左卡尼汀對終末期腎病血液透析患者心臟結構和功能的影響

左卡尼汀對終末期腎病血液透析患者心臟結構和功能的影響

網絡出版時間：2015-09-11網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2330.076.html

陳暉， 李雄， 袁飛遠

(涼山州第一人民醫院 內二科， 四川 涼山州615000)

[摘要]目的： 探討左卡尼汀對終末期腎病(ESRD)維持性血液透析(MHD)患者心臟結構和功能的影響。方法: 將78例MHD患者隨機分為兩組，對照組予MHD、降壓、糾正貧血等常規處理，觀察組在此基礎上應用左卡尼汀注射液，采用超聲心動圖觀察兩組患者治療前后左室射血分數(LVEF)、左心室心肌質量指數(LVMI)、左心室舒張末內徑( LVDd)以及舒張早、晚期最大血流速度比(E/A)。結果： 治療前兩組患者超聲心動圖指標比較差異無統計學差異(P>0.05)，觀察組治療后LVEF、E/A明顯高于治療前，LVMI、LVEDD明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后上述指標無明顯變化(P>0.05)。結論： 左卡尼汀可明顯改善ESRD MHD患者左心室肥厚，顯著提高患者的心功能。

[關鍵詞]血液透析； 肥大，左心室； 左卡尼汀； 腎病

[中圖分類號]R969.4； R692

Effects of L-carnitine on Cardiac Structure and Function

in Maintenance Hemodialysis Patients

CHEN Hui, LI Xiong, YYAN Feiyuan

(DepartmentofInternalMedicine,LiangshanPrefectureNo.1People'sHospitalofSichuanProvince,

LiangshanPrefecture615000,Sichuan,China)

Abstract[] Objective: To investigate the effects of L-carnitine on cardiac structure and function in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods: Seventy-eight MHD patients were randomly divided into two groups, of which the control group was given hemodialysis, blood pressure control, anemia correction and other conventional treatment, while the observation group was given L-carnitine injection besides above-mentioned treatments in the control group. Then, the echocardiography indicators were observed before and after treatment. Results: Before treatment, there were of no significant differences in the two groups in echocardiographic indices including LVEF, LVMI, LVEDD and E/A (P>0.05); But after treatment, the LVEF, E/A was significantly improved and LVMI and LVEDD was decreased significantly in the observation group (P<0.05), while the control group showed no significant change (P>0.05). Conclusion: The treatment of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients can improve the left ventricular hypertrophy, and can significantly improve cardiac function.

[Key words] hemodialysis; hypertrophy,left ventricular; levocarnitine; hephrosis

目前我國大約有超過200萬的終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)患者，且其發病率呈不斷升高趨勢[1]，ESRD維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是腎臟替代治療的有效方法之一，但患者的生活質量和存活率仍遠低于正常人群，死亡率是一般人群的6～8倍[2]，其中心血管并發癥是引起MHD患者死亡的最主要的原因。MHD患者因存在高血壓、微炎癥、貧血等多種并發癥而引起心臟結構及功能的改變，50%以上的患者存在慢性心功能不全[3]。近年來發現，MHD患者左心室肥厚及心臟功能下降與患者體內左卡尼汀的缺乏密切相關。因此，本研究探討左卡尼汀對MHD患者心臟結構和功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年12月行MHD治療的78例ESRD患者，其中男45例，女33例，年齡18～83歲，透析齡0.5～11年。原發病包括慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病11例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例，痛風性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。排除標準：(1)急性心肌梗死急性期、合并嚴重心力衰竭、持續性心房顫動、惡性腫瘤、頑固性高血壓、重度貧血以及慢性感染消耗性疾病患者；(2)無法完成隨訪者。將患者隨機分為觀察組與對照組，每組39例，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.2研究方法

所有患者使用瑞典金寶AK95或費森尤斯4008s型血液透析機，碳酸鹽透析液，流量500 mL/min，一次性聚砜膜透析器，血管通路為動靜脈內瘺或半永久透析導管，血流量在250～300 mL/min，肝素或低分子肝素個體化抗凝。常規應用降壓藥物、促紅細胞生成素等治療。觀察組于每次透析結束時靜脈給予左卡尼汀注射液(可益能，意大利格西馬公司生產) 1.0 g，連續用藥12周。

