循環(huán)功能的影響：人工氣腹會導致患者心排血量下降，其程度與人工氣腹速度呈正比，當腹內(nèi)壓增加時，外周阻力增加，心臟指數(shù)下降，對外周血管床壓力也會隨之增加[7-8]。

本研究通過觀察術前術后DBP、SBP、HR、PETCO2等指標，探討氣管插管全麻與硬膜外阻滯麻醉的臨床效果及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)兩種方式的麻醉均取得了良好的效果。硬膜外麻醉雖然在婦科腹腔鏡手術中克服了患者的體位的不適感和精神緊張，但其在術中容易發(fā)生低血壓等危險因素，而且呼氣末CO2分壓明顯高于Ⅱ組。氣管插管全麻時，通氣比例適當，PETCO2被看作是PaCO2的近似值。氣管插管全麻組術中心率、收縮壓、舒張壓、心電圖等各項指標基本維持穩(wěn)定，手術后，疼痛反應及肌肉松弛度等指標也達到了理想的數(shù)值。

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Clinical comparative analysis of epidural anesthesia and intubation anesthesia for gynecological laparoscopic operation

Song Chang
Department of Anesthesiology,Fuding City Hospital of Fujian Province 355200

Objective:To explore and analyze the clinical anesthesia curative effects and postoperative complications of epidural anesthesia and intubation anesthesia in gynecological laparoscopic operation.Methods:240 patients with gynecological operation were selected.They were ASAⅠ-Ⅱgrade patients.They were randomly divided into epidural anesthesia group(Ⅰgroup,120 cases)and intubation anesthesia(Ⅱgroup,120 cases).The main observations included DBP,SBP，HR，SpO2，PETCO2，pain response，muscle relaxation degree and other basic indicators.The anaesthesia effects and adverse reactions were evaluated. Results:The preoperative and postoperative basic indicators of two groups had no obvious difference,and the differences of the age and weight of patients with anesthesia in two groups had no statistical significance(P＜0.05).15 minutes after pneumoperitoneum, DBP、SBP、HR value ofⅠgroup were significantly higher than those ofⅡgroup,and SpO2was significantly lower than that of Ⅱ group(P＜0.05).The anesthetic effect ofⅡ group was obviously better than that ofⅠ group(P＜0.05).Conclusion:In the gynecological laparoscopic operation,the effect of intubation anesthesia is better,which is compared with intravenous anesthesia, and it can obviously control the carbon dioxide retention of patients,and prevent hypotension.

Gynecological laparoscopic operation;Intubation anesthesia;Epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.24