腹腔鏡輸卵管整形術(shù)治療輸卵管扭曲性不孕的臨床探討

蔡葉萍，鄧麗貞，李榮淘

（廣東省肇慶市端州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，肇慶 526040）

輸卵管粘連、扭曲或積水均可引起輸卵管阻塞而導(dǎo)致女性不孕。近年來，輸卵管性不孕有增加趨勢。有資料顯示，在女性不孕癥中輸卵管性不孕約占20.0%～32.8%［1］。輸卵管病變主要表現(xiàn)為輸卵管非特異性慢性炎癥，從而造成輸卵管結(jié)構(gòu)和功能的損害［2］。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，住院時間短、無需術(shù)后藥物止痛，術(shù)后恢復(fù)快、粘連少，切口美觀 等 優(yōu) 點［3］。本 研 究 對2011 年12 月 至2013 年6月在我院行腹腔鏡輸卵管整形術(shù)治療的65例雙側(cè)輸卵管扭曲性不孕患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年12月至2013年6月在我院因輸卵管不孕行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)的患者237例。入選條件為女性無避孕性生活至少12個月而未孕，診斷為不孕癥［4］，子宮輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管走形迂曲、梗阻或通而不暢。除外因排卵障礙、子宮因素、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜異位癥、心理因素（夫妻雙方所有檢查均正常，仍不能受孕的考慮為心理因素）及男方不育因素等導(dǎo)致的女方不孕癥，無手術(shù)禁忌癥。年齡20～44歲，平均年齡28.9歲，不孕年限1～12年，平均2.7年。根據(jù)手術(shù)中情況，排除合并輸卵管積水、盆腔粘連等盆腔因素的患者，將輸卵管傘端正常、子宮直腸窩正常、輸卵管柔軟的單純性雙側(cè)輸卵管扭曲的患者共65例納入隨訪，其中原發(fā)不孕23例，繼發(fā)不孕42例，術(shù)后3～24個月追蹤隨訪其妊娠情況。

二、手術(shù)方法

于月經(jīng)干凈3d之后，由同一醫(yī)生在氣管插管全麻下行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，對單純性雙側(cè)輸卵管扭曲者，目測判斷因粘連所致的輸卵管攣縮導(dǎo)致輸卵管呈現(xiàn)“V”型的＜90°的扭曲性梗阻及“W”型的＜90°的扭曲性梗阻，分離輸卵管周圍的粘連，剪開扭曲處的輸卵管漿膜，扭曲的輸卵管可盡量直型伸展［5］，考慮為因粘連所致的輸卵管攣縮，而不是先天發(fā)育所致。記錄每例患者的輸卵管扭曲分型（“V”型或“W”型）。手術(shù)先牽拉輸卵管使盡量恢復(fù)其正常狀態(tài)，并用單極電鉤分解扭曲成角處輸卵管漿膜，行宮腔鏡檢查了解宮腔及雙側(cè)輸卵管開口情況，并行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，單純雙側(cè)輸卵管扭曲患者均可見雙側(cè)輸卵管傘端有美藍(lán)液流出，術(shù)后用防粘連藥物涂抹于創(chuàng)面，術(shù)后避孕1 個月后試孕。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪2年，于術(shù)后1個月對患者均行輸卵管碘油造影，了解其術(shù)后雙側(cè)輸卵管扭曲情況。若術(shù)后雙側(cè)輸卵管無＜90°的扭曲性粘連［5］，造影劑排出輸卵管達(dá)盆腔內(nèi)，為輸卵管無扭曲。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSSl8.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以百分率表示，使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、輸卵管扭曲性不孕患者術(shù)后妊娠情況

65例單純性雙側(cè)輸卵管扭曲患者術(shù)后3～24個月追蹤隨訪其妊娠情況，術(shù)后妊娠40例，其中宮內(nèi)妊娠37例、異位妊娠3例。40例中32例為術(shù)后6個月內(nèi)妊娠，占妊娠人數(shù)的80%，此時期妊娠率最高（表1）。

表1 40例輸卵管扭曲性不孕患者術(shù)后妊娠情況［n（%）］

二、輸卵管扭曲不同分型術(shù)后輸卵管狀況及宮內(nèi)妊娠情況

比較“V”型扭曲組與“W”型扭曲組術(shù)后無扭曲并妊娠，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.2）；而比較“V”型扭曲組與“W”型扭曲組宮內(nèi)妊娠率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 輸卵管扭曲性不同分型術(shù)后輸卵管狀況及宮內(nèi)妊娠情況［n（%）］

三、原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕術(shù)后輸卵管狀況及宮內(nèi)妊娠情況

比較原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組術(shù)后無扭曲并妊娠，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.3）；比較原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮內(nèi)妊娠率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表3 原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕術(shù)后輸卵管狀況及宮內(nèi)妊娠情況［n（%）］

討 論

輸卵管在女性自然受孕中起重要作用，它不僅擔(dān)負(fù)著運送配子和受精卵的作用，而且還為胚胎的早期發(fā)育提供場所和環(huán)境。受精卵和早期胚胎在輸卵管內(nèi)運輸是靠輸卵管上皮纖毛運動和輸卵管正常蠕動來完成，任何影響輸卵管的通暢和正常生理功能的病變，均可導(dǎo)致不孕。

