卡維地洛與比索洛爾對老年慢性心力衰竭患者胰島素抵抗和血管內皮功能的影響

卡維地洛與比索洛爾對老年慢性心力衰竭患者胰島素抵抗和血管內皮功能的影響

李小華周志宏陸士娟黃康

(海口市人民醫院心內科，海南海口570208)

摘要〔〕目的探討卡維地洛與比索洛爾對老年慢性心力衰竭患者(CHF)胰島素抵抗和血管內皮功能的影響。方法選擇122例老年CHF患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各61例，對照組予以CHF標準治療聯合比索洛爾，觀察組予以CHF標準治療聯合卡維地洛，觀察治療6個月后兩組患者胰島素抵抗指標、心功能、肱動脈血流介導血管擴張反應(FMD)的變化、治療效果。結果觀察組治療有效率明顯高于對照組；左室舒張末徑(LVEDD)明顯低于對照組左室射血分數(LVEF)、FMD明顯高于對照組；空腹血清胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)明顯低于對照組(均P<0.05)。結論卡維地洛能有效改善患者血管內皮功能以及心功能，尤其是改善胰島素抵抗，提高治療效果。

關鍵詞〔〕慢性心力衰竭；胰島素；血管內皮功能；卡維地洛

中圖分類號〔〕R541〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：海南省自然科學

第一作者：李小華(1971-)，女，副主任醫師，主要從事高血壓和冠心病方面的研究。

近年來老年慢性心力衰竭(CHF)已成為臨床亟待解決的難題之一〔1〕。對于CHF的治療，目前臨床尚無統一方案。β受體阻滯劑對CHF患者交感神經過激活具有抑制作用，能夠逆轉心室重構，改善預后，目前已廣泛用于CHF的臨床治療。本研究從胰島素抵抗和血管內皮功能兩方面探討卡維地洛與比索洛爾治療CHF的應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2010年7月至2013年5月收治的122例老年CHF患者，均符合《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》〔2〕中老年CHF標準，入選標準：①存在CHF臨床表現；②左心室收縮功能僅有輕度異常或者是完全正常，左室射血分數(LVEF)≥45%～50%；③存在左心室松弛或者是舒張功能障礙的證據，行NYHA心功能分級，均已簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各61例，對照組：男32例，女29例；年齡65～76歲，平均(69.5±4.7)歲；病程2～13年，平均(6.1±1.2)年；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級31例，Ⅳ級10例；原發病：冠心病31例、心肌病15例，高血壓性心臟病15例。觀察組男35例，女26例；年齡64～73歲，平均(68.8±4.6)歲；病程1～14年，平均(5.8±1.1)年；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級30例，Ⅳ級11例；原發病：冠心病30例、心肌病14例、高血壓性心臟病17例。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA分級、原發病等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法兩組均予以硝酸酯類、強心劑、ACEI、利尿劑等CHF標準治療，待患者病情穩定2～7 d。觀察組給予卡維地洛(山東齊魯制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H20020547)治療，使用劑量為3.125 mg，2次/d，每2 w后調整使用劑量，達目標靶劑量25 mg，2次/d，或達病人最大耐受劑量。對照組給予比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20023132)治療，使用劑量為1.25 mg，1次/d，每2 w后調整劑量，達到靶劑量10 mg，1次/d，或達病人最大耐受劑量。兩組均治療6個月。

1.3觀察指標所有患者治療前后均采用超聲心動圖檢查左室舒張末徑(LVEDD)、LVEF；采用氧化酶法檢測胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、空腹血糖(FBG)以及空腹血清胰島素水平(FINS)；參照Celermajaer方法〔3〕測定內皮依賴性血管舒張功能(FMD)，測定肱動脈基礎狀態下以及反應性充血狀態下的血管內徑值(Db、Dd)，血管內徑擴張程度D=(Dd-Db)/Db×100%。

1.4心功能改善評價標準根據《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》擬定，①顯效：心功能改善2級；②有效：心功能改善1級；③無效：心功能無改變或惡化。

1.5統計學方法采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組臨床療效比較觀察組顯效15例(24.59%)、有效43例(70.49%)、無效3例(4.92%)、治療有效率(95.08%),明顯高于對照組(86.89%)〔其中顯效12例(19.67%)，有效41例(67.21%)，無效8例(13.11%)〕(P<0.05)。

2.2兩組心功能及血管內皮功能比較治療前，兩組LVEDD、LVEF、FMD比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均明顯改善，且觀察組LVEDD明顯低于對照組，LVEF、FMD明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后心功能及血管內皮功能比較 ± s, n=61)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

2.3胰島素抵抗指標治療前，兩組FBG、FINS、HOMA-IR比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組FINS明顯降低，對照組治療前后HOMA-IR比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。兩組治療前后FBG變化無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后胰島素抵抗指標比較 ± s, n=61)

