不同透析方式對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響

謝 林任萬(wàn)軍

（1 平原縣人民醫(yī)院血液凈化中心，山東 平原 253100；2 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟病/血液凈化中心，山東 濟(jì)南250013）

不同透析方式對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響

謝 林1任萬(wàn)軍2

（1 平原縣人民醫(yī)院血液凈化中心，山東 平原 253100；2 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟病/血液凈化中心，山東 濟(jì)南250013）

目的探討不同透析模式對(duì)終末期腎病自發(fā)腦出血（ICH）患者預(yù)后的影響。方法86例需要透析的終末期腎病合并腦出血患者，分為持續(xù)腹膜透析組（CPD組）和無(wú)肝素血液濾過(guò)組（HF組）。比較兩組30 d病死率和改良Rankin評(píng)分（mRS），分析死亡相關(guān)因素。結(jié)果兩組30 d病死率和mRS評(píng)分均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。30 d內(nèi)死亡的患者比生存者有更高的ICH評(píng)分（4±1和1±1，P＜0.001）和預(yù)后評(píng)分（5±2和1±1，P＜0.001）。透析相關(guān)的并發(fā)癥在兩組間無(wú)顯著差異。結(jié)論在ICH的ESRD患者，HF治療與接受CPD治療的患者有相似的30 d病死率和30 d mRS評(píng)分。死亡組ICH的嚴(yán)重程度更顯著。

腹膜透析；血液濾過(guò)；尿毒癥；腦出血

終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。血液透析（hemodialysis，HD）仍然是最常用的透析模式，腦卒中是透析治療患者最主要的死亡原因之一[1]。慢性透析患者ICH的出現(xiàn)比普通人群早10年，且預(yù)后差。ICH后最佳的透析模式仍有爭(zhēng)議。在本研究中，我們對(duì)比了急性ICH開(kāi)始時(shí)采用CPD或HF治療的ESRD患者的預(yù)后，并研究了決定預(yù)后的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：選擇1996年1月至2013年12月我院收治的合并ICH的ESRD透析患者86例。根據(jù)發(fā)生ICH后接受透析的模式將患者分為CPD組或HF組。男50例，女36例。其中糖尿病腎病36例，慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病20例，多囊腎8例，痛風(fēng)腎2例。出血量（35.1± 44.8）mL，52例基底節(jié)區(qū)出血，10例顳葉出血，8例為額枕部硬膜下血腫伴額頂葉腦出血，6例腦干出血，6例小腦出血，4例其他部位出血。21例患者ICH前行PD治療，2例ICH前沒(méi)有透析治療，63例ICH前行HD治療。ICH時(shí)平均年齡（50.4±16.2）歲。ICH前平均透析時(shí)間60.5個(gè)月。5例接受手術(shù)治療。54例ICH后行HF治療，32例行CPD治療。在ICH后首次透析前兩組一般資料無(wú)顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 CPD的方法：除既往已經(jīng)行PD治療的患者，一旦確定行CPD治療，立即行PD置管。利用腹膜透析機(jī)行加強(qiáng)PD治療，每日10～12個(gè)循環(huán)，從小劑量交換開(kāi)始，每次交換量1000 mL，入液10 min，出液20 min，根據(jù)患者腹膜特性確定保留1.5～2.0 h。首選4.25%和2.5%的腹透液交替進(jìn)行，以后根據(jù)脫水情況選擇不同濃度的腹透液。

1.2.2 HF的方法：采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008E機(jī)器。血濾器采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的F60和美國(guó)百特公司生產(chǎn)的CT190。血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。每日4～6 h或更長(zhǎng)，采用前置換，置換液量1.6～3.2 L/h，超濾量3～5 mL/min。置換液由4008E機(jī)器自動(dòng)產(chǎn)生。采用無(wú)肝素間斷用生理鹽水沖洗。患者神經(jīng)系統(tǒng)病變穩(wěn)定后，恢復(fù)普通標(biāo)準(zhǔn)PD或HD。

1.2.3 內(nèi)科輔助方法：適當(dāng)選用甘露醇、速尿、皮質(zhì)激素、高滲糖及冰帽冷敷及一般內(nèi)科對(duì)癥治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：開(kāi)始ICH評(píng)估時(shí)記錄患者的臨床和影像學(xué)資料：年齡、性別、既往病史（包括糖尿病、高血壓和腦卒中史），心率，收縮壓和舒張壓（SBP和DBP），ICH開(kāi)始后的GCS評(píng)分，并根據(jù)參考文獻(xiàn)7、8的方法進(jìn)行ICH嚴(yán)重程度的ICH評(píng)分和預(yù)后評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室資料（包括血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、血尿素氮、血清肌酐、鈣、葡萄糖水平），血腫的量/部位和有無(wú)腦室出血（IVH）。發(fā)病30 d統(tǒng)計(jì)病死率并進(jìn)行改良的Rankin評(píng)分（mRS評(píng)分）。

