帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布對全髖關節置換圍術期鎮痛及關節功能恢復的效果觀察

帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布對全髖關節置換圍術期鎮痛及關節功能恢復的效果觀察

梁樹軍

(河北省豐寧滿族自治縣醫院，河北豐寧068350)

摘要：目的：觀察并探討單側全髖關節置換術(THR)圍手術期采用帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布的鎮痛效果，并與曲馬多效果進行對比。方法：將2011年至2014年5月入選的102例行單側THR患者隨機分為研究組(52例)和對照組(50例)，研究組麻醉誘導前30min靜注40mg帕瑞昔布鈉，常規麻醉后行THR手術，術畢常規采用鎮痛泵鎮痛2d，術后3h靜注40mg帕瑞昔布鈉，2次/d，連續2d，術后第3d口服塞來昔布膠囊，每次200mg，2次/d，直至出院。對照組同一時點靜注100mg曲馬多注射液，術后3d口服曲馬多片，圍手術期其余鎮痛方案均同研究組，比較兩組圍手術期靜息狀態下視覺模擬疼痛(VAS)評分與被動活動Harris髖關節評分，記錄鎮痛期間藥物不良反應。結果：術后24h內，研究組鎮痛泵按壓次數(10.2±3.5)次明顯少于對照組(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。研究組術后12h、24h、48h、72h、96hVAS評分均顯著低于對照組水平(P<0.05)。兩組術后7d、14d被動活動Harris髖關節評分均較術前明顯改善，研究組術后7d、14d評分顯著高于對照組水平(P<0.05)。研究組圍手術期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留等藥物不良反應發生率均低于對照組水平，差異無統計學意義(p>0.05)。結論：THR圍手術期采用帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布能明顯減輕患者疼痛，可減少鎮痛泵中阿片類藥物使用劑量，有助于患者盡早進行髖關節功能鍛煉，不良反應發生率低于曲馬多。

關鍵詞：全髖關節置換術；帕瑞昔布鈉；塞來昔布；曲馬多；視覺功能模擬評分;Harris髖關節評分

文章編號：1006-6233(2015)11-1869-04

文獻標識碼：B

全髖關節置換術(Total hip replacement,THR)是一種治療股骨頭壞死、頭下型股骨頸骨折及外傷性髖部骨折行之有效的治療手段，可以解除或顯著糾正髖關節畸形，恢復或基本恢復髖關節的活動功能[1]。術后功能鍛煉是髖關節功能恢復的重要環節，但該手術創傷大、損傷重、術后疼痛劇烈，術后疼痛成為阻礙患者髖關節早期功能鍛煉和手術效果的重要因素。因此，良好的鎮痛是THR術后功能鍛煉順利進行的前提。近年來研究顯示，關節置換術圍手術期采用多模式鎮痛能達到良好的鎮痛效果，帕瑞昔布鈉、塞來昔布為新一代非甾體類環氧化酶(COX)抑制劑，筆者將其序貫用于THR圍手術期的鎮痛，并與曲馬多的鎮痛效果進行了對比，結果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:研究數據來自本院2011年至2014年5月入選的102例行全髖關節置換術(THR)患者。病例納入標準：病理原因行單側THR。排除標準：惡性腫瘤患者，肝、腎功能不全者，活動性消化道潰瘍者，非甾體類藥物過敏者，術前雙下肢超聲檢查提示出現深靜脈血栓者，凝血酶原活動度<60%者及酒精依賴史者。102例入組患者中男53例、女49例，年齡46～71歲，平均(56.4±7.2歲)。股骨頭壞死45例，髖關節骨性關節炎38例，股骨頸骨折19例。伴糖尿病25例，高血壓33例。所有患者據隨機數字表分為研究組(52例)和對照組(50例)，兩組患者一般情況未見顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基礎信息比較n(%)

1.2圍手術期鎮痛與術后治療方案:兩組患者均行單側全髖關節置換術(THR)，手術方案均獲得本人知情同意，術前麻醉與手術均由同一組醫師實施，假體均采用生物性假體，糖尿病與高血壓患者術前積極控制血糖、血壓，達到手術要求。研究組：患者入室以后開放靜脈通路，麻醉誘導前30min用40mg帕瑞昔布鈉(40mg/支，輝瑞制藥有限公司，批準文號：H20130159)經0.9%生理鹽水稀釋至5mL靜注，麻醉誘導藥物依次為咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨，采用單次脊髓麻醉，穿刺部位選擇L2～L3或L3～L4，維持藥物為丙泊酚、舒芬太尼，將麻醉平面控制在T10水平，手術均經髖關節后外側入路。術畢使用自控鎮痛泵48h，內含藥物舒芬太尼(2μg/kg)、托烷司瓊(10mg)，溶于0.9%氯化鈉注射液配至100mL，泵注速率為2mL/h，自控量為0.5mL，鎖定間隔時間為15min。術后3h靜注40mg帕瑞昔布鈉，2次/d，連續2d，術后第3d改口服塞來昔布膠囊(200mg/粒，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063)，每次1粒，2次/d，直至出院。術后雙下肢加穿逐級彈力襪，口服利伐沙班及使用血液循環泵預防術后DVT；盡早指導患者進行五點式抬臀、臀肌收縮、髖關節伸屈及患肢伸展運動，為術后鍛煉做準備。對照組：麻醉誘導前30min靜注曲100mg曲馬多注射液(100mg/支，江蘇神龍藥業有限公司，國藥準字H20040377)，術畢使用鎮痛泵，術后3h靜注100mg曲馬多注射液，2次/d，連續2d，術后第3d改口服曲馬多片(100mg/片，華北制藥股份有限公司,國藥準字H20020248)，每次100mg，2次/d，直至出院。麻醉與手術方案及術后治療方案均同研究組。

