肱骨近端鎖定鋼板治療老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折

袁賢赟　吳駿　劉偉

[摘要] 目的 探討經肌間隙入路應用肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）治療老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折的臨床療效。 方法 選取2011年8月～2014年10月62例患有肱骨外科頸骨折的老年患者，隨機分為對照組和治療組，對照組26例、治療組36例。對照組采用普通解剖鋼板內固定技術；治療組采用肱骨近端鎖定加壓鋼板經三角肌胸大肌間隙入路實施治療。記錄兩組患者的手術效果、手術時間、術中出血、住院時間、骨折愈合時間等情況，對相關數據進行統計學分析。 結果 治療組治療效果明顯優于對照組（P<0.05）；治療組手術時間、術中出血、住院時間、骨折愈合時間均優于對照組（P<0.05）。 結論 對于老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折采用肱骨近端鎖定鋼板經三角肌胸大肌間隙入路治療可取得良好療效。

[關鍵詞] 鎖定鋼板；肱骨外科頸骨折；內固定；老年；骨質疏松

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0076-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of application of locking proximal humeral plate （LPHP） from the muscular clearance in treatment the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture. Methods From August 2011 to October 2014， 62 cases of elderly patients with humerus surgical neck fracture were selected randomly divided into control group and treatment group， control group with 26 cases， treatment group of 36 cases. Adopt common anatomic plate internal fixation treatment technology was given to the control group patients； Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in the treatment for the treatment group. Two groups of patients with surgical effect， operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time， etc. were recorded and the related data were analyzed. Results The treatment group therapy effect was better than the control group （P<0.05）； Operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time were better than the control group（P<0.05）. Conclusion Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in treating the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture can achieve a good clinical outcome.

[Key words] Locking plate； Surgical neck fracture of humerus； Internal fixation； Elderly； Osteoporosis

肱骨外科頸骨折是成年人尤其是老年人常見的一種上肢骨折，老年人由于骨質疏松等因素導致骨折發生率增加，愈合欠佳[1]。因此老年肱骨近端骨折治療的主要目的是促進骨折愈合，為更好地恢復患者肩關節功能，需要提供堅強內固定而又要充分保留骨折端血運。選擇2011年8月～2014年10月我科收治的62例需要手術的老年肱骨外科頸骨折患者，采用肱骨近端鎖定鋼板經三角肌胸大肌間隙入路治療36例，現對其臨床療效和隨訪資料進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例隨機分為對照組（普通解剖鋼板）和治療組（鎖定鋼板），對照組26例、治療組36例。對照組中男15例，女11例；年齡61～88歲，平均74歲；車禍5例，跌倒摔傷21例，均為閉合性新鮮骨折。根據Neer標準分類[2]：2部分骨折6例，3部分骨折12例，4部分骨折8例，伴肩關節脫位3例；合并顱腦外傷及腹部器官損傷5例。治療組中男21例，女15例；年齡62～91歲，平均75歲；車禍8例，跌倒摔傷28例，均為閉合性新鮮骨折。根據Neer標準分類：2部分骨折12例，3部分骨折17例，4部分骨折7例，伴肩關節脫位7例；合并顱腦外傷及腹部器官損傷6例。手術時間均為傷后3～8 d，平均6.2 d。合并糖尿病10例，合并心血管疾病13例，合并肺部疾病4例，均有不同程度的骨質疏松癥。

1.2 手術方法

1.2.1 治療組采用肱骨近端鎖定鋼板 麻醉成功后，患者取仰臥位。取三角肌與胸大肌間隙手術入路，鈍性分開肌間隙，術中注意勿損傷頭靜脈。將頭靜脈連胸大肌一起向內側牽開，三角肌則向外側牽開，必要時切斷部分前方鎖骨部的三角肌，更好地顯露肩關節、肱骨上端前方及外側方，此時要注意保護肌皮神經和腋神經，將肱骨近端顯露并檢查旋轉肩關節，確定肩袖是否存在損傷，同時能顯露骨折處。術中盡量避免行骨膜下剝離，最大限度地保護好周圍軟組織和血供。以肱二頭肌長頭肌腱及結節間溝為標志，撬撥骨折片或適當旋轉肱骨頭使之復位，必要時可用克氏針臨時固定。骨折粉碎嚴重時，牽引復位后保證肘關節屈曲外旋30°～40°后傾角[3]，對于骨缺損處應給予自體或同種異體骨進行填充植骨。骨折固定后用C型臂透視，見骨折對位對線良好后，將鋼板放置于肱骨大結節下方5～10 mm、肱二頭肌長頭肌腱外側約5 mm處，盡量維持骨折遠近端的解剖生理角度，骨折遠近端各用3～5枚鎖定螺釘固定，同時注意上端螺釘不要穿出肱骨頭，否則將影響肩關節活動。對于有肩袖損傷的患者，術中應進行修補或重建。檢查肩關節活動良好，沖洗止血，留置引流，逐層關閉手術切口。

