老年血液透析與腹膜透析患者N末端腦鈉尿肽前體水平比較

老年血液透析與腹膜透析患者N末端腦鈉尿肽前體水平比較

李建飛

(廣西醫科大學第五附屬醫院柳州市人民醫院腎內科，廣西柳州545006)

關鍵詞〔〕血液透析；持續非臥床腹膜透析；腦鈉肽；射血分數

中圖分類號〔〕R459.5〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：李建飛(1975-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事腎臟病及腹膜透析研究。

N末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)血中濃度增高可反映心臟功能障礙，血容量過多，與住院治療風險、死亡密切相關。有研究顯示，在腎功能嚴重損害行血液透析(HD)或腹膜透析(CAPD)的患者中， BNP可作為其心血管事件及死亡率的預測因子〔1〕。然而，在不同類型透析的終末期腎臟病老年患者中NT-proBNP水平的差異如何，目前尚未見報道。本研究旨在調查老年HD和CAPD患者中不同的神經體液激活情況。

1資料與方法

1.1對象2009年2月至2010年3月我院血液凈化中心維持性HD或CAPD的老年患者117例，透析齡均>3個月，HD患者(99例)每周常規進行3次透析，每次透析時間為4 h，CAPD患者(18例)使用百特公司標準2 L袋，交換4袋/d。并排除臨床情況不穩定需住院治療者。

1.2方法研究期間對所有患者進行臨床資料收集，包括年齡、性別、透析齡、腎臟原發病、血壓、心率、糖尿病史、腦卒中史、冠心病史及藥物使用情況等。HD患者于2次透析間期行心電圖、胸部X光片和超聲心動圖檢查，血清NT-pro BNP的測定采用電化學發光免疫分析技術(ECLIA)0在R00oche Elecsys 2010分析儀上測定，測定范圍為5~35 000 pg/ml。

1.3統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗及Pearson和Spearman相關分析。

2結果

2.1兩組臨床資料兩組原發病、年齡、性別、透析齡、心率、血壓、心胸比率、超聲心動圖參數包括左心室質量和左心室射血分數(LVEF)均無顯著差異。兩組高血壓的患病率，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)使用率和降血脂藥物的使用率有顯著差異(P<0.05,P<0.000 1)。見表1。

2.2NT-proBNP水平差異和心臟射血分數關系根據透析患者的左心室收縮功能進行亞組分析，僅僅在LVEF正常患者中,HD和CAPD組BNP水平升高者數量存在顯著的差異(96% vs 11%,P< 0.000 1)。而這個區別在LVEF≤50%的患者中并不明顯(98% vs 78%，P=0.019 9)。同樣，BNP水平的絕對值在LVEF正常患者中有顯著差異(見表2)。在LVEF正常患者中，HD和CAPD組左心房大小(39 mm vs 39 mm,P=0.924 4)、舒張功能不全(62.5% vs 66.7%,P= 0.808 9)、左心室質量(293 g vs 232 g,P=0.138 4)均無顯著差異。無論在HD組還是CAPD組中，BNP水平與患者心胸比率呈正相關(HD:r=0.376,P< 0.001;CAPD:r=0.71 3,P=0.001)；與射血分數呈負相關(HD:r=-0.391,P< 0.001;CAPD:r=-0.708,P= 0.001)。

表1HD、CAPD患者的臨床資料

項目HD組(n=99)CAPD組(n=18)P值男性比率(%)66670.9338年齡(歲)62±1566±180.1216透析齡(個月)41±5135±380.5873高血壓(%)741000.0137冠心病(%)42440.8734心梗病史(%)17220.6075腦卒中病史(%)11111.0000糖尿病(%)31170.2081ACEI/ARB(%)51780.0325利尿劑(%)60830.0547胰島素使用(%)1660.2402降脂藥物使用(%)2678 0.0001心率(次/min)76±1472±150.3219收縮壓(mmHg)140±21143±120.5113舒張壓(mmHg)81±1182±100.8836舒張末期室間隔厚度(IVSd,mm)12±311±30.4175左室后壁厚度(PWd,mm)10±210±20.8819舒張末期左室內徑(LVDd,mm)58±962±110.2115收縮末期左室內徑(LVDs,mm)41±1043±120.4708LVEF(%)53±1048±140.1340左室重量(g)334±146377±2500.4861心胸比率(%)52±751±80.8165

