大劑量激素沖擊療法治療76 例腎病綜合征臨床分析

楊雨琪，夏智明，梅國斌，楊志敏，粟偉峰（懷化市第一人民醫院腎內科，湖南418000）

腎病綜合征是指以大量蛋白尿、尿蛋白大于3.5 g/d、低蛋白血癥、血漿清蛋白低于30 g/L、高脂血癥及明顯水腫為主要臨床表現的一種綜合征[1]。根據發病原因，可以分為原發性腎病綜合征及繼發性腎病綜合征。由于腎小球病變的多方向性，其病理類型也不盡相同，包括微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎等。糖皮質激素是臨床上常用的一種激素藥物，具有明顯的抗炎作用，也是臨床上應用最廣泛的原因。其可以有效調節糖脂代謝，作用非常寬泛[2]。目前，對于腎病綜合征的治療，一旦引入激素治療，則首選糖皮質激素類。本研究主要針對2010 年12 月至2013 年12 月本院收治的76 例腎病綜合征患者的病史、診斷、治療經過等資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在本院進行診斷、治療的76 例腎病綜合征患者，其中男42 例（55.3%），女34 例（44.7%）；年齡18～60 歲，平均（27.3±5.6）歲；病程6 個月至3 年，平均（20.5±5.9）個月。腎病綜合征病理類型：微小病變型腎病42 例，系膜毛細血管性腎小球腎炎24 例，膜性腎炎6 例，系膜增生性腎小球腎炎4 例。排除由其他疾病引起的繼發性腎病綜合征。本次研究全部病例均排除由過敏性紫癜腎炎、系統性紅斑狼瘡腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、實體腫瘤或淋巴瘤腎病等引起的繼發性腎病綜合征患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 基于抑制病灶處及全身免疫炎癥反應，通過增加腎小球基底膜通透性等綜合作用發揮腎的利尿、消除尿蛋白療效的原理。本研究對76 例患者采用大劑量激素沖擊治療方法，開始給予足量的甲基潑尼松龍[重慶科瑞制藥（集團）有限公司，批號：MB1568]1 000 mg 加入5% 葡萄糖溶液500 mL 靜脈滴注，每天1次，連續大劑量治療3 d 后改為口服潑尼松[天津太平洋制藥（集團）有限公司，批號：100417]1 mg/（kg·d）頓服，治療8 周后（必要時可延長至12 周），按照要求遞減藥量（每隔2 周在原有用藥劑量基礎上減少10%）直至20 mg/g，并維持該劑量治療3 個月。同時給予全部患者對癥治療，包括應用噻嗪類利尿劑利尿消腫，減少蛋白尿，必要時給予降脂治療。

1.2.2 療效評定標準[3]完全緩解：患者水腫情況徹底消除，尿蛋白定量小于或等于0.1 g/24 h，血漿清蛋白大于或等于30 g/L，腎功能完全恢復正常。顯著緩解：患者水腫情況明顯改善，尿蛋白定量小于1.5 g/24 h，血漿清蛋白定量逐漸回升至30 g/L，腎功能基本恢復正常。部分緩解：患者水腫情況輕微改善，尿蛋白定量小于3.0 g/24 h，血漿清蛋白水平無顯著回升，腎功能輕微好轉。無效：患者水腫情況無任何改善，尿蛋白定量大于3.5 g/d，血漿清蛋白低于30 g/L，腎功能無任何改善。總有效率（%）=（完全緩解＋顯著緩解＋部分緩解）/總例數×100%。

