自閉癥譜系障礙兒童睡眠障礙干預研究的現狀與啟示

于 文 文 王 園

(華東師范大學特殊教育系 上海 200062)

一、引言

所謂睡眠障礙，主要包括失眠障礙、嗜睡障礙、發作性睡病、與呼吸相關的睡眠障礙、晝夜節律睡眠-覺醒障礙、非快速眼動睡眠喚醒障礙、夢魘障礙等，其核心特征為患者對睡眠質量、周期和數量不滿意，從而導致他們日漸痛苦和受到損害［1］。研究發現大約25% -40%的兒童都存在著睡眠問題［2］，而發展性障礙兒童的睡眠問題則更為普遍［3］。其中以ASD 兒童的睡眠障礙發生率最高(發生率在66%到86%之間［4-6］)，他們中大概有2/3 的人長期深受睡眠障礙的折磨［7］。具體來說，ASD 兒童的睡眠障礙癥狀常常表現為異常的睡眠周期、入睡困難、睡眠焦慮、不規律的入睡- 覺醒模式和夜醒［8-9］。Gaylor 和Anders 指出ASD 兒童相對于典型發展兒童，睡眠潛伏期更長，夜醒更加頻繁、持續時間更長［10］。

睡眠障礙給ASD 兒童以及家庭帶了巨大的影響。首先，睡眠障礙會加劇ASD 兒童的自閉癥狀。例如ASD 兒童的睡眠時間越短，所表現出的自閉癥狀和社交困難就越嚴重［11］;同時睡眠障礙還會對ASD 兒童的語言運用、注意力、社交互動、焦慮程度、興奮水平、攻擊行為和飲食習慣等方面產生影響［12］;ASD 兒童的睡眠障礙與他們的心智機能、內化問題行為和外化問題行為之間存在著正相關［13］。其次，睡眠障礙會讓ASD 兒童的家長相對于其他家長而言承受更大的壓力［14-15］。由此可見，對睡眠障礙的干預不僅能減輕ASD 兒童個人的痛苦，對其家庭也是一種極大的幫助。因此本文在“Google Scholar”、“Ebsco”、“Sage”等數據庫上以“autism”、“sleep disorder”等為代表的關鍵詞進行檢索，并以2001 ～2015 年為時間限制條件，共搜集到相關文獻17 篇。除此之外，還通過追溯法獲得3 篇相關文獻。筆者對搜集的文獻進行略讀，并剔除其中沒有采取個案研究法或者實驗法、被試年齡超出14 歲、沒有通過同行評議的文獻，共獲取有效文獻13 篇。筆者總結了常用的ASD 兒童睡眠障礙干預方法及其干預效果，并提出了改進ASD 兒童睡眠障礙干預研究的啟示與思考。

二、研究結果分析

(一)當前ASD 兒童睡眠障礙的干預方法

一些研究證實了藥物對縮短兒童睡眠潛伏期和減少他們的夜醒現象具有一定作用。但是大多數父母并不想利用藥物去治療兒童的睡眠問題，因為藥物可能對兒童產生副作用［16］。因此藥物以外的一些諸如行為干預之類的方法開始逐漸得到關注，如養成良好的睡前習慣(bedtime rountine)、有節律的喚醒、入睡時間調整(faded bedtime)與反應代價、睡眠限制、睡眠節律管理、光療、消退、逐漸消退等方法都被廣泛應用(詳見表1)。

表1 ASD 兒童睡眠障礙干預方法

從表1 可見，行為干預方式作為當前自閉癥譜系障礙兒童睡眠障礙的主要干預方式之一，是根據行為主義的觀點，利用行為矯正技術，來促進他們睡眠的改善。特別是當前ASD 兒童睡眠問題的行為干預研究越來越重視對他們的積極行為支持，在睡眠問題發生的前奏事件、環境、行為本身和結果方面進行調整，來促使自閉癥兒童形成良好的睡眠。例如Kylan S. Turner 和Cynthia R. Johnson 利用基于前奏事件的干預策略—入睡時間調整、睡眠限制和有節律的喚醒，對ASD 兒童的入睡困難、夜驚和夜醒行為進行干預。還有人利用基于結果的干預策略——消退與逐漸消退，來撤消兒童即將進入睡眠時不希望有的行為，例如睡前的發脾氣、哭泣行為［17］。

