腹腔鏡腎部分切除術中腎血管處理方法的研究進展

摘要：腹腔鏡腎部分切除術屬于一種微創手術，術中的熱缺血時間是影響患者腎功能的最大可控因素，且術中不同腎蒂血管處理方式對腎功能的影響差異較大。

關鍵詞：腹腔鏡腎部分切除術；腎血管；保留腎單位術

腎細胞癌是腎小管細胞中常見的一種惡性腫瘤，在腎臟腫瘤中占85%。外科手術是臨床治療腎癌的重要手段，保留腎單位手術（NSS）對部分腎癌的良好治療效果已得到證實[1，2]，隨著腹腔鏡下NSS在臨床中應用頻繁，影響腎小球濾過率（GFR）的危險因素引起了關注：術前GFR低、高齡、腫瘤較大、熱缺血時間長、孤立腎等[3]。筆者特就腹腔鏡腎部分切除術（LPN）中3種腎蒂血管的處理方式與熱缺血時間、腎功能的關系進行了綜述。

1 阻斷腎動脈

1.1處理方法、優勢 國外Kawai，N.等學者[4]在高選擇性腎動脈夾閉基礎上提出了將第3或4級的腎動脈分支夾閉的方法，即是在顯微切開腎、解剖血管后，將腫瘤的血供血管夾閉的方法，其應用的血管夾為微型bulldog鉗，是神經外科臨床顯微手術中常用的器械。現馬鑫學者認為[5]，隨著今后該項手術技術的不斷成熟，不需在術中夾閉腎動脈主干。

該手術途徑包括4大重點[6～9]：①術前對腎動脈分支進行CT重建；②準確應用微型的bulldog鉗超選擇性阻斷血管；③術中對腫瘤特異性第三級或更高級的目標腎動脈進行解剖游離；④術中可誘導短暫性低血壓。筆者認為精確識別、游離腫瘤血供動脈，增加了術中操作難度，血管中可能存在的變異促使手術更加困難。

1.2操作局限性 影像學技術的不斷進步促使\"零缺血技術\"應運而生，傳統的計算機斷層掃描（CT掃描）、3D重建技術無法幫助外科手術醫師全面了解患者腎臟內的血管細節。相關學者[9]通過0.5mm的薄層CT掃描技術基礎上建立起一種新型3D重建技術，實現了3個關鍵解剖點，包括腎臟半透明與內外血管、腫瘤表面顯色，此外，還能幫助術者區分腫瘤特異性動脈。因此，盡管術中阻斷腎動脈可降低熱缺血時間，但由于操作受限如切除范圍大、對術者技術要求較高等，仍不建議采用。

2 阻斷腎蒂血管

2.1處理方法、優勢 傳統LPN術中常阻斷腎動脈或同時阻斷腎動靜脈，術者可根據自身習慣選擇哈巴狗鉗、Rumel止血帶等夾閉腎動脈/動靜脈。有學者[10]對LPN夾閉腎動脈的安全性、有效性進行研究分析后認為，術中不夾閉血管對部分病患可行，相較之下，夾閉血管具有：①顯著減少術中出血量；②有利于維持術野清晰度；③降低切緣陽性率；④便于對腎集合系統、腎實質進行精確縫合。筆者認為有限熱缺血時間不易導致腎功能的不可逆性損傷，因此，建議LPN對腎動脈實施夾閉，即使腫瘤較小、位于表淺[11]。

2.2熱缺血時間 LPN術中阻斷腎動靜脈的不足之處在于阻斷后影響了腎臟血供，可能導致腎缺血-再灌注損傷，最終對患者腎功能產生損害。近期有學者[11]在側腎功能正常者的研究中發現，LPN患者術后的3～12個月后仍然存在腎損傷，且該學者認為25min為熱缺血最長時間。在對腎部分切除術患者術后的遠期隨訪中通過放射性核素Tc99m-MAG3對患者腎功能損傷程度的評價中發現，熱缺血時間大于25min的患者殘余腎臟在術后出現了不可逆的腎臟彌散性功能障礙。

2.3降低腎缺血后再灌注損傷 LPN后殘余腎臟的功能主要依賴以下3點[14]：①質量，指術前的腎臟功能狀況；②數量，指LPN術后的殘余腎單位數量；③速度，指熱缺血時間。筆者認為以下措施可降低LPN術中腎缺血后再灌注損傷：一低溫，采用腎動脈內持續給予低溫乳酸林格液，將腎臟溫度維持在15℃之下，可降低缺血再灌注損傷；或經腹腔鏡于腎臟外敷冰鹽水，明顯能降低腎臟損傷。二縮短手術時間：①早期松夾，即在腎實質縫合時開放腎臟血運，可將腎缺血時間縮短至少1/2，同時還能降低合并癥發生率；②對縫合技術進行改進，如術中應用Hem-O-Lok技術，可避免打結、縮短手術時間[12，13]。

3 不阻斷腎血管

腎臟缺血后再灌注損傷的發生不斷激勵著外科醫師尋找有效措施降低熱缺血所需時間，促使不阻斷腎血管這一技術的出現，也徹底消除了LPN后腎缺血-再灌注損傷的發生[14]。

國外學者[15]發現不夾閉組患者術中的出血量多，但夾閉組患者在術后的合并癥較多，不夾閉組在手術6個月后的GFR下降變化較夾閉組更明顯。若以30min為熱缺血最長時間，則組間差異無統計學意義，但具有顯著個體差異性。

4 小結

隨著LPN在臨床中的廣泛應用，該項技術愈加成熟，加之臨床中各種止血措施以及腎缺血阻斷技術的不斷出現和發展，不僅擴大了手術適應癥，也為術者提供了更多選擇。手術醫師應根據個人技能熟練程度、技術水平以及患者病情等情況制定詳盡、可靠的手術計劃，在徹底切除腫瘤的同時，還需盡可能縮短術中熱缺血時間，最大程度保留患者腎功能。

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