急性主動脈夾層的手術治療研究

韓 舟

（河南省駐馬店市第一人民醫院心臟外科，河南 駐馬店 463000）

急性主動脈夾層的手術治療研究

韓 舟

（河南省駐馬店市第一人民醫院心臟外科，河南 駐馬店 463000）

目的總結“升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術”在“急性主動脈夾層”救治中的臨床經驗。方法對本院2012年1月至2014年1月13例急性主動脈夾層（Standford A/B）患者實施升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術，手術均在全麻深低溫停循環順行性腦灌注下完成，均采用胸正中切口，手術先行升主動脈替換/Bentall手術，然后行硬象鼻支架弓降部置入，最后以直筒人工血管或四分支人工血管吻合于遠近人工血管之間，形成弓部替換，弓頂開窗與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口形成分流。結果13例中，1例死亡，12例患者觀察2～24個月，無死亡及再手術病例。結論升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術能有效救治急性主動脈夾層患者生命，是治療的重要方法。

急性主動脈夾層；人工血管；升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術

急性主動脈夾層發病急，病情兇險，多數病例在起病后數小時至數天內死亡，實施升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術；手術效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：13例患者中10例為男性，3例為女性，年齡37～62歲，體質量59～90 kg。術前均行64排CT主動脈成像檢查明確診斷，本組患者均合并高血壓病。圖片為典型患者（圖1）術前、（圖2）術后半個月、（圖3、4）術后3個月64排CT主動脈成像檢查資料。

1.2 手術方法：全麻下患者平臥位，選擇右鎖骨下動脈為動脈插管，單泵單管，胸骨正中開胸，右心房腔房管靜脈引流，降溫停跳阻斷后，切開升主動脈，取出夾層血栓，剪除破裂動脈內膜，視夾層波及主動脈瓣及冠狀動脈開口情況，行升主動脈替換/Bentall手術，然后于深低溫停循環右頸總動脈順行性腦灌注下行硬象鼻支架弓降部置入，最后以直筒人工血管或四分支人工血管吻合于遠端人工血管，形成弓部，弓頂開窗與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口共同島片縫合形成腦部分流，完成弓部吻合后，恢復正常體外循環灌注，吻合升-弓間人工血管，再以主動脈外膜包裹人工血管并與右心耳吻合形成術后夾層-右心引流。術中患者深度降溫到鼻咽溫18～20 ℃，停止血液循環40～57 min，術畢輸入血小板10～20 U，冷沉淀6～12 U以調節凝血機制，加速止血；手術時間6～8 h。

2 結 果

術后1例吻合口出血，二次開胸止血成功，后因腦梗死，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸功能衰竭半月后死亡；其余12例隨訪2～24個月，1例出現嚴重帶狀皰疹，胸廓長期疼痛不能緩解至今20個月，其他患者恢復較好，未發現明顯并發癥，血壓控制理想。

3 討 論

有文獻報道急性主動脈夾層Stanford A型，24 h病死率可高達50%，患者有時來不及轉診或轉診途中突然血管破裂患者死亡；所以地市級三級醫院有開展手術救治的責任；近兩年我院開展急性主動脈夾層患者升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術救治，手術成功率極高。

有部分主動脈破口位于左鎖骨下動脈以遠的病例，觀察過程中出現心律失常，心肌缺血，腦部缺血，頻繁咳嗽等癥狀時，考慮夾層血腫逆撕向主動脈近端，需要急診開放手術治療；觀察中發現2例類似病例，術中打開心包時，發現鮮血填充心包形成心包壓塞，有1例逆撕至主動脈根部，幾近全層破裂，十分兇險。

術前并發癥主要是突然破裂，部分急性主動脈夾層患者若有急性心包填塞、冠狀動脈撕裂及主動脈瓣關閉不全等并發癥，應盡早手術，改善循環狀況，縮短器官缺血時間。延誤手術時機往往導致患者因夾層破裂死亡或者器官衰竭進一步加重[1]。縮短等待手術時間，加強對腦、心臟、腎臟等重要臟器的保護是提高手術成功率的關鍵；而熟練的手術技巧也是手術成功的保障。手術中出血及再出血是影響手術病死率的重要因素之一[2]。首診醫師，應該有職業敏感性，快速而準確的診斷，緊急處理控制疼痛、血壓十分重要。首診醫院應具備急診手術條件，亦可請求上級醫院專家緊急技術支持，盡量避免轉診或保守治療。

術中并發癥預防主要是腦保護、心肌保護、腎功能保護、出血等。采取深低溫18～20 ℃，右頸總動脈順行性腦灌注等措施有效預防重要器官因術中缺血功能衰竭；采用防滲漏血管縫線吻合，能有效預防吻合口出血，主動脈外膜包裹人工血管并與右心耳吻合形成術后夾層-右心引流，有效預防術后滲血及壓迫。本組病例有1例吻合口出血，術后6 h二次開胸止血成功，搶救過程中一度低血壓，3 d后拔除氣管插管，患者神志模糊、精神較差，考慮腦梗死或腦保護不足引起腦功能障礙，并發肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸功能衰竭半月后死亡；考慮術前高血壓本身將造成腦血管硬化、腦供血不足，雖然術中采取了深低溫順行性腦灌注等一系列保護措施，但對于缺氧極其敏感的大腦仍是一個非常大的影響，將直接導致中樞神經系統的各個層面的并發癥發生，最常見的是大腦皮層彌漫性缺氧，還有局灶性、或更大部位定位體征的腦損傷[3]。象鼻技術的腦和脊髓損傷，Safi等[4]的報道中，發生腦卒中比率2.71%。支撐型人工血管（硬象鼻）位置固定，避免了血栓隨意擺動脫落致肢體栓塞的風險。孫立忠等[5]報道了60例主動脈弓替換+支撐型人象鼻技術治療急性Stanford A型主動脈夾層的結果，顯示了支撐型人象鼻技術治療主動脈夾層創傷小、效果確切的優點。假腔自行閉合率為92%。

通過上述病例臨床實踐，說明升主動脈+主動脈弓替換+遠端硬象鼻置入術能有效救治急性主動脈夾層患者生命，是治療的重要方法。值得臨床廣泛應用。

[1]徐志云,張寶仁,鄒良建.胸主動脈夾層的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(2):81-83.

圖1

圖2

圖3

圖4

[2]王敏生,王春生,丁文軍,等.114例升主動脈瘤的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(1):123.

[3]張海濤.大血管術后監護與治療[R].阜外醫院內部資料.

[4]Safi HJ,Miller CC 3rd,Estrera AL,et al. Staged repair of extensive aortic aneurysms:long-term experience with the elephant trunk technique[J].Ann Surg,2004,240(5):677-684.

[5]孫立忠,劉志剛,常謙,等.主動脈弓替換加支架“象鼻”手術治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志,2004,42(13):812-816.

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B

1671-8194（2015）08-0112-02