磁共振肛瘺成像的術(shù)前診斷價(jià)值

魏 來 趙澤華 彭屹峰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)醫(yī)院放射科，上海 200062）

磁共振肛瘺成像的術(shù)前診斷價(jià)值

魏 來 趙澤華 彭屹峰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)醫(yī)院放射科，上海 200062）

目的探討磁共振肛瘺成像技術(shù)在術(shù)前分型診斷及預(yù)后評估的應(yīng)用價(jià)值。方法對43例肛瘺患者于術(shù)前行MRI檢查，根據(jù)圖像判斷內(nèi)、外口的位置及瘺管的走行，為臨床治療及手術(shù)方案的制訂提供影像學(xué)依據(jù)。結(jié)果磁共振肛瘺成像對于病變的檢出敏感性較高（37/43）。對于大部分的肛瘺病例，均能較好的顯示瘺管的走行情況及開口位置（32/37）。MRI分級與預(yù)后有良好的相關(guān)性。結(jié)論MRI是目前用于肛瘺術(shù)前評估的最佳影像學(xué)方法。MRI可以準(zhǔn)確顯示病變范圍、評估預(yù)后，有助于治療方案的制定和療效監(jiān)測。

肛瘺；磁共振；術(shù)前診斷；診斷；預(yù)后

病因?qū)W和流行病學(xué)上講，瘺管是連通兩個(gè)空腔臟器或空腔臟器與皮膚的病理性通道。竇道一般只累及空腔臟器或皮膚。肛瘺的發(fā)病率大概萬分之一，好發(fā)于40歲左右的男性，由于男性肛門腺體的數(shù)量較多，男性發(fā)病率約是女性的2～4倍[1-2]。肛門腺和肛隱窩的感染是瘺管形成的原因，一般情況在炎癥初期形成膿腫，60%的患者在慢性期形成瘺管。此外，還有很多其他誘因，如分娩損傷、Crohn's病和惡性病變。瘺管的隱蔽腺形成提示慢性病變和疼痛。傳統(tǒng)的治療方法為外科方法，但復(fù)發(fā)率高達(dá)1/4[3-4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象：于2010年8月至2013年9月對43例肛瘺患者于術(shù)前行磁共振成像（magnetic resnane iamge，MRI）檢查，進(jìn)行Parks分型及MRI分級，對所有疑似病例進(jìn)行臨床隨訪，與患者的手術(shù)所見分型及預(yù)后情況進(jìn)行對照及分析。

1.2 檢查儀器與參數(shù)：GE Excite HD TwinSpeed 1.5T Signa MR，矢狀位及橫斷位T1加權(quán)序列，TR 85 ms，TE Min Fwll，視野26 cm，層厚4.mm，層間距1.0；矢狀位T2加權(quán)脂肪抑制序列，參數(shù)TR 3800 ms，TE 89.7 ms，視野26 cm，層厚4.0 mm，層間距1.0；橫斷位T2加權(quán)脂肪抑制序列，參數(shù)TR 3800 ms，TE 85 ms，視野26 cm，層厚5.0 mm，層間距1.0；冠狀位T2加權(quán)脂肪抑制序列，參數(shù)TR 2825 ms，TE 101.0 ms，視野26 cm，層厚4.0 mm，層間距1.0。

2 結(jié) 果

肛瘺分型方法最為經(jīng)典的Parks分型[5]，該分型是基于400例患者的大樣本研究，大多數(shù)病例要比術(shù)中所見更為復(fù)雜和嚴(yán)重。Parks將原始通道分為4種類型：第1種類型，即最常見的類型是括約肌間型，原始通道通過括約肌間隙到達(dá)肛周皮膚；第2種常見類型，跨括約肌型，通道穿越外括約肌，通常累及坐骨肛門窩，外口可以遠(yuǎn)離肛門，坐骨直腸窩的外緣通常都會受到累及；第3種為括約肌上型肛瘺，與括約肌間型肛瘺不同，肛瘺起始于括約肌上，再向下累及肛周皮膚；以上類型均有括約肌間隙受累，并且和肛管相通；第4型，即括約肌外型，有所不同，括約肌外型肛瘺在MRI上可以表現(xiàn)為陰性，此時(shí)感染局限于括約肌間隙內(nèi)。理論上，與肛管沒有關(guān)聯(lián)。上述的原發(fā)性通道可并發(fā)繼發(fā)通道，坐骨肛門窩上方及馬蹄形肛瘺擴(kuò)散很常見。見圖1～圖4。

