輸血與常溫非體外循環下冠狀動脈旁路移植術治療效果的相關性

輸血與常溫非體外循環下冠狀動脈旁路移植術治療效果的相關性

高長杰

(勝利油田中心醫院輸血科，山東東營257034)

摘要〔〕目的探討常溫非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)患者圍術期輸血對術后近、遠期臨床療效的影響。方法2008年1月至2011年6月該院心外科擇期行常溫非停跳OPCABG的患者345例納入本次研究，根據患者圍術期輸血情況分為輸血組和未輸血組，對兩組患者的近遠期臨床效果進行觀察，采用多元logistic回歸分析圍術期輸血與近期臨床結果的相關性，采用Cox回歸生存分析圍術期輸血量與遠期臨床結果的相關性。結果(1)輸血組患者二次手術率和術后總不良事件發生率顯著高于未輸血組，差異具有統計學意義(P<0.01)。未輸血組患者院內死亡、圍術期心肌梗死、心搏驟停、心室纖顫和卒中發生率較輸血組患者有降低趨勢，但是在統計學無顯著差異(P>0.05)；(2)圍術期未輸血患者的全因死亡率(包括心源性死亡率)、主要心腦血管不良事件發生率以及因心臟病再次入院率均顯著低于圍術期輸血患者，差異具有統計學意義(P<0.01)；(3)輸血與OPCABG患者的近期臨床療效相關，輸血組患者近期院內主要事件發生的風險是未輸血組患者的4.297倍，其中輸血組患者需要進行二次手術的風險是未輸血組的6.306倍；(4)輸血與OPCABG患者的遠期臨床療效相關，全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院的風險分別為未輸血患者的4.900、4.386、6.937和3.958倍。結論圍術期輸血顯著降低OPCABG患者近期與遠期臨床療效，OPCABG患者圍術期應嚴格規范圍術期的輸血指證，減少不必要的圍術期輸血。

關鍵詞〔〕非體外循環下冠狀動脈旁路移植術；輸血

中圖分類號〔〕R65〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：東營市科技局科學研究與技術開發計劃課題(201305460163)

第一作者：高長杰(1969-),男,副主任技師,主要從事臨床輸血、醫學檢驗技術研究。

冠狀動脈旁路移植術(CABG)是目前對冠心病患者進行再血管化治療的重要手段〔1〕，但是該手術風險大，是圍術期并發癥和死亡率最高的手術之一。目前臨床上患者接受CABG時常需要大量輸血，但是國外研究發現圍術期輸血可能增加CABG患者術后死亡率和并發癥發生率〔2〕，降低患者長期生存率〔3〕和生活質量〔4〕。目前國內對于CABG患者圍術期輸血與臨床治療效果的相關性鮮有研究〔5〕。本研究擬探討常溫非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)患者圍術期輸血對術后近、遠期臨床結果的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2011年6月本院心外科擇期行常溫OPCABG的患者345例納入本次研究，男252例(73.04%)，女93例(26.96%)，平均(60.26±8.54)歲。納入標準：①冠狀動脈造影確診冠狀動脈出現病變；②左心室射血分數>50%。以下患者不參加本次研究：①擴張型心肌病患者；②冠狀動脈嚴重鈣化或閉塞的患者；③有既往心臟手術史的患者；④既往肺部手術史或嚴重肺部疾病的患者；⑤同期進行瓣膜置換術、室間隔穿孔修補、起搏器植入術、冠狀動脈介入治療意外急診搭橋等其他心臟手術的患者。

1.2手術方法患者術前控制血糖、血壓、血脂、改善貧血等。采用咪達唑侖+舒芬太尼+哌庫溴銨進行麻醉誘導，術中以靜脈輸注丙泊酚+吸入異氟烷進行麻醉維持。術中維持收縮壓95~140 mmHg，中心靜脈壓5~12 mmHg。CABG靜脈注射肝素200 U/kg，使激活酶原時間>300 s，每小時追加150 U/kg。正中切口，血管吻合順序：左乳內動脈前降支、大隱靜脈于主動脈根部與對角支、鈍緣支、后降支或左室后支順序吻合。如果術中血紅蛋白< 60 g/L或者術后在ICU出現血紅蛋白<80 g/L時對患者進行輸血。

1.3觀察指標觀察患者的近期和遠期臨床結果，近期臨床結果采用術后院內主要事件進行評價，包括院內死亡、圍術期心肌梗死、二次手術、心搏驟?；蛐氖依w顫、腦卒中，隨訪時間為CABG術后住院期間。遠期臨床結果以遠期隨訪情況進行評價，包括全因死亡、主要心腦血管不良事件(心源性死亡、心肌梗死、再血管化、腦卒中的一項或多項)以及因心臟病再次入院，隨訪時間至死亡或術后3年。