1.2.3 觀察指標 觀察并記錄76 例腎病綜合征患者治療前后24 h 腎病相關檢測指標，包括尿蛋白、血漿清蛋白、血肌酐、尿素氮等變化情況，計算肌酐清除率、腎小球濾過率，以此評價激素治療的療效，并隨訪觀察其不良反應發生情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后各項檢測指標比較 經過持續激素（糖皮質激素）治療，患者的相關腎病指標即24 h 尿蛋白、血漿清蛋白、血肌酐、尿素氮等含量較治療前均有明顯改善。24h 尿蛋白較治療前降低約4.43 g/24 h，差異有統計學意義（P<0.05），提示24 h 尿蛋白的降低與激素治療有直接關系；血漿清蛋白較治療前升高約16.30 g/L，差異有統計學意義（P<0.05）；血肌酐、尿素氮體內含量與治療前比較明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 76 例患者治療前后各項檢測指標比較（±s）

表1 76 例患者治療前后各項檢測指標比較（±s）

組別24 h 尿蛋白（g/24 h）血漿清蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）治療前治療后P 5.76±1.58 1.33±1.06<0.05 21.74±4.35 38.04±4.32<0.05 179.35±14.98 96.41±14.36<0.05 8.82±1.96 5.96±2.07<0.05

2.2 療效及不良反應 76 例患者完全緩解44 例（57.9%），顯著緩解16 例（21.1%），部分緩解7 例（9.2%），無效9 例（11.8%），總體有效率為88.2%（67/76）。根據隨訪結果，治療后有部分患者出現不良反應，其中包括向心性肥胖4 例、呼吸道感染2 例、藥物性糖尿病1 例，不良反應發生率為9.2%（7/76）。

3 討 論

隨著分子生物學、細胞遺傳學等技術廣泛應用于臨床腎病的治療，使臨床醫生對于腎病綜合征的發病機制及發病原因有了進一步了解。腎病綜合征的治療通常包括對癥治療、抑制免疫與炎性反應（其中包括糖皮質激素治療）及中西藥辨證治療等。其中糖皮質激素治療在臨床上并不被大多數患者所樂于接受和理解，部分原因是其所帶來的一定的不良反應。糖皮質激素的治療原理是通過抑制免疫與炎性反應，如抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌[4-6]，達到改變腎小球基底膜通透性的目的，同時提高其通透性，以充分發揮腎小球的濾過作用，最終消除尿蛋白，改善患者腎功能。

本研究在對76 例患者采用大劑量激素沖擊療法的同時，還給予一般治療，包括加強飲食管理，以及抗凝、利尿、消腫等對癥治療。結果顯示，患者的24 h 尿蛋白、血漿清蛋白、血肌酐、尿素氮等4 項腎病相關指標較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。臨床治療效果方面，完全緩解44 例（57.9%），顯著緩解16例（21.1%），部分緩解7 例（9.2%），無效9 例（11.8%），治療總有效率為88.2%（67/76）。提示應用大劑量糖皮質激素沖擊療法對腎病綜合征的治療具有確切的臨床療效。

目前，臨床上應用大劑量激素沖擊療法治療腎病綜合征具有一定的風險性，長期應用激素會帶來較多的不良反應已是不爭的事實，導致很多患者不愿意應用激素治療。長期應用激素可能會導致一些醫源性、藥源性疾病及相關并發癥等，主要包括藥物性糖尿病、骨質疏松，甚至發生心力衰竭等[7]。本研究發現向心性肥胖4 例、呼吸道感染2 例、藥物性糖尿病1 例，不良反應發生率為9.2%（7/76）。因此，臨床上應用糖皮質激素等激素類藥物治療時，應充分注意其帶來的不良反應，加強監測和后續治療，減少并發癥，有效改善患者預后。可以通過適時調整激素用量，根據患者病情改變激素用法用量，并根據病情有選擇地禁用某些藥物，如地塞米松，因其半衰期長，不良反應較嚴重，應盡量避免選擇該藥[8-10]。

綜上所述，大劑量激素沖擊療法是治療腎病綜合征的可靠方法，能夠有效改善與疾病相關的各項指標，臨床效果顯著。同時，明確腎病綜合征的病因及發病機制，合理選用激素治療是降低不良反應發生率的重要手段，臨床中應根據患者病理類型合理選擇應用。

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