永久性心臟起搏器及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

永久性心臟起搏器及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

王璐1葛智儒1董夢(mèng)青1朱華1劉新秀王燕娜

(寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川750004)

摘要〔〕目的分析永久性心臟起搏器及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù)后早期出現(xiàn)囊袋相關(guān)并發(fā)癥的原因及相關(guān)因素。方法回顧性分析486例永久性心臟起搏器及ICD植入患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)一般情況(年齡、性別、合并全身疾病、術(shù)前抗凝藥物、術(shù)前合并感染，術(shù)前臨時(shí)起搏，電極數(shù)量，手術(shù)時(shí)長)，術(shù)后早期感染和囊袋相關(guān)并發(fā)癥(血腫、感染、破潰)，并針對(duì)可能的誘因進(jìn)行多因素分析。結(jié)果出現(xiàn)囊袋血腫28例(5.7%)，囊袋破潰3例(0.6%)，感染69例(14.2%)。多因素分析顯示，血腫的發(fā)生與術(shù)前使用抗凝藥物及臨時(shí)起搏應(yīng)用呈正相關(guān)(P<0.05)。起搏器圍術(shù)期發(fā)熱與術(shù)前抗凝藥物使用及術(shù)前是否合并感染有明顯相關(guān)(P<0.05)。雖然二次手術(shù)(尤其是臨時(shí)起搏患者中)與起搏器術(shù)后血腫無明顯相關(guān)性，但是二次手術(shù)后的血腫的發(fā)生率也明顯升高。結(jié)論起搏器術(shù)前抗凝藥物使用是起搏器術(shù)后早期出現(xiàn)感染及血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞〔〕永久性心臟起搏器;圍術(shù)期;并發(fā)癥;血腫

中圖分類號(hào)〔〕R454.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金(PKJ2011-Y22)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃基金(PWRq2007-06)；上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院院級(jí)課題基金

通訊作者：葛智儒(1968-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟超搏電生理學(xué)研究。

1上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：王璐(1982-)，女，碩士在讀，主治醫(yī)師，主要從事心臟起搏研究。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2009年1月至2014年6月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院行永久性起搏器植入的連續(xù)性病例486例，其中男性245例，女性241例，平均年齡(75.7±10.4)歲。全部病例均符合永久起搏器或ICD植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。若合并有基礎(chǔ)疾病患者，其各項(xiàng)生理指標(biāo)未能得到有效控制，均未開展植入手術(shù)。

1.2起搏器植入類型及方法起搏器類型：植入永久性心臟起搏器中單腔起搏(VVI)97例，其中ICD5例；雙腔起搏(DDD)294 例，其中ICD1例；三腔起搏器(CRT)95例。

起搏器植入方法：所有手術(shù)均在合格嚴(yán)格消毒的導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前備皮，皮膚常規(guī)消毒、局麻后穿刺左鎖骨下靜脈或頭靜脈，植入導(dǎo)線，起搏脈沖發(fā)生器埋藏在左鎖骨中外1/3下約2cm的皮下預(yù)制囊袋中。記錄所有起搏器型號(hào)、植入時(shí)間、術(shù)中測(cè)試參數(shù)和程控?cái)?shù)值，包括起搏閾值和電壓。

1.3圍術(shù)期管理所有患者術(shù)后絕對(duì)臥床24h，沙袋壓迫6h，術(shù)中及術(shù)后常規(guī)預(yù)防性靜脈使用青霉素或二代頭孢類抗生素共3～5d。密切觀察起搏器切口、囊袋、體溫、起搏器工作情況。術(shù)后常規(guī)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖。根據(jù)傷口情況換藥，一般于術(shù)后第7天拆線。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)所有病例統(tǒng)計(jì)年齡、性別、起搏器類型及電極數(shù)、是否放置臨時(shí)起搏電極、起搏器更換或升級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、腎功能不全、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等)、術(shù)前抗凝藥物使用情況、是否合并感染及心衰、手術(shù)操作者、手術(shù)時(shí)長等資料。感染者記錄圍術(shù)期感染征象、發(fā)生時(shí)間、血培養(yǎng)情況及類型、處理方法和結(jié)果等。圍術(shù)期指術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。

1.5起搏器囊袋感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕全身感染：與植入器械相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥。局部感染：囊袋表皮的紅腫熱痛、起搏器切口開裂、化膿、竇道形成、起搏器及電極外露。

幼兒的主體意識(shí)是在生活中逐漸形成并獲得發(fā)展的，家庭氛圍在寶寶主體意識(shí)的發(fā)展中起到重要作用。以下是3種類型家庭對(duì)寶寶主體意識(shí)發(fā)展的影響：

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1起搏器術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生情況囊袋血腫(需引流)28例，囊袋膿腫(病原菌培養(yǎng)陽性)3例，囊袋發(fā)紅6例，延遲拆線28例，感染性心內(nèi)膜炎0例，感染69例。