2結果

2.1圍術期未輸血和輸血患者的臨床資料比較根據術中或術后患者是否輸注紅細胞將患者分為未輸血組和輸血組，其中未輸血組198例，輸血組147例。兩組患者的性別、身高、左心室射血分數、冠狀動脈病變數、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、心肌梗死病史、冠心病家族史、腦血管病史、院內并發癥等均無統計學差異(P>0.05)，但是兩組患者的年齡、體重、術前血細胞比容和血紅蛋白有統計學差異(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2圍術期未輸血患者和輸血患者的近期療效比較未輸血組未出現圍術期心肌梗死。輸血組患者二次手術率〔13例(8.84%)〕和術后總不良事件發生率〔20例(13.61%)〕顯著高于未輸血組〔3例(1.52%)、6例(3.03%)〕(P<0.01)。未輸血組患者院內死亡〔1例(0.51%)〕、圍術期心肌梗死(0例)、心搏驟停或心室纖顫〔1例(0.51%)〕和腦卒中〔1例(0.51%)〕發生率較輸血組〔2例(1.36%)、1例(0.68%)、2例(1.36%)、2例(1.36%)〕有降低趨勢，但是無顯著差異(P>0.05)。

2.3圍術期未輸血和輸血遠期臨床療效的比較圍術期未輸血患者的全因死亡率〔2例(1.02%)〕〔包括心源性死亡1例(0.51%)〕、主要心腦血管不良事件發生率〔5例(2.53%)〕以及因心臟病再次入院率〔8例(4.04%)〕均顯著低于圍術期輸血患者〔7例(4.08%)，其中心源性死亡5例(3.40%)；15例(10.20%)，21例(14.29%)〕，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。

2.4圍術期輸血患者輸血量與近期臨床療效的相關性分析圍術期輸血與CABG患者二次手術及近期院內主要事件有相關性(P<0.05)，輸血組患者近期院內主要事件發生的風險是未輸血組患者的4.297倍，其中輸血組患者需要進行二次手術的風險是未輸血組的6.306倍。見表2。

2.5圍術期輸血患者輸血量與遠期臨床療效的相關性分析圍術期輸血與CABG患者的全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院有相關性(P<0.05)，其中全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院的風險分別為未輸血患者的4.900、4.386、6.937和3.958倍，95%CI分別為1.003~23.941、1.557~12.361、0.802~60.019、1.701~9.214。

表1　圍術期未輸血患者和輸血患者的臨床資料比較 ± s)

表2　圍術期輸血患者輸血量與近期臨床療效的相關性

3討論

目前我國人口老齡化已是不爭的事實，調查顯示冠心病是威脅老年人健康的主要因素之一，故需要接受治療的老年冠心病患者也越來越多〔6〕。CABG是治療冠心病最有效的手段之一，對于藥物治療無效及無法放置支架的患者，CABG是改善生活質量的唯一選擇，體外循環下冠狀動脈旁路移植術(ONCABG)和OPCABG是目前CABG最主要的兩種方式〔7〕。ONCABG易造成全身炎性反應，加重心肌損傷，導致并發癥發生，但是OPCAB避免了ONCABG帶來的體外循環損傷和心臟缺血再灌注損傷〔8,9〕。而與ONCABG患者相比，OPCABG患者住院病死率和中長期生存率差異無統計學意義〔10〕，OPCABG占CABG總量的比例逐年增加〔11〕。

在各種外科手術中心臟手術需要補充血量最多，臨床上約80%的全部手術用血被用于心臟手術〔12〕。輸血不僅可及時補充患者的血細胞，增加攜氧功能，改善循環，提高血漿蛋白，增強免疫力和凝血功能等，也可同時引起感染、肺損傷、腎衰竭、房顫、精神錯亂、腦卒中等并發癥及近、遠期死亡等〔13,14〕。國外學者對于輸血給CABG患者帶來的不良風險已有研究：根據美國學者的回歸性研究顯示，單純搭橋患者圍術期輸血使患者術后死亡、腎衰竭、感染、術后低心排綜合征等并發癥發生率顯著增加〔15〕；荷蘭學者〔16〕對CABG患者進行長期隨訪，結果顯示CABG患者接受輸血后近、遠期生存率顯著降低，特別是輸注紅細胞>3 U者遠期生存率顯著降低。我國學者回顧性研究〔5〕顯示，CABG患者接受圍術期輸血后院內并發癥、主要事件、次要事件及遠期全因死亡、心源性死亡發生的風險均顯著增加，并且輸血量>4 U的患者風險增加更為顯著。

本研究結果顯示，輸血對OPCABG的近期和遠期臨床療效均有影響。輸血可增加OPCABG患者近期院內主要事件發生的風險，增加OPCABG患者全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院的風險。

總之，圍術期輸血顯著降低OPCABG患者近期與遠期臨床療效，故應嚴格規范圍術期的輸血指征，減少不必要的圍術期輸血。

4參考文獻

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〔2014-01-15修回〕

(編輯徐杰)