腦卒中患者頸部姿勢異常與平衡功能障礙的相關性

腦卒中患者頸部姿勢異常與平衡功能障礙的相關性

鄧紅瓊陳文芳

(濟南市第三人民醫院神經內科，山東濟南250100)

摘要〔〕目的探索腦卒中患者頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙之間的相關性。方法選擇易導致頸部姿勢/活動異常的患者88例隨機分為治療組45例和對照組43例進行對比觀察研究，治療組和對照組同時采取神經內科常規治療、護理及基本的康復護理措施。治療組同時給予一系列的頸部康復干預措施。平衡功能障礙程度采用Fugl-Meyer 平衡功能量表進行測試。分別于入院第1，7，14，28天進行頸部活動評分和平衡功能比較。結果兩組同期對照第1天時無差異，第7、14、28天時有顯著差異。 結論腦卒中后應異常姿勢與平衡功能障礙之間存在明顯相關性，且自然恢復差，嚴重影響患者日常生活。腦卒中后應及時予以康復干預措施預防和糾正頸部異常姿勢，改善和恢復患者平衡功能。

關鍵詞〔〕腦卒中；頸部；異常姿勢；康復；平衡功能

中圖分類號〔〕R743〔

第一作者：鄧紅瓊(1974-)，女，主治醫師，主要從事神經康復與神經保護研究。

目前大多只注重到腦卒中患者肢體和軀干的康復，而頸部姿勢/活動異常導致的平衡功能障礙，卻普遍沒有得到充分認識。而平衡功能障礙又是決定腦卒中患者能否最終恢復獨立步行能力的關鍵性條件之一。許多存在不同程度頸部姿勢/活動異常的腦卒中患者，其平衡功能評分明顯偏低。偏癱患者要恢復獨立行走，平衡功能和患側下肢的肌力是關鍵。難以達到獨立步行的腦卒中病人通常都表現出平衡功能障礙。因此，腦卒中患者頸部異常姿勢所導致的平衡功能障礙會影響其步行能力的恢復。目前國內外此方面的相關研究甚少，本研究探討腦卒中患者頸部姿勢異常與平衡功能的相關性。

1對象和方法

1.1一般資料2011年10月至2012年10月入院的腦卒中患者88例，按入院順序隨機分配為治療組和對照組。治療組45例，男23例，女22例，年齡40～73(平均58.6)歲，平均病程28.4 d。其中基底節梗19例，放射冠梗死4例，頂葉梗死3例，枕葉梗死2例、橋腦梗死2例，基底節出血13例，放射冠區出血1例， 橋腦出血1例。對照組43例，男22例，女21例，年齡40～73(平均56.7)歲，平均病程28.2 d。其中基底節梗死18例，放射冠梗死3例，頂葉梗死2例，橋腦梗死1例，枕葉梗死1例、基底節出血11例，放射冠區出血4例，丘腦出血1例，橋腦出血1例，顳葉出血1例。兩頸部抵抗、雙眼側凝視、視野缺損、空間忽略，初始和末次患側下肢肌力評價比較，經統計學處理，無顯著差異(P均>0.05)，兩組患者初次平衡功能評定無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標準病例選擇標準選取本院神經內科住院患者中經顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診、參照全國第四屆腦血管病會議中有關各類腦血管病診斷要點〔1〕。并符合以下條件者：① 因生命體征不穩定、大面積腦梗死或大量腦出血等病情較重需較長時間臥床者；腦干卒中患者；側視中樞受損導致的眼肌協調運動障礙者；視野缺損者；一側頂葉卒中導致的對側空間忽略等易發生頸部異常姿勢的患者。② 肌力<3級的偏癱患者。

1.3排除及退出標準排除標準：前庭系統、小腦疾病及深感覺障礙引起共濟失調等導致平衡功能障礙的患者；存在意識障礙或嚴重的基礎疾病等原因不能配合頸部活動能力和平衡功能評價的患者；肌力≥3級的偏癱患者。退出標準：病情不穩定不能在入院第14天進行平衡功能評價的患者；病情轉歸，情況良好，不需較長時間臥床者；末次評價(第28天)時肌力仍<3級的患者，退出病例將被計為無效病例。

1.4質量控制由經專門培訓后的神經內科醫生納入合格病例，由1名康復技師利用頸部姿勢/活動評價量表和Fugl-Meyer 平衡功能測試表進行所有患者的頸部活動能力和平衡功能評價并記錄(單盲法)。

1.5治療方法對照組：采取神經內科常規治療、護理及基本的康復護理措施，包括關節被動/主動運動、負重訓練、平衡訓練等常規康復訓練。治療組：在常規治療、基護理及本的康復護理措施的基礎上同時給予頸部康復干預措施，由康復技師根據患者情況制定針對性的頸部康復方案，并指導家屬配合，家屬配合的依從性不容忽視。