1.3觀察指標:疼痛程度評分：參照WHO視覺模擬評分法(VAS)法[2]評估患者術前、術后12h、24h、48h、72h疼痛程度，評分10個疼痛級別，分值越高，疼痛程度約重。Harris關節功能評分：術前、術后7d、14d進行被動活動，采用Harris評分判定髖關節功能，Harris關節評分量表含功能(47分)、疼痛(44分)、畸形(5分)、活動度(4分)4個評價維度，總分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[3]。圍術期藥物不良反應：紀錄手術用藥后至術后3d內胃腸道、頭暈、尿潴留等不良反應發生率。

2結果

2.1圍手術期鎮痛效果比較:術后24h內，研究組鎮痛泵按壓次數(10.2±3.5)次明顯少于對照組(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。術后24h，兩組患者靜息狀態下VAS疼痛評分達峰，而后逐步下降；研究組術后各觀察時點VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者圍手術期靜息狀態下VAS疼痛評分比較 ±s)

2.2髖關節功能比較:兩組術后7d、14d被動活動Harris髖關節評分均較術前明顯改善，研究組術后7d、14dHarris評分顯著高于對照組水平，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3藥物不良反應比較:研究組圍手術期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留等藥物不良反應發生率均低于對照組水平，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　兩組患者手術前后Harris髖關節評分比較 ±s)

表4　兩組患者圍手術期藥物不良反應比較n(%)

3討論

關節置換患者術前常伴有局部的慢性疼痛，THR屬大型骨科手術，手術切開皮膚、肌肉、神經以及骨骼所引起的傷害會導致局部反射性釋放大量炎性物質，導致機體外周和中樞神經系統痛覺敏化，痛閾降低，因此，THR術后尤其是術后3d內會伴劇烈性炎性疼痛，可引起心、肺、腦等重要器官的嚴重并發癥[4]，且術后愈合期的傷口炎癥反應會導致術后急性疼痛遷延為慢性疼痛，嚴重影響患者的康復進程。同時，THR術后功能鍛煉是關節功能恢復的重要環節，疼痛會影響到患者的早期功能鍛煉，影響手術后康復活動，成為影響手術效果好壞的重要因素。因此，THR圍手術期良好的鎮痛在患者早期功能鍛煉中具有重要意義[5]。

THR術后患者開始被動的功能鍛煉，但瑞芬太尼等阿片類藥物只對靜息狀態下時的疼痛有效，而對功能鍛煉引起的運動性疼痛療效有限，因此術后常需聯合非阿片類藥物進行多模式鎮痛。曲馬多屬人工合成的非阿片類中樞性鎮痛類藥，通過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用，主要用于中度和嚴重急慢性疼痛和外科手術術后鎮痛；曲馬多可興奮延髓催吐化學感受器，發生惡心、嘔吐的不良反應，且用藥過量會產生依賴。帕瑞昔布鈉與塞來昔布同屬高選擇性非甾體類環氧化酶(COX)抑制劑，非甾體類COX抑制劑鎮痛藥通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素、前列環素和血栓素-2而發揮抗炎、鎮痛和解熱作用，且COX抑制劑對運動性疼痛效果較好，有利于患者盡早開始功能鍛煉。帕瑞昔布鈉屬水溶性藥物，靜注后迅速水解為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，23～39min即可發揮鎮痛作用，并于2h內達到最大效果，伐地昔布對COX-2的選擇性是對COX-1的28000倍，通過抑制外周和中樞神經系統的前列腺素E2活性與單核/巨噬細胞的活化，降低炎性因子TNF-α、CPR及血漿皮質醇、去甲腎上腺素水平，抑制免疫炎性反應[6]。同時，COX-2抑制劑能抑制中樞神經COX-2的表達上調，提高患者術后痛閾，減輕疼痛超敏[7]；由于對COX-1無抑制作用，因而胃腸道反應較阿片類藥物減少。謝燕斌[8]報道THR術前采用帕瑞昔布鈉預處理能明顯減少術后阿片類藥物的使用量，且不影響術后凝血功能。馬宏偉等[9]報道開胸手術后芬太尼鎮痛泵聯合帕瑞昔布鈉靜注鎮痛時間與效果優于芬太尼鎮痛泵聯合曲馬多靜注。塞來昔布是口服高選擇性COX-2抑制劑，序貫治療能維持伐地昔布在體內的藥物濃度，進一步減輕前列腺素E2引發的炎癥、水腫和疼痛，術后連續服用有助于患者早期進行功能鍛煉，改善關節功能。

本研究中，筆者將COX-2抑制劑、曲馬多分別聯合阿片類藥物用于THR圍手術期鎮痛，結果表明帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布組術后24h內鎮痛泵按壓次數明顯少于對照組，說明研究組在一定時間內減少了阿片類藥物的使用量；而術后12h、24h、48h、72h、96h VAS評分均顯著低對照組水平，據此可斷定COX-2抑制劑聯合阿片類藥物的鎮痛效果要優于曲馬多聯合阿片類藥物的效果。筆者分析，該結果可能系COX-2抑制劑既能減輕術后傷口炎性反應，又可提高中樞疼痛閾值有關，而曲馬多僅影響痛覺傳遞，而無減輕疼痛超敏作用。由于研究組減少了阿片類藥物使用劑量及疼痛程度較對照組相對改善，在術后7d、14d兩個觀察時點內，被動活動Harris關節評分均高于對照組水平，且藥物不良反應發生率均低于對照組，也說明COX-2抑制劑聯合阿片類藥物的使用一定程度上降低了麻醉鎮痛風險。

參考文獻:

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