目前，已有多項(xiàng)研究證實(shí)MRI對患者的預(yù)后有很大輔助診斷價(jià)值[6]。大多學(xué)著者采用的分級方法是在詹姆士大學(xué)醫(yī)院有關(guān)MRI肛瘺成像的分級標(biāo)準(zhǔn)如下。0級：正常；1級：單純的括約肌間型肛瘺；2級：括約肌間肛瘺伴有括約肌間膿腫或繼發(fā)肛瘺通道；3級：跨括約肌型；4級：跨括約肌型，伴有坐骨肛門窩或坐骨直腸窩膿腫或繼發(fā)竇道；5級：肛提肌上型或穿透肛提肌型。該MR分型已證實(shí)與預(yù)后存在相關(guān)性：1、2級預(yù)后較好，3～5級預(yù)后較差。

膿腫，原發(fā)或繼發(fā)竇道的擴(kuò)大增寬被認(rèn)為是膿腫。對于肛瘺定于為膿腫的大小尚未有明確的定義。簡單的界限為1 cm。見表1。

表1 各型肛瘺在MRI上的信號分級、術(shù)前分型與術(shù)中診斷的相關(guān)性

3 討 論

MRI檢查對于肛瘺的作用是顯示所有隱蔽的通道，顯示瘺管和肛門括約肌的關(guān)系。肛門括約肌的意外損傷可以導(dǎo)致肛門失禁；因此，竇道和肛門括約肌解剖關(guān)系很重要，臨床醫(yī)師需要確定是否有竇道存在。在這種情況下，竇道的確切范圍并不重要，簡單的MRI檢查已經(jīng)基本可以滿足要求。隨著、非手術(shù)治療模式的發(fā)展，MRI更多的應(yīng)用于療效檢測。相對于麻醉下的外科檢查方法，MRI是術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。但很多外科醫(yī)師采用直腸內(nèi)超聲作為肛瘺的術(shù)前常規(guī)。雖然有時(shí)會出現(xiàn)不一致的結(jié)果，但引用過氧化物增強(qiáng)的直腸內(nèi)超聲檢查可與MRI相媲美。直腸內(nèi)超聲檢查用于診斷簡單的病例已經(jīng)足夠。但總體上，MRI檢查優(yōu)于直腸內(nèi)超聲[8-9]。

MRI不僅可以準(zhǔn)確顯示病變范圍，還可以評價(jià)預(yù)后，制定治療方案、進(jìn)行療效監(jiān)測。手術(shù)不徹底往往是復(fù)發(fā)的原因。在病變范圍較大時(shí)，要保證充足的手術(shù)范圍。MRI的應(yīng)用可以減少復(fù)發(fā)率，再手術(shù)率。

圖1 患者男性，50歲，矢狀位T2抑脂序列示條帶狀高信號，瘺管及兩側(cè)瘺口清晰顯示，該例為Ⅰ型括約肌上型。與術(shù)中所見相符

圖2 患者男性，43歲，橫斷位T2抑脂序列示有坐骨直腸窩條帶狀高信號灶，竇道及瘺口顯示清晰，該例為Ⅱ型跨括約肌型。與術(shù)中所見相符

圖3 患者男性，39歲，橫斷位T2抑脂序列竇道及顯示清晰，該例為Ⅱ型括約肌內(nèi)型。與術(shù)中所見相符

圖4 患者男性，57歲，冠狀位T2抑脂序列未見明確異常信號，體格檢查及術(shù)中所見證實(shí)，該例為Ⅳ括約肌外型

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表1 穿刺診斷與病理診斷結(jié)果比較

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)和術(shù)后組織病理學(xué)診斷結(jié)果符合率情況