頸部康復干預內容包括：①頸部正確位置的擺放：在良肢位擺放的基礎上，隨時調整患者的不良頸部姿勢，枕頭軟硬、高低適中，必要時用軟枕或沙袋協助維持正確頭頸位置；②急性期患者房間的布置：利用患者對床頭桌物品、陪人及有興趣事物的關注，將床頭桌的位置、家屬的坐位、電視位置等調整到患者的患側，誘導患者的頸部向患側方向轉動；③對患側空間忽略的患者進行交叉促進訓練：讓健側上肢越過中線在患側進行作業，如木釘板、套圈、磨砂臺訓練等及臥床患者可用健手越過中線到患側取物，以加強患側知覺、感覺的刺激；遮蓋患者的健側眼睛(2次/d，每次20～30 min)，同時在患側加以引導，以提高患者對患側物體的注意水平，這是由于健眼的遮蓋減弱了患側丘腦團的抑制作用；忽略側肢體的感覺輸入訓練，讓患者在注視忽略肢體的同時進行忽略側肢體皮膚的冷、熱、觸覺刺激或主動/被動活動忽略側肢體；家屬坐于患側，記住一切有趣的活動都應在患側發生，靜脈輸液也應選擇患側，以增加患者對該側的刺激和關注。④對于眼肌協調障礙患者指導家屬坐于患者的患側，盡量讓所有活動均在患側進行，誘導其對患側的關注和頸部的轉動；將患者感興趣的物品置于患者眼睛前方40 cm左右的距離，緩慢向患側移動，并指導患者眼球跟隨移動，鼓勵患者眼球移動困難時用轉到頸部進行代償。⑤視野偏盲的患者，協助并指導家屬誘導患者通過頸部轉動來彌補視野缺損，增加對患側空間的關注；⑥頭頸部運動方法：患者仰臥，治療師進行頸部全范圍的被動運動，這種體位使運動的阻力大為降低；患者放松頸部肌肉，治療師把手放置在患者的頭兩側并使之向兩邊活動，當感到有阻力時，要求患者順從運動，減輕對手的抵抗力，患者通過頭部感覺治療師手的引導，使他知道頭的正確運動，當牽拉患者頸部時，治療師需在側屈方向的對側肩上給予反向壓力；治療師在使患者頭部側屈及旋轉運動時，用一只手固定其肩部，只要感到無阻力/阻力消失，即可讓患者做主動運動。⑦正確的向兩側翻身有助于恢復頭部運動，也有助于恢復患者的空間定向力，當他翻身時，他與床和墊子的表面有密切接觸，所遇到的全部阻力使他知道已完成了該運動。⑧如病情允許，盡早協助病人取半臥位或坐位，可使頸部活動的限制得到有效改善；⑨坐位頸部直立姿勢的訓練：治療師左手放于患者肩后，右手放于臀下，幫助患者重心向患側轉移，當患者頭部不能直立時，治療師用其前臂使其直立，要求患者不要抵抗治療師的手臂，當患者感到頭壓在治療師的臂上就要使頭離開，不要壓在上面，這樣就自動達到正確頭部姿勢調整的出現，反復重復該運動，然后患者嘗試在無治療師輔助下正確完成頸部姿勢的調整。

1.6評定方法頸部姿勢/活動度評分量表參照改良Ashworth分級量表制成。患者入院后3 d內進行首次評價，共分別進行5次評價，每兩次之間相隔(7±1)d。本量表共1～7分7個等級，1分為頸部持續性偏向一側，無法被動轉回。7分為頸部無姿勢異常，頸部全范圍內活動自如。平衡功能評價應用Fugl-Meyer 平衡功能測試表進行。于入院后的第(14±1)天進行首次評價，共分別進行3次，也是每兩次之間相隔(7±1)d，并與頸部評價對應。比較兩組病例頸部姿勢/活動度的動態變化和兩組間有無差異性。將所有病例第7、14、28天的頸部姿勢/活動度評分與3次平衡功能評價的評分進行兩者間相關性檢驗，以判斷頸部姿勢/活動度與平衡功能之間有無相關性。

1.7統計學方法采用SPSS11.0軟件進行t和u檢驗、相關性用直線相關檢驗。

2結果

2.1兩組患者頸部活動的變化情況見表1。兩組患者頸部活動評分在入院當天無明顯差異(P>0.05)；7 d后出現明顯差異(P<0.05)，14、28 d時差異顯著(P<0.01)，提示給予頸部康復干預措施能明顯改善頸部活動功能。

表1　兩組患者頸部活動評分比較 ± s)

2.2兩間平衡功能評分比較見表2。兩組患者平衡功能評分在入院當天無明顯差異(P>0.05)，7 d后出現明顯差異(P<0.05)，14、28 d時差異顯著(P<0.01)，提示給予頸部康復干預措施能顯著改善患者的平衡功能。

表2　兩組患者平衡功能評分比較 ± s)

2.3頸部活動評分與平衡功能評分相關分析將所有患者第14、21、28天的頸部活動評分與平衡功能評分進行直線相關檢驗，得r為0.833 4、0.854 3、0.856 1，均P<0.01，且0

