縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征的臨床病理特點分析與外科治療研究

李志龍

（中國醫科大學附屬第一醫院鞍山醫院，遼寧 鞍山 114000）

縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征的臨床病理特點分析與外科治療研究

李志龍

（中國醫科大學附屬第一醫院鞍山醫院，遼寧 鞍山 114000）

目的分析縱隔腫瘤導致異位促腎上腺皮質激素（ACTH）綜合征的臨床病理特點，并總結其外科治療方法。方法回顧分析32例縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征患者的臨床資料，總結其臨床病理特征以及外科治療經驗。結果32例患者均具有異位ACTH綜合征典型臨床表現，9.38%具有局部腫瘤癥狀；胸腺類癌是最為常見的原發腫瘤（50.00%），其次為其他縱膈神經內分泌瘤（25.00%），其余占25.00%；外科手術治療后血糖、血壓及血鉀基本恢復正常，ACTH顯著降低（P＜0.05）。結論縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征的原發腫瘤多源于胸腺，以胸腺類癌最為常見，外科手術治療可獲得較為理想的近期療效。

異位ACTH綜合征；縱隔腫瘤；臨床病理特點；外科治療

異位促腎上腺皮質激素（ACTH）綜合征是一種常見庫欣綜合征，占庫欣綜合征總數的10%～25%。腫瘤導致異位ACTH綜合征可由高惡性腫瘤誘發，也可由惡性程度相對較低的神經內分泌腫瘤等誘發，以胸部腫瘤最為常見，其中，30%是由于縱膈腫瘤所致[1]。本研究回顧分析了32例縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征患者的臨床資料，旨在分析其臨床病理特點以及外科治療經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2005年1月至2014年12月，我院收治的縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征患者32例，均具有完整的臨床資料，術前經胸片、胸腹部CT檢查以及頭顱MRI檢查，明確存在縱膈腫瘤，并排除垂體瘤、腎上腺以及腹部等其他部位腫瘤患者。男19例，女13例，年齡19～72歲，平均（42.36±3.24）歲；病程1～17個月，平均（4.12± 0.53）個月。

1.2 臨床表現及實驗室檢查：患者均具有多毛、痤瘡、體質量增加、乏力以及高血壓等系列庫欣綜合征典型臨床表現，均具有血皮質醇以及24 h尿游離皮質醇水平升高，具有明顯的血ACTH水平升高。3例（9.38%）具有胸痛及咳嗽等局部腫瘤癥狀，女性患者中有11例（84.62%）具有月經紊亂癥狀；6例（18.75%）合并肺部感染；3例（9.38%）合并尿路結石；28例（87.50%）高血壓，29例（90.63%）低鉀血癥，24例（75.00%）糖尿病或者糖耐量異常。經大劑量地塞米松抑制試驗結果顯示，25例（78.13%）不受抑制。

表1 32例異位ACTH綜合征患者的病理結果

表2 32例異位ACTH綜合征患者手術前后實驗室指標比較（）

表2 32例異位ACTH綜合征患者手術前后實驗室指標比較（）

時間 例數 血鉀(mmol/L) 血糖(mmol/L) 8:00血皮質醇(nmol/L) 血ACTH(pg/L)術前 32 2.75±0.13 9.29±1.73 1402.3±356.8 310.65±76.22術后 32 3.84±0.52 6.48±1.39 709.4±198.6 75.84±15.31

1.3 影像學檢查：胸片檢查顯示，3例（9.38%）呈陽性，32例（100.00%）胸部增強CT檢查均呈陽性，其中，29例為前縱膈，3例為中縱膈；經垂體MRI檢查均未見異常，30例（93.75%）存在雙側腎上腺增生。

1.4 治療方法：患者確診后均接受外科手術治療，術前均予以補鉀至血鉀＞3.2 mmol/L，并控制血壓、血糖水平。視腫瘤生長部位以及影像學表現選擇手術路徑及方式，其中，20例行胸骨正中開胸手術，6例行電視胸腔鏡手術，6例行后外側開胸手術。10例患者行縱膈腫瘤切除術，20例行胸腺腫瘤以及殘余胸腺切除術，2例行胸腺擴大切除前縱膈清掃術。手術切除病理組織均送至病理檢查。術后予以常規處理，并予以糖皮質激素替代治療1～2周，并積極予以補鉀、控制血糖及血壓等常規治療。

1.5 病理檢查：手術病理組織標本均以10%中性福爾馬林固定，常規進行石蠟包埋、切片以及HE染色，并作免疫組化染色檢查。抗原主要有ACTH、腫瘤嗜鉻蛋白A（CgA）、神經特異性烯醇化酶（NEC）以及突觸融合蛋白（Syn）。