多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)病變初期為良性疾病，隨著疾病的進(jìn)展，可發(fā)展為甲狀腺癌。甲狀腺良性疾病和甲狀腺癌臨床表現(xiàn)相似，二者在臨床癥狀上難以區(qū)別。因此，必須從檢查手段上對每例患者術(shù)前進(jìn)行是否為惡性病變的排除診斷，為是否需要手術(shù)治療提供依據(jù)。

對甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷是一項(xiàng)新技術(shù)，術(shù)前彩超與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺癌診斷有很好提示作用，是確定甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性較為可靠的方法，是術(shù)前評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確和性價(jià)比最高的診斷方法。應(yīng)用該方法不僅減少不必要的甲狀腺手術(shù)例數(shù)，而且明顯提高了甲狀腺惡性腫瘤的檢出率，國外在所有診斷甲狀腺腫瘤指南中均被列為常規(guī)檢查。由于國內(nèi)醫(yī)師觀念陳舊、或由于細(xì)胞病理學(xué)診斷水平的限制以及患者對于甲狀腺結(jié)節(jié)過度擔(dān)憂等原因，細(xì)針抽吸細(xì)胞穿刺檢查并未得到普遍開展[1]，我院近3年開展此檢查也僅僅60余例，提示該檢查方法在臨床上有待進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價(jià)值[2]，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者穿刺細(xì)胞學(xué)檢查其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%。對甲狀腺囊性病變及甲狀旁腺囊腫可通過穿刺抽吸針進(jìn)行有效治療。對甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的目的是區(qū)別其良、惡性，良性意味著可進(jìn)行保守治療或擇期手術(shù)，而惡性則應(yīng)盡早采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療措施。當(dāng)細(xì)胞學(xué)診斷為可疑病變，或雖細(xì)胞學(xué)診斷為良性但臨床高度懷疑惡性者均應(yīng)通過甲狀腺抑制治療或再次用粗針穿刺，進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對濾泡性結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤及濾泡性癌的鑒別診斷有一定困難時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史及其他實(shí)驗(yàn)檢查綜合判斷。穿刺診斷的良性結(jié)節(jié)病變也應(yīng)6～12個(gè)月隨診復(fù)查1次，以觀察結(jié)節(jié)大小變化與病變進(jìn)展情況。本研究結(jié)果顯示，采用細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查方法，診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度為82.35%（14/17）、特異度為95.35%（41/43）、準(zhǔn)確性為91.67%[（41+14）/60]，提示細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)以其安全、經(jīng)濟(jì)、簡便和準(zhǔn)確的特點(diǎn)，成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確、最有效的方法，是目前進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

綜上所述，細(xì)針抽吸活細(xì)胞檢查，是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)較為可靠的方法[4]。術(shù)后病理組織學(xué)切片檢查，是術(shù)后進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法。FNAC術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)價(jià)值高、效果好，既經(jīng)濟(jì)方便、費(fèi)用低，又相對安全、損傷輕，該方法操作簡便、實(shí)用，值得在臨床上推廣應(yīng)用[5]。

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MRI Diagnosis of Anal Fistula

WEI Lai, ZHAO Ze-hua, PENG Yi-feng
(Department of Radiology, Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China)

ObjectiveTo discuss MRI manifestations and diagnostic value of anal fistula.MethodsMRI was performed in 43 patients with anal fistula. MRI manifestations of the anal fistulas that were compared with the operation results.Results37 of anal fistula were showed by MRI. We can tell the internal ostia and external ostia on MRI in 32 patients. Parks IV was seldom detected on MRI. The MRI ranks of anal fistula have relevance with prognosis.ConclusionMRI can accurately detect the fistula and abscesses of anal fistula. MRI has clinical significance in the auxiliary diagnosis and prognosis for anal fistula. It is a useful diagnostic method for anal fistula.

Anal fistula; MRI; Preoperative diagnosis; Diagnosis; Prognosis

R445.2；R657.1

B

1671-8194（2015）08-002-02