1.2.2 對照組采用普通解剖鋼板 麻醉成功后，取仰臥位，肩關節前側入路，分離肌間隙進入骨折處，保護頭靜脈，清除骨折端周圍組織，充分顯露骨折斷端，了解骨折情況，同時檢查有無肩袖損傷。術中盡量避免切開關節囊，直視下牽引并用骨膜剝離器撬拔骨折端，使骨折遠端與骨折近端復位，復位后取克氏針行固定，骨缺損處取髂骨塊植骨。骨折復位良好后選用適當長度的解剖型鋼板置于大結節頂點下5～10 mm、肱二頭肌長頭肌腱外側約5 mm處，骨折遠近端各用3～5枚直徑3.5 mm皮質釘螺釘固定，螺釘頭不可穿出肱骨頭關節面，避免影響關節活動。骨折處盡量不上螺釘，以免應力遮擋，造成鋼板斷裂。手術中盡量達到解剖復位。對于有肩袖損傷的患者，術中應進行修補或重建。檢查肩關節活動良好，沖洗止血，留置引流，逐層關閉手術切口。

1.2.3 術后處理 術后常規放置引流管24～48 h，常規抗炎，術后患肢三角巾懸吊制動，術后麻醉清醒后即開始進行主動肌肉收縮及手、腕功能鍛煉，第2天行肩關節前屈、旋轉被動的功能鍛煉，術后兩周進行鐘擺式肩關節鍛煉，術后3周開始增加被動的內收鍛煉及外展和上舉主動功能鍛煉，6周后X線片證實有骨痂出現，即進行對抗功能鍛煉。同時積極予以抗骨質疏松藥物治療。

1.3 觀察指標

對兩組研究對象手術后關節功能情況、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間等情況進行對比分析。

1.4 功能評價標準

內固定術后定期（術后4周、8周、3個月、半年、1年）行肩關節正位、穿胸位X線檢查，對骨折愈合情況進行評估。肩關節功能評價采用Constant-murley肩關節評分系統（CMS）[4]，該評分為百分制，其中疼痛15分、肌力25分、功能活動20分及肩關節活動度40分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

62例均獲隨訪，隨訪6～16個月，平均11個月，均獲骨性愈合，對照組平均愈合時間為3.3個月，有4例發生內固定松動。治療組平均愈合時間為3個月，無一例發生內固定松動。采用Constant-Murley肩關節功能評分，對照組優14例，良6例，可4例，差2例，優良率76.92%；治療組優24例，良8例，可2例，差2例，優良率88.89%。治療組手術治療效果優良率明顯高于對照組。兩組患者手術治療效果組間差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者手術時間、術中出血、住院時間、骨折愈合時間比較

治療組在手術時間、住院時間及骨折愈合時間上均短于對照組，術中出血明顯少于對照組；兩組患者在手術時間、術中出血、住院時間、骨折愈合時間方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 老年肱骨外科頸骨折的特點和治療現狀

肱骨外科頸骨折多見于老年人群，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發病率在近30年內增長近3倍[5]。老年人因各器官功能的衰退，手術耐受力、肢體康復程度均比成年人要降低，而且由于老年人多伴有不同程度的骨質疏松，骨質疏松的程度直接影響螺釘的把持力和骨折愈合的時間，增加手術難度和骨折內固定失敗的風險。

因肱骨外科頸骨折屬關節骨折，其治療結果的好壞直接影響肩關節的功能恢復狀況；所以肱骨外科頸骨折治療的最終目的是力爭恢復一個無痛、活動正常或接近正常的肩關節[6]。現常用的內固定方式有克氏針、張力帶、拉力螺釘及髓內釘等，克氏針、張力帶、拉力螺釘，其固定方法簡單，治療費用低，但固定強度也低，不能早期進行肩關節功能鍛煉，易發生肩關節粘連，也容易出現內固定物松動、螺釘切割、斷釘等，不能達到手術治療的目的。而T型鋼板、三葉草形鋼板、解剖鋼板等普通鋼板是通過鋼板螺釘與骨骼之間的摩擦力提高內固定物的穩定性，手術剝離廣，嚴重影響骨折端血運，增加因肱骨頭缺血造成壞死的發生率。另外因肱骨頭處螺釘不可能穿透對側皮質，降低了螺釘的把持力，容易導致螺釘松動及內固定松動，致肩關節功能鍛煉障礙，肩關節功能恢復不良。鋼板體積較大，靠近肩關節易造成肩峰撞擊危險，影響肩關節功能鍛煉而影響關節功能的恢復。肱骨頭置換術是對肱骨近端嚴重損傷的終末治療，因此選擇必須十分嚴格。閔曉輝等[7]認為任何假體都不能替代原始匹配的肱骨頭為非負重關節，即使壞死其疼痛發生率也不大。

