端側吻合術在手部感覺神經缺損中的臨床應用

摘要：目的 探討端側吻合術治療手部感覺神經缺損的臨床療效。方法 觀察2010年～2013年以來我院應用端側吻合術治療手部感覺神經缺損17例，觀察、評價臨床療效。結果 17例患者術后受損神經均恢復有痛、溫覺，指腹兩點辨別覺為6～9mm，效果良好。結論 端側吻合術應用于手部感覺神經缺損可獲得良好療效。

關鍵詞：端側吻合；神經缺損

我院自2010年～2013年以來我院應用端側吻合術治療手部感覺神經缺損17例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年12月以來，我院應用端側吻合術治療手部感覺神經缺損患者17例，男11例，女6例；年齡15～48歲，平均年齡（36.5±11.8）歲；致傷原因：機器傷15例，車禍致傷1例，電鋸傷1例；指總神經損傷1例，拇指固有神經損傷6例，其余各指固有神經損傷10例；入院后清創等處理后確定手部感覺神經缺損，清創修整斷端后缺損達2～3.5cm，無法端端吻合。

1.2 方法 臂叢麻醉后，傷肢清創，作骨骼、肌腱、血管等處理后顯微鏡下將受損神經斷端用利刃切斷修齊，顯露正常神經纖維，向遠側適量游離達適合端側吻合長度。選擇可作端側吻合的正常神經：指總神經缺損選擇臨近的指總神經，指固有神經損傷選擇對側固有神經。分離顯露所選擇的合適供體神經吻合部，切除神經外膜，保留神經束膜，注意不損傷正常神經的神經軸突，用10/0無創縫線將兩神經行端側外膜縫合，夾角約45°，縫合4針。

術后處理：術后常規予抗感染及甲鈷胺500ug 口服 2次/d，輔助物理康復治療。

2 結果

本組17例均納入隨訪，術口Ⅰ期愈合，未見明顯感染并發癥，隨訪6～12個月，平均9個月。我們采用中華醫學會手外科學會短指再植功能評分系統中的感覺恢復指標進行評價[1]，所有患者受損神經恢復達S3，均恢復有痛、溫覺，無感覺過敏，13例患者達S3+，兩點辨別覺約6～9mm。

3 討論

隨著工業社會發展，各種復雜的手部外傷導致手部的感覺神經缺損十分常見。如缺損較大，不能端端吻合則常常需神經移植或曠置不做特殊處理。前者如缺損較多則存在恢復較差并且存在神經移植區同樣出現感覺缺損的缺點，患者不愿接受，后者則造成患指的感覺功能障礙。

神經端側吻合是周圍神經損傷的修復方法之一，是將損傷神經的遠側斷端縫合于相鄰健康的神經側壁上，以獲得受損神經功能恢復。經過國內外學者的研究[2，3]，目前認為端側吻合后再生的神經纖維來源為供體神經內軸突的側芽生長。神經端側吻合有理論基礎和試驗研究為依據，目前國內外也有臨床應用后獲得滿意結果的報道。FabianVolk，G.等[4]就報道應用神經的端側吻合技術修復面神經癱瘓，證實了神經端側吻合技術的效果。Li Z [5]報道了對包括臂叢神經至指神經損傷的周圍神經損傷的患者進行端側吻合后，神經功能恢復良好。我國洪光祥[6]等也對神經端側吻合技術作出了深入的研究，表明了神經端側吻合技術具備了一定的臨床應用價值。

我們認為端側吻合術應用于手部感覺神經缺損的適應癥主要有：①缺損神經較長，無法端端吻合。對于手部感覺神經缺損，一般情況先通過解剖游離神經，屈曲關節等方法施行端端修復，但缺損過大時，勉強的端端修復常常因張力過大失敗或導致患指關節功能障礙，臨床效果差，只能尋求其他可行的神經修復方式。②患者不愿接受神經移植所帶來的神經移植區感覺缺損。楊勇等[7]通過端側吻合與自體神經移植治療周圍神經缺損的比較認為自體神經移植作為經典的神經缺損修復方法，再生神經數量多于端側吻合術，療效仍優于端側吻合術。但是，自體神經移植所導致的神經移植區感覺障礙常常打消了患者的手術意愿。所以，端側吻合術作為不需要犧牲供體神經的手術方式得到患者的接受。③行端側吻合的受供神經來源于同一脊髓水平，端側吻合兩神經所支配的靶組織一致，減少神經纖維的錯長及迷途，保證了手術后受損神經的功能恢復[8]。

手術注意事項：①術中徹底清創防止術后感染是吻合神經恢復的良好基礎。②神經應在無張力下縫合。受損神經清創后遠側神經應有足夠長度，為端側吻合提供有效長度。本組病例均采用較單純外傷病例，正常神經采用臨近的指總神經及對側固有神經，均能較良好的施行端側吻合技術。③對于是否在外膜上開窗，目前認識尚有分歧。 Siemionow M等[9]認為神經外膜不妨礙神經軸突的再生，而易孫貴新等[10]認為神經外膜對端側吻合術后的側芽生長可能有屏障作用。我們在端側吻合時，選擇在供體神經外膜上開窗，盡量避免了神經外膜對端側吻合術后的側芽生長可能的屏障作用。開窗時向外膜注入少量生理鹽水，使外膜與神經束分離，可避免對供體神經的損傷。④斷端修整良好，鏡下可見正常神經束，吻合角度約45°，可以獲得較大的接觸面積，并使再生神經纖維的行走更為順暢[11]。神經端側吻合術應用于外周神經損傷應把握嚴格適應癥及需要良好的顯微外科操作技術。本組病例能取得良好療效是和以上兩點分不開的。

綜上所述，應用端側吻合術治療手部感覺神經缺損既可恢復良好的感覺功能，又避免了犧牲正常神經，臨床效果滿意，可在臨床上作為一種可供選擇的修復方法。

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編輯/許言