3討論

頸部姿勢/活動異常如果較長時間未得到注意和糾正，則可導致頸部肌張力障礙，產生頸部姿勢/活動異常。

本文結果顯示患者頸部異常姿勢/活動得到了改善和糾正，患者步行功能得到了明顯改善。對于頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙之間的相關性的有關理論依據目前國內外專門研究較少，衛華等〔2〕僅指出了頸部肌張力障礙可導致頸部姿勢異常，并進行了分類，本研究針對的患者應屬于其中單純旋轉型中的部分患者。而在瑞典物理治療師Patricia肯定了頸部活動與平衡功能之間的必然聯系，這充分表明在國外已經有部分專家關注到了頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙之間的相關性，并在康復工作中給予了必要的關注和防治。

3.1導致頸部異常姿勢的原因分析

3.1.1活動減少致固定姿勢部分腦卒中患者由于生命體征不穩定或嚴重基礎并發癥等，醫囑要求適當減少頭部不必要的活動，部分家屬因為懼怕不當頭部活動的嚴重后果，所以使患者頸部長時間被動處于固定姿勢或活動甚少, 不進行頸部適當地運動。如果上述問題長時間未得到糾正，部分患者就會逐漸產生不同程度頸部異常姿勢和頸部轉動困難。

3.1.2肌肉痙攣隨著病情的逐漸轉歸，患者患側肌力逐漸由遲緩期到痙攣期，雖然頸部肌肉的活動受雙側神經支配，但肩胛骨的后縮、肩帶的下垂，以及患側軀干肌的攣縮都會牽拉患者的頭屈向偏癱側，面部轉向健側；另外，頸神經根受到刺激，亦可導致其支配的頸部肌肉反射性痙攣；而且部分患者頸部肌肉本身也會隨著痙攣期的出現而出現肌張力高或伴攣縮，而限制了頸部的自由轉動或產生姿勢/活動異常。

3.1.3側視中樞受損當患者較長時間的處于側視中樞受損狀態，而未給予科學有效的注視和頸部誘導性訓練時，就會使頸部處于位置相對固定狀態，如果這種狀況如較長時間未得到改善，部分患者就會出現不同程度的頸部姿勢/活動異常。

3.1.4視野缺損視野缺損使患者對患側的關注減少，頸部活動減少。如果家屬再為了迎合患者的方便坐于健側，未進行有意識的引導，則存在出現頸部姿勢/活動異常的可能。

3.1.5空間忽略頂葉卒中會出現體象障礙，即出現自體認識不能或病覺缺失，空間忽略，表現為對患側的一切事物視而不見。如果沒有有意識的引導，患者很少將頭轉向患側，長時間未得到糾正，部分患者即會出現頸部姿勢/活動異常。

3.2頸部姿勢異常對平衡功能的影響當腦卒中患者由于各種原因出現頸部姿勢異常時，造成對頸部肌肉和關節的異常牽拉，頸緊張性反射就會反射性的導致患者肢體和軀干肌張力持續性的異常變化，尤其是非對稱性頸緊張性反射可導致臉所朝向的一側的肢體伸肌張力增高，對側肢體屈肌張力增高。臨床上表現為身體對線異常和平衡功能障礙。本研究結果發現頸部姿勢異常/轉動障礙較嚴重的病人，不僅在坐位時身體重心固執的偏向一側而無法維持Ⅰ級坐位平衡，而且在被動輔助下站立時也表現為身體呈扭曲狀態，即使少數患者其下肢肌力達到4級及4級以上，也仍無法保持站立。瑞典著名物理治療師Davies〔3〕指出：“頸部肌肉和關節在頸部活動中受到牽拉會刺激本體感受器而誘發對稱性頸緊張性反射和非對稱性頸緊張性反射，通過與迷路反射的相互作用，使嬰兒在正常發育期能夠爬行，而對于成年人，這些反射的相互作用保證了平衡和定向力”。那么頸部姿勢的異常改變和轉動障礙會導致頸部肌肉張力的異常變化，從而刺激頸部的本體感受器而影響對平衡功能的正常調節，導致平衡功能障礙。無論體位如何變化，通過頭的調整反射改變頸部肌肉張力來保持頭的直立位置是前庭迷路內的橢圓囊斑和球囊斑的主要功能，通過測知頭部的位置及其運動，使身體各部隨頭作適當的調整和協調運動從而保持身體的平衡〔4〕。當頸部姿勢/活動存在異常時，就會不同程度的影響平衡功能，進而影響患者的步行功能。

4參考文獻

1中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996;29(6)：379.

2衛華，王玉平，李莉萍，等.頸部肌張力障礙臨床分型及肉毒素療效〔J〕.中華神經科雜志,2006;39(1):52-3.

3Davies PM.循序漸進〔M〕.合肥：中國科學技術大學出版社,1996:27-8.

4于兌生.運動療法與作業療法〔M〕.北京：華夏出版社，2002:141.

〔2013-10-11修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)