1.3觀察指標

兩組患者于治療前和治療12周時采用西門子S2000超聲診斷儀儀進行超聲心動圖檢查，測定并記錄左室射血分數(LVEF) ，左心室心肌質量指數(LVMI)，左心室舒張末內徑( LVDd) 以及舒張早期及晚期最大血流速度比(E/A) 。同時觀察治療期間觀察藥物相關不良反應。

1.4統計學分析

2結果

78例患者均完成整個療程，無死亡病例，無失訪病例，兩組患者均未見過敏性休克等嚴重不良反應，觀察組有2例用藥期間出現惡心、嘔吐不適，經對癥治療后好轉，未予停藥。治療前，兩組患者超聲心動圖指標包括LVEF、LVMI、LVEDD及E/A比較，差異無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組LVEF、E/A明顯提高，LVMI、LVEDD明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后上述指標無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2　兩組ESRD患者治療前后超聲心動圖指標比較 ±s)

(1)與本組治療前比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

3討論

MHD患者由于存在細胞外液容量增加、高血壓、貧血及動靜脈內瘺等因素的共同作用，導致左心室長期高負荷，心肌細胞發生肥大，進而出現向心性或遠心性左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)，其發生率可高達50%～80%[4]，是ESRD患者最常見的心臟結構改變。有研究證明LVH是影響患者MHD生存率的獨立危險因素[5]。心臟收縮提供血液循環的動力，是一個高耗能、高耗氧的器官。脂肪酸β氧化是心肌細胞所需能量主要來源，有研究表明，心肌能量代謝異常與心臟舒縮功能障礙及心臟重構的發生密切相關[6]，尤其是舒張功能障礙在心衰癥狀出現之前就已發生，由于心臟的血液和氧供應主要與心室舒張有關，當心肌細胞缺乏有效血供時，引起心肌三磷酸腺苷生成減少、上級產物過多聚積、鈣超載、細胞間質纖維化等改變，導致心室舒張期順應性下降甚至心室重構，加快心衰的進程。VanBilsen等[7]也提出了衰竭心肌代謝重構的概念，指出心肌脂肪酸、葡萄糖等代謝異常可引起心肌能量代謝方式的改變，最終損害心臟正常組織結構并導致心臟功能下降。

左卡尼汀又名左旋肉堿，是脂肪酸代謝過程中必需的輔助因子，具有促進脂肪酸經β-氧化進入三羧酸循環并產生能量的作用。游離左卡尼汀濃度降低可導致脂肪酸轉入線粒體，引起乙酰基在線粒體內的堆積進而擾亂能量的產生和ATP的轉運，繼而影響線粒體游離脂肪酸的氧化，使其不能進入三羧酸循環，引起心肌能量缺乏[8]。長期MHD患者普遍存在心肌能量代謝障礙，這是由于ESRD患者常常發生左卡尼汀缺乏，原因在于ESRD患者腎臟合成左卡尼汀明顯減少，從食物中攝取左卡尼汀也減少，同時透析過程中部分左卡尼汀被清除，每次血透后左卡尼汀水平較透析透前降低60% ～70 %[9]。對雄性SD大鼠腎衰模型的研究表明，補充左卡尼汀可以有效防止心室肥大[10]。本研究觀察組MHD患者在常規治療的同時接受左卡尼汀治療，發現治療后LVEF、E/A明顯提高，LVMI、LVEDD明顯下降，而對照組治療前后上述指標無明顯變化，提示補充外源性左卡尼汀可明顯改善MHD患者的左心室肥厚，并能顯著提高患者的心功能，其機制可能是：(1)左卡尼汀補充后可促使處于缺血、缺氧狀態的心肌從無氧酵解為主轉化為以脂肪氧化為主，減少了心肌細胞內有害物質如游離脂肪酸、長鏈脂肪酰輔酶A等的堆積, 恢復心肌的能量代謝，預防和減輕心肌損傷，并使心功能得以改善；(2)左卡尼汀可促進紅細胞向組織內釋放更多的氧，保持并增加紅細胞膜的穩定性，提高心肌耐氧的能力[11]。嵇宏亮等[12]分析左卡尼汀治療MHD患者慢性心力衰竭的文獻后指出，左卡尼汀可改善MHD慢性心力衰竭LVEDD水平，提高治療有效率。此外，左卡尼汀不良反應較少，偶見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，目前較嚴重的不良反應報道極少見[13]。本研究中觀察組有2例在用藥期間出現惡心、嘔吐不適，經對癥治療后好轉，也說明了左卡尼汀具有較好的用藥安全性。

4參考文獻

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(2015-05-02收稿，2015-08-08修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華