(二)ASD 兒童睡眠障礙的干預效果

在干預效果上，大部分研究發現干預結果較好，ASD 兒童的睡眠得到了改善，他們的入睡潛伏期縮短，睡眠時間和睡眠-覺醒周期正常化，睡眠質量提高。Kimberly.A.schreck 研究了睡前習慣、消退、逐漸消退、漸隱、有反應代價以及無反應代價的入睡時間調整這五個策略對于改善自閉癥睡眠的重要作用，發現消退的推廣效果最好［18］。Silvia Miano 和Raffaele Ferr 研究了針對ASD 兒童失眠問題的行為干預方式和藥物干預方式，尤其強調消退和褪黑素對改進兒童失眠具有重要作用［19］。Jennifer L.Vriend 基于干預效果的Chambless 標準發現只有標準消退和有節律的喚醒滿足ASD 兒童睡眠問題有效干預的標準，而諸如逐漸消退、入睡時間調整、漸隱和時間療法雖有一定成效，但還需繼續研究［20］。

三、啟示

鑒于睡眠障礙對ASD 兒童以及家庭造成的影響，對他們睡眠障礙的干預研究不僅是必要的，而且也是一門值得深入研究的科學。但當前我國對ASD 兒童睡眠問題干預的文獻卻十分匱乏，因此需要加強對我國ASD 兒童睡眠問題的實證干預研究，來促進我國ASD 兒童睡眠問題的解決。

(一)保證研究設計的科學性

經過對文獻的分析和整理，研究者發現當前文獻的干預對象年齡大部分在10 歲以下，干預的場所多在家庭，采取的記錄方式多為家長的睡眠日記和體動記錄儀，家長滿意度調查、睡眠問題量表等。其中家長的睡眠日記是最普遍的監督兒童睡眠問題的方式，主要收集與睡眠潛伏期、睡眠時長、夜醒次數、打盹時間、午睡時間、夜醒的頻率和持續時間有關的資料。睡眠日記也記錄一些特殊情況，例如兒童沒有在家睡、生病以及用藥情況。此外，為保證研究的科學性，研究者還使用諸如活動記錄儀之類的儀器，充分利用其精確度高、易操作、經濟方便等優勢來連續監督兒童在家庭環境下的睡眠狀況［21］。這種主客觀記錄相結合的方法，極大提高了研究的信度，是科學研究的基礎之一。

(二)運用功能性行為評估探究ASD 兒童睡眠障礙的原因

根據已有研究發現，ASD 兒童的睡眠障礙問題是由多種原因引起的。例如神經傳遞異常(例如褪黑素)，身體條件(例如腸胃紊亂、癲癇)，精神狀況(例如焦慮、拒絕轉銜)或者藥物(例如興奮劑、抗抑郁藥物)［22］;也有可能是由于自閉癥的核心缺陷妨礙兒童良好的睡前習慣的養成。例如，ASD 兒童情緒調節上的困難(如難以讓自己平靜)，活動轉移的困難以及溝通困難［23］可能都會導致ASD 兒童發生睡眠障礙。因此要使用功能性評估來探究每個ASD 兒童失眠的真正原因，進而選擇合適的干預策略。James K. Luiselli 通過對一被試的功能性評估，得出了被試的嗜睡行為主要是由于感覺刺激和感覺調整造成的，因此在學校進行了環境調整(即移除了教室里容易使其睡眠舒服的地毯和椅子)，當他想要入睡時，給他喜歡玩的玩具，并鼓勵他不要入睡，這使被試的嗜睡情況得到了很大的改善［24］。