在不孕癥的病因中，輸卵管性不孕比例高達(dá)20%～60%［6］，而輸卵管性不孕是目前在不孕癥的治療中比較棘手，也是女性不孕不育研究的重點和難點［7］。因盆腔粘連導(dǎo)致輸卵管扭曲性梗阻不孕約占輸卵管不孕的30%～40%［5］，急、慢性輸卵管炎癥可破壞和影響纖毛的活動，妨礙配子、受精卵和早期胚胎在輸卵管內(nèi)的運送，還可以導(dǎo)致輸卵管漿膜攣縮，輸卵管變形、成角、扭曲，嚴(yán)重時引起輸卵管梗阻而導(dǎo)致不孕?？赡艿闹虏∫蛩貫榕枨谎仔约膊。≡w通過侵襲輸卵管及周圍組織，破壞其正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響其通暢程度和活動度［8］。據(jù)統(tǒng)計曾有1次患盆腔炎性疾病史，其發(fā)生不孕的幾率約為11%；若曾有2次到3次盆腔炎性疾病史，則發(fā)生不孕的幾率增加至23%和54%［9］。

腹腔鏡可直視盆腔內(nèi)臟器獲取準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，具有其他診斷措施不可比擬的優(yōu)越性，直視下行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，可以觀察雙側(cè)輸卵管是否通暢，如有阻塞，還能進(jìn)一步準(zhǔn)確地判斷其粘連、梗阻及扭曲的部位，扭曲的形狀，傘端外形以及盆腔其他病變。通過腹腔鏡下輸卵管整形修復(fù)術(shù)，松解扭曲處漿膜，恢復(fù)其正常的形態(tài)及蠕動功能，達(dá)到治療輸卵管性不孕的目的。手術(shù)在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，可減少腹腔粘連的復(fù)發(fā)或再形成［10］。

有報道指出，術(shù)前輸卵管梗阻及其周圍組織粘連的程度是影響術(shù)后妊娠率最主要的因素［11］。本研究顯示，術(shù)后妊娠率與術(shù)后時間有明顯的關(guān)系，65例單純性輸卵管扭曲的患者術(shù)后3～24 個月追蹤隨訪其妊娠情況，術(shù)后妊娠40例，37例為正常宮內(nèi)受孕，3例為異位妊娠。其中術(shù)后半年內(nèi)妊娠有32例，妊娠率為80%，其妊娠率為最高期。8 例為術(shù)后6～24個月妊娠，占妊娠總數(shù)的20%，隨著術(shù)后時間的延長，妊娠率降低，可能的原因為輸卵管長期慢性炎癥導(dǎo)致的輸卵管梗阻，手術(shù)不能完全恢復(fù)其正常的功能，而且術(shù)后容易再次粘連。不孕患者如行輸卵管整形手術(shù)治療后，在6個月至1年內(nèi)仍不能自然受孕，其獲得自然妊娠的幾率已很低，一般不主張再做整形手術(shù)而是建議直接采用體外受精術(shù)［12］。因此，術(shù)后的半年內(nèi)是最佳的妊娠時間段，建議患者術(shù)后避孕1個月之后應(yīng)盡快試孕。

本研究中，輸卵管“V”型扭曲組與“W”型扭曲組術(shù)后不扭曲率分別為82.6%及78.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡是治療輸卵管扭曲的非常有效的方式，而“V”型扭曲組與“W”型扭曲組宮內(nèi)妊娠率分別為67.4%及31.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明“V”型扭曲輸卵管扭曲程度低，其術(shù)后妊娠率較高。而“W”型扭曲輸卵管扭曲程度較高，術(shù)后妊娠率較低，可能是由于輸卵管扭曲程度越高，成角處的輸卵管管腔變狹窄的程度越高，時間一長，導(dǎo)致管腔形狀不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響輸卵管的通暢度及活動度，加上術(shù)后扭曲處輸卵管創(chuàng)面較大，再次粘連的機會高。施瑾［13］也認(rèn)為對于輸卵管管壁僵硬、增厚、粘連致密、黏膜破壞或者嚴(yán)重積水者，即使艱難疏通了輸卵管也未必能恢復(fù)其生育功能。

原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組術(shù)后無扭曲并妊娠分別為78.3%及83.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也可說明腹腔鏡是治療輸卵管扭曲的非常有效的方式；而原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮內(nèi)妊娠率分別為39.1%及66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明原發(fā)不孕的患者去除輸卵管阻塞引起不孕的病因后，還存在其他較多的不明原因的因素。

總之，腹腔鏡下輸卵管修復(fù)整形術(shù)是治療輸卵管扭曲性不孕癥的非常有效的方式，特別是對輸卵管“V”型扭曲的繼發(fā)不孕患者。另外，腹腔鏡手術(shù)可以治療輸卵管性不孕，提高其妊娠率，但術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險也隨之增加［14-15］。生殖系統(tǒng)尤其是輸卵管的手術(shù)是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的重要危險因素，可能是術(shù)后輸卵管的通暢和功能受到影響［16］。因此，術(shù)前需告知患者，簽署知情同意書，獲得患者充分的理解。

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