2.3HD和CAPD患者NT-proBNP水平比較NT-proBNP水平升高(> 350 pmol/L)的患者中，HD比CAPD數量明顯增多(97% vs 44%,P<0.000 1)；同樣， NT-proBNP顯著升高(>1 000 pmol/L)者，在HD患者中比在CAPD患者比率明顯增高(74% vs 33%,P=0.000 5)。當評估NT-proBNP的絕對值時，HD組中位數顯著高于CAPD組(1 870 vs 294 pmol/L)。

HD組(n=99)CAPD組(n=18)P值LVEF≤50%2886±18673740±36660.5134LVEF>50%1817±1417218±2850.002

3討論

NT-proBNP可作為終末期腎病患者容量負荷和心血管風險的一個生物標記〔1,2〕。在嚴重腎功能不全、HD、CAPD患者中，循環中NT-proBNP水平能提供心功能不全、容量負荷過重、住院治療或死亡的風險信息〔3〕。有研究顯示，在透析周期不同時間，BNP水平無明顯變化〔4〕。本研究使用試劑盒正常值上限350 pmol/L對患者NT-proBNP水平異常進行評估，為證明其結果的有效性，同時使用一個更高的切入值1 000 pmol/L，其結果保持不變，進一步驗證了本研究假設。

因為HD伴有較大的血容量變化，對心血管系統的影響較為明顯，本研究結果與國外研究報道相符〔5,6〕。這表明從心血管保護方面，CAPD是一個更好的腎臟替代治療選擇。當然，從目前的研究來看，低水平的NT-proBNP是否與心血管事件發生率及死亡率降低相關還不能確定，這需要臨床進一步的研究證實。

與HD患者比較，CAPD患者有較低水平的NT-proBNP，表明CAPD患者心臟負荷可能低于HD患者。鑒于這種差異在那些LVEF保存正常患者中更明顯，可以假設這些患者在選擇CAPD時將獲益更多。因此，在臨床實踐中，當指導終末期腎臟病(ESRD)患者選擇最合適的透析方式時，尤其那些左室功能正常的患者，應該考慮到血容量改變緩和及心血管動力學相對穩定的CAPD。當然， CAPD是否在心血管事件及死亡率可以產生有益的影響及可能導致更少的住院治療和改善生活質量，需要進一步的隨機研究才能證實。

4參考文獻

1Khalifeh N,Haider D,Horl WH. Natriuretic peptides in chronic Kidney disease and during renal replacement therapy:an update〔J〕.J Invest Med,2009;57(1):33-9.

2李杰,張啟蒙,范敏華. N端腦鈉肽水平對血液透析患者容量負荷的診斷價值〔J〕.中國血液凈化，2011;10(7):376-9.

3Har S,Pressman GS,Subramanian S,etal. Natriuretic peptides and heart failure in the patient with chronic kidney disease:a review of current evidence〔J〕.Postgrad Med J,2009;85(1004):299-302.

4Ludka O,Spinar J,Vitovcova L,etal. Variability of plasmatic levels of big endothelin and NT-proBNP in patients with heart failure in a chronic haemodialysis programme〔J〕.Vnitr Lek,2007;53(11):1177-81.

5Al-Hweish A,Sultan SS,Mogazi K,etal. Plasma myeloperoxidase,NT-proBNP,and troponin-I in patients on CAPD compared with those on regular hemodialysis〔J〕.Hemodial Int,2010;14(3):308-15.

6Sanjuan R,Oliva SM,Blasco ML,etal. Plasma brain natriuretic peptide levels in cardiac function assessment in chronic dialysis patients〔J〕.Cardiorenal Med,2011;1(3):147-55.

〔2013-11-18修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)