出血量通過(guò)最初CT掃描測(cè)量，應(yīng)用ABC/2法得出（A是最大出血直徑，B是垂直A的直徑，C是縱向斷層的近似數(shù)目乘以片層厚度） 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間采用t檢驗(yàn)，生存率及病死率間比較采用χ2檢驗(yàn)及確切概率法，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組30 d病死率和mRS評(píng)分均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊叩膍RS評(píng)分與ICH評(píng)分和預(yù)后評(píng)分顯著相關(guān)。兩個(gè)亞組的mRS評(píng)分與ICH評(píng)分和預(yù)后評(píng)分顯著相關(guān)。兩組中各有2例血腫增大，臨床情況惡化，二次顱腦CT證實(shí)。在CPD組7例發(fā)生PD相關(guān)的并發(fā)癥，包括2例PD管功能不良（1例導(dǎo)管漂移，1例大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管），1例漏液，2例超濾不足，1例胰腺炎，1例胸水，2例PD相關(guān)性腹膜炎（表2）。在HF組4例發(fā)生非致命性的低血壓，10例重度凝血。24例患者（27.9%）ICH后30 d內(nèi)死亡，從發(fā)病到死亡的時(shí)間是14.6 d。死亡原因直接與ICH本身相關(guān)（22/24），肺炎（2/24）。30 d內(nèi)死亡的患者出血量更大，破入腦室比率更大，初始GCS更低，ICH評(píng)分和預(yù)后評(píng)分更高，見(jiàn)表2。

3 討 論

本研究顯示30 d病死率和30 d mRS在CPD組和EHD組相似，但與ICH的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。

約80%的尿毒癥患者透析前合并高血壓，伴有動(dòng)脈粥樣硬化，以及由部分凝血因子數(shù)量和活性的異常引起的凝血機(jī)制異常，易誘發(fā)腦出血。ICH在慢性透析患者中的預(yù)后很差。30 d病死率高達(dá)67.3%（從43.8%～67.3%）[2]。在我們的患者30 d總病死率27.9%。我們發(fā)現(xiàn)病死率與患者出血量更大，破入腦室更大，初始GCS更低，ICH評(píng)分和預(yù)后評(píng)分更高相關(guān)。用30 d mRS表示時(shí)生存患者嚴(yán)重殘疾（平均mRS評(píng)分3±2）。

合并腦出血的尿毒癥患者，因腎功能衰竭無(wú)尿或少尿，液體入量受限，內(nèi)科各種治療很難展開(kāi)，如甘露醇、速尿應(yīng)用效果不明顯，甚至甘露醇可加重高血壓。該類患者處于應(yīng)激狀態(tài)，往往伴有高分解代謝，需要熱量和氮源供應(yīng)，這需要輸入大量液體。對(duì)該類患者一方面要求清除足夠水分，一方面要求溶質(zhì)清除不要過(guò)快，以免引起失衡或加重腦水腫。透析是ESRD患者的救命治療。但透析本身可能給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)特殊的問(wèn)題。在穩(wěn)定的ESRD患者，HD可導(dǎo)致腦血流速度和腦氧飽和度降低。在急性腦損傷的患者，常規(guī)間斷HD因血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致MAP降低和因透析失衡腦水腫造成ICP增加，造成腦灌注壓的凈降低效應(yīng)和進(jìn)一步神經(jīng)損傷。一些研究發(fā)現(xiàn)在ICH后的生存率上持續(xù)透析似乎優(yōu)于間斷透析，因?yàn)榍罢弋a(chǎn)生更少的腦水腫[3]。另一方面，一項(xiàng)相似的研究報(bào)告持續(xù)透析非顯著性的預(yù)后更差[4]。但是，這些結(jié)果并非結(jié)論性的，因?yàn)榛颊邤?shù)量少，而且ICH的嚴(yán)重程度沒(méi)有做為分析的因素（如初始GCS，血壓和出血量）。ICH前已經(jīng)建立穩(wěn)定的腹膜透析患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)PD，而那些規(guī)律間斷HD的患者應(yīng)當(dāng)行持續(xù)腎臟替代治療如CAVH或CVVH。為此我們采用無(wú)肝素的持續(xù)HF技術(shù)或加強(qiáng)的PD技術(shù)。二者可穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥，可持續(xù)緩慢的降低滲透壓避免失衡發(fā)生，血流動(dòng)力學(xué)比間斷血液透析穩(wěn)定保證了腦灌注壓。在這個(gè)研究中，我們發(fā)現(xiàn)在HF和CPD患者病死率沒(méi)有顯著差異。另外，我們的患者病死率（總病死率27.9%）比其他研究（平均病死率62.1%，范圍43.8%～67.3%）相對(duì)低[5]。平均預(yù)后評(píng)分在CPD組平均為3，在HF組平均為2。30 d生存率在CPD組為75.0%，在HF組為70.5%。兩組患者的并發(fā)癥與透析本身相關(guān)。兩組間無(wú)顯著性差異。

表1 CPD組和HF組預(yù)后比較

表2 生存組與死亡組基本臨床參數(shù)和特征比較

急性ICH的ESRD患者，行HF治療30 d病死率和生存率與CPD治療相似。死亡組ICH嚴(yán)重程度更顯著。透析相關(guān)的并發(fā)癥兩組間無(wú)顯著差異。

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1671-8194（2015）08-0126-02