2.2圍術(shù)期并發(fā)癥影響因素Logistic分析對(duì)起搏器圍術(shù)期并發(fā)癥(血腫、感染和破潰)相關(guān)因素進(jìn)行賦值。年齡(X1，≤55=1，56～65=2，66～75=3，76～85=4，≥86=5)；性別(X2，男性=1，女性=2)；更換或升級(jí)(X3，否=0，是=1)；2型糖尿病(X4，否=0，是=1)；腎功能不全(X5，否=0，是=1)；腫瘤(X6，否=0，是=1)；心功能不全(X7，否=0，是=1)；慢性阻塞性肺疾病(X8，否=0，是=1)；激素(X9，否=0，是=1)；抗凝藥物(X10，否=0，是=1)；術(shù)前合并感染(X11，否=0，是=1)；臨時(shí)起搏(X12，否=0，是=1)；電極數(shù)量(X13，1=1，2=2，3=3)；手術(shù)時(shí)長(min)(X14，≤60=1，61～90=2，91～120=3，121～150=4，≥151=5)；血腫(Y，否=0，是=1)；感染(否=0，是=1)；破潰(否=0，是=1)。通過對(duì)上述14個(gè)變量采用非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，圍術(shù)期血腫與術(shù)前抗凝藥物及臨時(shí)起搏應(yīng)用有顯著相關(guān)(P<0.05)。與術(shù)前是否合并心功能不全及起搏器電極數(shù)量呈相關(guān)趨勢(shì)(P<0.01)。見表1。圍術(shù)期感染與術(shù)前抗凝藥物及術(shù)前是否合并感染有顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表1　起搏器圍術(shù)期血腫進(jìn)入方程中的

因變量Y(血腫)；自變量：X7(心功能不全)，X10(術(shù)前使用抗凝藥物)，X12(臨時(shí)起搏)，X13(電極數(shù)量)

表2　起搏器圍術(shù)期感染進(jìn)入方程中的

因變量Y(感染)；自變量：X10(術(shù)前使用抗凝藥物)，X11(術(shù)前合并感染)

3討論

CIED的感染比例報(bào)道不一，2010至2011年歐洲的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)大多在0.5%～2%之間〔6〕，雖然是小概率事件，但是與導(dǎo)線相關(guān)的心內(nèi)感染死亡率卻高達(dá)35%，即使使用廣譜抗生素及移除起搏系統(tǒng)的方法，死亡率仍高達(dá)18%〔7，8〕。Sohail等〔9〕的研究結(jié)果顯示，起搏器囊袋感染的診斷時(shí)間平均為術(shù)后425d，ICD為術(shù)后125d。起搏器圍術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥與導(dǎo)線相關(guān)感染密切相關(guān)。本研究討論的是永久性起搏器及ICD圍術(shù)期感染及囊袋相關(guān)并發(fā)癥，尤其指囊袋血腫，PEOPLE研究報(bào)道的發(fā)生率在5.4%〔10〕。本研究在圍術(shù)期出現(xiàn)囊袋血腫的比例是5.7%。囊袋血腫是起搏器術(shù)后最多見的并發(fā)癥，一旦處理不好，可增加囊袋感染的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕，延長住院時(shí)間及費(fèi)用。囊袋血腫的發(fā)生與術(shù)前抗栓藥物應(yīng)用明顯相關(guān)。Oscar等〔12〕的研究結(jié)果提示雙聯(lián)抗血小板治療、肝素橋接治療使起搏器囊袋血腫的發(fā)生率、住院時(shí)間明顯增加。Kutinsky等〔13〕的研究也表明使用氯吡格雷及肝素可顯著增加起搏器術(shù)后血腫的發(fā)生率。本研究的結(jié)果與之相符。

雖然在二次手術(shù)(尤其是臨時(shí)起搏患者中)與起搏器術(shù)后血腫無明顯相關(guān)性，但是二次手術(shù)后的血腫的發(fā)生率也明顯升高。這與PEOPLE研究的結(jié)果相一致，其他因素，合并術(shù)前心功能不全與囊袋血腫形成有相關(guān)趨勢(shì)。國外資料提示囊袋感染及血腫與手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及熟練程度存在相關(guān)〔14〕，如多次穿刺、止血不徹底、小動(dòng)脈破裂，囊袋大小不合適，術(shù)中選用外鞘過粗致電極入口處出血等。Admed等〔15〕的研究提示慢性腎臟疾病是囊袋血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究未顯示存在顯著性相關(guān)，可能與樣本量相關(guān)，可待今后的研究進(jìn)一步加以證實(shí)。囊袋血腫的處理方法與血腫的出血量、出血速度及血腫表面皮膚張力相關(guān)，分別可采用局部加壓包扎、皮片引流、無菌操作下抽吸及囊袋探查等方法，約1%～2%需手術(shù)引流〔16〕。

近年來，由于CRT植入術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，起搏器感染的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加〔17～19〕。這與手術(shù)時(shí)長，電極數(shù)量、手術(shù)復(fù)雜性相關(guān)。在本研究中，囊袋血腫與起搏器電極數(shù)量有相關(guān)趨勢(shì)，是否有更顯著相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-08-12修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)