3討論

CHF是絕大多數心臟疾病進展后期的最終歸宿，也是目前臨床死亡率較高的疾病之一。目前研究〔4〕認為導致心衰進一步進展的病理機制是一系列神經體液機制所引起的心室重構，研究發現，延緩并改善CHF病人的心室重構，對改善病人治療預后具有重要意義。β受體阻滯劑對心衰時交感神經激活具有抑制作用，能夠減慢患者心率，減少心肌耗氧量，改善心室重構。國內外研究〔5〕表明，β受體阻滯劑可改善CHF心功能，延緩其疾病進程，顯著降低臨床病死率及復發住院率。β受體阻滯劑已成為臨床治療CHF的首選基礎藥物。

β受體阻滯劑可選擇性與β腎上腺素受體結合，產生具有拮抗β受體激動作用(例如兒茶酚胺以及神經遞質)的一類藥物〔6〕，能抑制腎上腺素受體，保護心肌免受兒茶酚胺傷害，另外還能改善左室和血管重構，間接阻斷RASS系統，β受體密度上調，促進交感神經恢復，患者衰竭的心臟得到有效支持，切斷惡性循環，降低心肌氧耗量、心率以及心肌張力，并改善心肌順應性。β腎上腺素受體又分為β1、β2、β3三種類型，分別在不同位置發揮作用〔7〕。例如β1受體主要位于心肌，通過增加患者心率以及心肌收縮力而發揮作用；而β2受體主要在支氣管以及血管平滑肌上分布，具有松弛內臟平滑肌、激動支氣管擴張以及擴張血管作用〔8〕；β3受體多位于脂肪細胞，能激動促使脂肪分解。然而β受體阻滯劑對上述效應均具有作用，并與這些效應產生拮抗反應〔9〕。因作用以及藥理特性不同，受體阻滯劑亦分為三種類型：(1)非選擇性地作用于β1、β2受體，代表藥物有普萘洛兒。(2)作用于β1受體，是選擇性一類，代表藥物有比索洛爾。(3)則作用于β和α1受體，是非選擇性一類，能夠擴張外周血管，代表藥物有卡維地洛〔10〕。

本研究表明，卡維地洛與比索洛爾治療患者，均能顯著改善患者心功能，提高LVEF，減少LVEDD，改善血管內皮功能。卡維地洛療效明顯優于比索洛爾，可能與傳統β受體阻滯劑用藥后可降低患者的胰島素敏感性；而卡維地洛是一類非選擇性β受體阻滯劑，并且可同時阻斷α1受體，在β受體阻斷藥中抗氧化能力極強，可通過抗氧化功能而起到保護CHF患者的內皮功能。有研究證實，卡維地洛可顯著改善患者的糖代謝水平〔11〕。國外研究證實〔12〕卡維地洛可改善CHF患者的NYHA Ⅳ級的糖尿病亞組病人的胰島素敏感性、病死率。本研究中卡維地洛治療后HOMA-IR顯著下降，可能與卡維地洛α1受體阻斷作用及抗氧化功能有關。本研究的局限性在于樣本選擇數量較少，對卡維地洛可能作用機制分析不夠透徹，有待于今后擴大樣本展開研究。

4參考文獻

1李曉東，王建春，葉琳，等.卡維地洛對老年慢性心力衰竭合并室性心律失常患者血清腎上腺素受體自身抗體的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(7)：584-7.

2殷宇剛，嚴斌.比索洛爾干預高血壓慢性心力衰竭左心室重構的研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2012；14(10)：1054-6.

3中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志，2014;42(2)：98-122.

4姚鵬.卡維地洛治療慢性心力衰竭的療效觀察〔J〕.中華全科醫學，2011;9(7)：1074，1110.

5甄宇治，鄧彥東，劉剛，等.卡維地洛聯合螺內酯治療老年慢性心力衰竭的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(14)：3477-8.

6謝進，李欣，胡鋼，等.卡維地洛聯合纈沙坦治療慢性心力衰竭的臨床效果及安全性〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(7)：1352-3.

7Metra M，Covolo L，Pezzali N，etal.Role of beta-adrenergic receptor gene polymorphisms in the long-term effects of beta-blockade with carvedilol in patients with chronic heart failure〔J〕.Cardiovasc Drugs Ther，2010;24(1)：49-60.

8Parnicka A，Wizner B，Fedyk-Lukasik M，etal.Knowledge about heart failure in primary care：Need for strengthening of continuing medical education〔J〕.Cardiol J，2013;20(4)：356-63.

9賀志偉，王湘富，楊翰文，等.卡維地洛加普伐他汀對冠心病慢性心衰患者心功能改善的臨床研究〔J〕.中國心血管病研究，2012;10(6)：401-4.

10Grosu A，Senni M，Iacovoni A，etal.Cardiac resynchronization in combination with beta blocker treatment in advanced chronic Heart failure〔J〕.Acta Cardiol，2011;66(5)：573580.

11Ito H，Nagatomo Y，Kohno T，etal.Differential effects of carvedilol and metoprolol on renal function in patients with heart failure〔J〕.Circ J，2010;74(8)：1578-83.

12廖凱，楊成明，曾春雨，等.卡維地洛對輕、中度慢性心力衰竭患者左房容積指數及預后的影響〔J〕.重慶醫學，2010;39(2)：168-70.

〔2015-03-28修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)