1.6 統計學分析：數據以統計學軟件SPSS18.0分析，以（）表示計量資料，經t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果：引起異位ACTH綜合征的縱膈腫瘤類型以胸腺類癌（50.00%）占主要地位，其次為縱隔神經內分泌癌等25.00%。其中，腫瘤來源主要分布在胸腺，占62.50%（20/32）。腫瘤部位多分布在前縱膈90.63%（29/32）。免疫組化檢查顯示，腫瘤ACTH多呈陽性，見表1。

2.2 手術效果：32例患者均順利完成手術治療，無死亡病例及嚴重手術并發癥，未發生皮質醇危象，術后1～2周內均痊愈出院。術后7d復查血皮質醇以及ACTH均明顯下降，血鉀、血糖及血壓水平基本恢復正常，術后各項實驗室指標均較術前顯著降低（P＜0.05），見表2。

3 討 論

異位ACTH綜合征主要是指垂體外其余組織分分泌出過量ACTH所致癥候群，多因垂體外腫瘤所致。尋找分泌出ACTH的異常病灶是臨床治療異位ACTH綜合征的關鍵。在異位ACTH綜合征患者中，分泌出ACTH的腫瘤可分為顯性和隱性兩類，其中，顯性腫瘤通常無典型庫欣綜合征臨床表現，而隱性腫瘤的惡性程度相對較低，病程較長，多具有典型庫欣綜合征臨床表現[2]。由于隱性腫瘤所致異位ACTH綜合征的臨床表現與柯興氏病相似，往往容易誤診而忽略了對腫瘤病灶的尋找，導致治療不當而延誤病情[3]。

本組32例患者均存在多毛、痤瘡、體質量增加、乏力以及高血壓等系列異位ACTH綜合征典型臨床表現，僅9.38%患者存在局部腫瘤癥狀，認為縱膈腫瘤所致異位ACTH綜合征的腫瘤病灶多為隱性腫瘤。因此，積極采用影像學方法進行檢查，應用胸腹部CT檢查尤其是胸部增強CT檢查，能夠及時發現隱性縱膈腫瘤，而應用頭顱MRI檢查則能夠鑒別有無垂體腫瘤[4]。縱膈腫瘤所致異位ACTH綜合征中，以胸腺類癌占主要地位，占50.00%，其次為其他縱膈神經內分泌瘤，占25.00%。從組織來源分布而言，腫瘤多源于胸腺，本組占62.50%；從解剖位置而言，以前縱膈（90.63%）分布最多，提示胸腺類癌是誘發異位ACTH綜合征的常見縱隔腫瘤。免疫組化檢查結果顯示，28例（87.50%）患者ACTH呈陽性，提示切除腫瘤為分泌ACTH的主要來源，與陳野野等[5]報道一致。

對于縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征的治療，在明確原發腫瘤后及時采取手術治療是關鍵。對于早期發現的腫瘤灶，宜實施根治性手術，多可獲得較好的臨床預后[4]。由于異位ACTH綜合征患者常伴有低血壓癥狀，如不及時糾正可能誘發嚴重心律失常甚至危及生命，故術前應積極予以補鉀和保鉀利尿劑，以確保麻醉及手術安全性。術中應嚴格遵循腫瘤外科手術治療原則，在徹底切除腫瘤灶以及淋巴結的同時，最大限度地保留患者的正常組織，避免腫瘤切除不全或者轉移等[5]。對于術后是否需要立即予以激素替代治療，目前尚缺乏統一定論。本組32例患者術后均予以替代治療，療程1～2周，術后均未見皮質醇危象以及感染等嚴重并發癥，無手術死亡病例，術后血糖、血鉀、血皮質醇以及ACTH等均降低至正常水平或接近正常水平。

總之，縱隔腫瘤導致異位ACTH綜合征的腫瘤灶多源于胸腺，主要是由于胸腺類癌等引起，缺乏典型腫瘤局部癥狀。早期結合影像學檢查及實驗室檢查等明確診斷原發腫瘤，并采取外科手術配合術后激素替代治療，多可獲得良好臨床預后。

[1]袁嵐,許輝瓊,王允等.縱隔腫瘤致異位ACTH綜合征的臨床分析及護理[J].華西醫學,2008,23(3):622-623.

[2]陳野野,李單青,秦應之等.胸腺腫瘤所致異位促腎上腺皮質激素綜合征[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,(22):9902-9907.

[3]楊良,許林海,鄧震宇等.肺癌致異位促腎上腺皮質激素綜合征的臨床分析[J].中國綜合臨床,2010,26(10):1068-1070.

[4]張金蘋,蔡曉頻,帥英等.異位促腎上腺皮質激素綜合征臨床診斷策略探討[J].中國醫刊,2012,47(1):42-44.

[5]隋婧,郭輝,王毅等.異位ACTH綜合征的臨診應對[J].中華內分泌代謝雜志,2013,29(8):714-718.

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1671-8194（2015）08-0094-02