(三)注意干預方式的的選擇

在了解ASD 兒童睡眠問題癥狀的基礎上，對他們進行適合的行為干預非常重要。但在進行干預的同時，要注意以下問題，來幫助ASD 兒童更好地應對睡眠障礙。

1.根據ASD 兒童的個體差異性選擇合適的干預方式

Gail Williams 等通過調查發現針對認知能力不同的ASD 兒童，在干預方法上應有所不同。例如對于沒有智力障礙的ASD 兒童，使用一個小夜燈來為他們讀故事是一個很有效的干預方式，而對于有智力障礙的ASD 兒童而言，音樂則是一種改進其睡眠的有效方式［25］。在針對不同睡眠障礙類型的問題上，研究者也提出了相應的干預方法:如針對ASD兒童的睡前干擾問題，睡眠限制［26］是一種有效的干預方式;針對兒童嚴重的夜醒問題，睡眠限制［27］和有節律的喚醒［28］能夠有效地減少兒童的哭鬧行為，而且不會引發兒童的問題行為，也比較容易操作和實施，社會效度較高;針對ASD 兒童入睡困難或者拒絕入睡的問題，調整入睡時間［29］、養成積極的睡眠習慣(即幫助ASD 兒童進行入睡前的一系列諸如洗澡、換上睡衣、讀故事等放松活動)［30］是有效的應對措施;針對ASD 兒童在睡前活動或者在夜間醒來時發脾氣的行為，家長可利用逐漸消退法來解決［31］。

在選用干預方法的時候除了要考慮ASD 兒童由于自身障礙造成的差異外，還需要考慮到具體的家庭差異。例如對于一些偏遠或者農村家庭中的ASD 兒童來說，利用睡眠障礙干預指導手冊是十分可行的方法。通過干預手冊和專家指導的結合，可以有效的改進ASD 兒童的睡眠問題，而且干預手冊具有經濟投入小、適用范圍大的優點［32］。

2.各種行為干預方法的綜合使用

研究發現多種干預方法的有效結合往往優于某一種干預方法的單獨使用。例如利用睡眠節律管理、積極的睡前習慣、白色噪音、逐漸消退來共同干預ASD 兒童入睡困難和夜醒行為的效果良好［33］;運用逐漸消退與睡前習慣可以減少其發脾氣行為的發生頻率［34］;入睡時間調整與積極強化和反應代價系統相結合可以有效地減少其睡眠潛伏期過長的問題［35］;晝夜睡眠節律管理、光療與良好睡眠習慣的養成相結合，對于干預其睡眠困難具有重要作用［36］。

3.注重藥物療法與行為干預方式的結合使用

雖然家長對藥物療法存在擔心，但ASD 兒童睡眠障礙的復雜成因致使單一使用行為干預方式的效果不佳。例如一些研究者發現自閉癥學生的褪黑素水平異常［37］，而異常的褪黑素節律又是影響ASD兒童睡眠障礙的重要原因［38］。因此對ASD 兒童睡眠障礙采用褪黑素治療很有意義［39］。例如Malowet al.通過實驗發現，1 -3 毫克的褪黑素劑量是合適的，而且能夠改進ASD 兒童的睡眠［40］。在睡眠節律得到控制的基礎上再進行行為干預的效果往往會更好。

(四)重視對家長的培訓

正如前文所述，有多種干預方法可供家長選擇，但是家長是否會正確使用干預方法卻成為阻礙干預效果的一個因素。例如一些家長在使用消退法時，很難忍受孩子長時間的哭鬧［41］，而且當ASD 兒童有自傷行為或是生病時，一些家長并沒有停止消退行為。家長作為ASD 兒童干預的直接實施者，如何提高其干預水平成為一個非常重要的問題。因此現在越來越多的研究探索家長培訓的最有效模式。Cynthia R. Johnson 等設計了家長行為培訓模式(BPT)，BPT 包含很多干預策略和干預步驟，在家長培訓的每一節課中，都應用了直接教學、示范、角色扮演等策略來促進家長干預技能的掌握。BPT 包含一個治療師的示范性的腳本，也會有一些視頻短片來示范如何改變兒童的問題行為的技能和常見技能誤用方式。在討論環節，治療師鼓勵家長去找出短片中的錯誤，并且思考如何去糾正。家長也會被布置一些有關練習課上所學內容的家庭作業和搜集資料的作業。一套完整的睡眠干預課程一般包含8周，但還會根據兒童的睡眠狀況做出適當調整［42］。通過對家長的培訓，可以更加有效的改進ASD 兒童的睡眠問題，并減輕家長的壓力。

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