3.2 鎖定鋼板在治療老年肱骨外科頸骨折中的優勢

近年來面世的鎖定鋼板系統很好地避免了常規鋼板的缺點，現已廣泛用于治療肱骨外科頸骨折。本院隨防的36例老年性肱骨外科頸骨折患者在LPHP的內固定下大部分取得了較好的療效，按CMS肩關節功能評分，優良率達到88.89%。與國內外文獻報道的運用角穩定鎖定板治療效果一致，也證實了鎖定鋼板治療復雜和粉碎性肱骨近端骨折是有用的切開復位內固定物[8，9]，可能與肱骨近端鎖定鋼板的下列優勢有關：①解剖形設計，有利于手術中骨折的復位與固定；②體積小，簡化手術操作難度，手術對軟組織與骨膜創傷小，同時可以減少肩峰撞擊的危險；③由于是內支架系統，鋼板和骨面之間有一定間隙，術中可以減少軟組織剝離，不需要剝離骨膜，減少了對骨折區血供的干擾；④縫合孔設計，更方便粉碎骨折的復位及固定，有利于克氏針臨時固定骨折片、精確復位、修復肩袖；⑤可選擇性固定設計，根據術中要求，選擇標準螺釘動力復位和加壓或鎖定螺釘的成角穩定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力，螺釘抗拔出面積大，不易拔出；⑥肱骨頭固定螺釘多方向擰入，多角度固定，對骨質疏松和粉碎骨折中具有較強的抗拉力。這些使其可對骨質疏松嚴重或骨質差者進行有效固定，提高老年骨折患者的愈合率，并有利于早期功能康復[10]。肱骨近端鎖定接骨板的誕生對于老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折治療的意義重大，通過鎖定鋼板固定能最大程度地保留肱骨頭的血供從而使骨折愈合有更好的生物學環境[11]，能有效地降低肱骨頭因缺血而造成的肱骨頭壞死，因此更適合于老年人骨質疏松性骨折的固定。

3.3 術中注意事項

術中細致的軟組織操作技術對于肱骨外科頸骨折的治療至關重要，術中要嚴格執行微創原則，顯露時避免損傷頭靜脈和過度剝離，手術中對肩袖的保護和修復也是術中重點。旋肱動脈是供應肱骨頭的主要動脈，本組采用三角肌胸大肌間隙入路可以減少軟組織的剝離，并能有效避免損傷旋肱動脈及其分支，降低了肱骨頭壞死的發生。術中對恢復骨折端內側皮質的完整性、肱骨頸干角及肱骨頭后傾角也是重點，由于肱骨后內側不穩定，骨折端就有內翻成角的趨勢，導致內固定失敗，因此對于內側壁有明顯缺損的患者，必須行自體骨或同種異體骨植骨處理，以恢復其完整性。韋盛旺等[12]的研究表明，影響鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術后并發癥主要因素是術后內側骨皮質缺損和肱骨頸干角復位不佳。鋼板一般置于肱骨大結節下方5～10 mm、肱二頭肌長頭肌腱外側約5 mm處，這樣不會導致肩峰撞擊綜合征發生，又能確保鋼板與肱二頭肌長頭之間保留足夠的間隙，避免損傷血運。術中需要反復行C型臂透視，便于了解骨折復位及螺釘是否穿出肱骨頭的關節面，也是肱骨外科頸骨折手術治療的關鍵。

3.4 早期合理功能鍛煉對骨折愈合及功能恢復的重要性

功能鍛煉應根據骨折的分類、骨質疏松程度、復位及固定情況、還有肩袖的損傷情況決定，應先輕后重、循序漸進地進行，而不能盲目地要求早期功能活動。術后麻醉清醒后即開始進行主動肌肉收縮及手、腕功能鍛煉，第二天行肩關節前屈、旋轉被動的功能鍛煉，術后二周進行鐘擺式肩關節鍛煉，術后三周開始增加被動的內收鍛煉及外展和上舉主動功能鍛煉，6周后X線片證實有骨痂出現，即進行對抗功能鍛煉。本組病例采用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折，有26例獲隨訪，有4例發生內固定松動，無肱骨頭壞死及骨折不愈合，肩關節功能恢復良好。實踐證明[13]，凡是能堅持鍛煉的患者其關節功能恢復就好，否則功能較差。

3.5 抗骨質疏松治療的重要性

骨質疏松性骨折的治療應包括三個方面：骨折局部治療、骨質疏松的綜合治療、基礎疾病及合并癥的治療[14-16]。因此在骨折牢固固定的前提下合理地進行功能鍛煉時，為使骨折愈合和關節功能的恢復均達到理想的結果，同時要合理地使用抗骨質疏松藥物，避免骨質疏松加重或再次發生骨折。杜明奎等[17]認為，任何已發生脆性骨折的骨質疏松癥患者給予藥物治療是預防再次骨折的最好手段。

綜上所述，我們認為對于老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折，采用肱骨近端鎖定鋼板經肌間隙入路是一種可靠有效的治療手段。

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（收稿日期：2015-07-21）