劉永年教授治療白塞氏病

劉永年教授治療白塞氏病

施明1,2，劉永年1,2*

(1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京市中醫院，南京 210001)

摘要：白塞氏病，劉永年教授認為濕熱釀毒是本病發生的重要機制，絡脈瘀阻是病機演變的關鍵環節，濕、熱、毒、瘀相互膠著是本病纏綿難愈的重要原因，因此確立清熱化濕、解毒活血通絡的治療大法。急性期以濕熱蘊毒夾瘀阻絡為主，治宜清熱化濕，解毒通絡。緩解期以濕熱羈留、耗傷氣陰為主，治宜益氣養陰為主，解毒化瘀為輔。用藥時，強調重用清熱解毒藥以祛除病邪，靈活使用活血藥以流暢血脈，祛除瘀滯，適當使用免疫調節藥以扶助正氣，減少復發。

關鍵詞：白塞氏病；劉永年；解毒通絡；清熱化濕；解毒化瘀

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.008

中圖分類號：R597.9文獻標志碼： A

基金項目:國家中醫藥管理局資助項目(國中醫藥人教發[2011]41)。

作者簡介:施明(1978-)，女，大學本科，碩士，副主任醫師，主要從事中西醫結合老年病診治研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2015-03-09)

收稿日期:(責任編輯：張曄2015-04-30)

*通信作者:劉永年，電話-18901586261，電子信箱-1296909137@qq.com

Professor LIU Yongnian on treatment of Behcet＇s disease

SHI Ming1,2，LIU Yongnian1,2*

(1.Nanjing University of Chinese Medcine,Nanjing 210029,China;

2.Nanjing Hospital of T.C.M,Nanjing 210001,China)

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Abstract:Behcet’s disease,professor believe that this disease is related to damp heat or yin deficiency,so the treatment is clearing heat and removing dampness or nourishing yin.Professor LIU Yongnian believes that the cause of the disease is hot and humid brewing poison,the key is collateral stasis.Wet,heat,poison,and stasis interact with each other,making it difficult to recover.He determines the treatment principle that is clearing heat and removing dampness,detoxification and promoting blood circulation.The acute phase,with the syndrome of damp heat and Blood Stasis Toxin,clip,treatment should be clearing heat and dampness,detoxification and dredging collaterals.Remission,with hot and humid detention,the consumption of qi and yin,treatment should be supplemented by supplementing qi and nourishing yin,detoxification and removing blood stasis.Medication,he stressed Qingrejiedu medicine can eliminate pathogenic factors;blood activating drugs can smooth blood,dispel stasis;immune adjustment medicine can support healthy and reduce the recurrence.

Keywords:Behcet’s disease;LIU Yongnian;resolving toxin and dredging collaterals;clearing heat and removing dampness;detoxification and promoting blood circulation

劉永年教授是國家級名中醫，全國第二、三、四、五批名老中醫學術經驗繼承人指導老師。其治學嚴謹，學驗俱豐，擅長診治風濕免疫性結締組織病及內科疑難病證。筆者有幸拜師學習，受益匪淺，現將導師診治白塞氏病的經驗介紹如下。

1濕熱釀毒、滯絡傷膜是本病主要病機

本病迄今為止發病原因不明，西醫認為與遺傳因素、感染及自身免疫功能異常有關[1]。其臨床癥狀多表現為反復發作性口腔及外陰部潰瘍，視力減退伴異物感，結節性紅斑甚至丘疹性膿皰，部分患者亦可表現為關節腫痛、黑便、頭痛乃至偏癱[2]。此與《金匱要略》上記載的“狐惑病”有類似之處，但并非完全一致。本病之潰瘍來勢峻猛，疼痛劇烈，深及肌層，遷延難愈，如合并消化道潰瘍，則有發生大出血的風險而危及生命[3]。目前，對于本病的病因病機認識以濕熱內蘊或陰虛火旺為主。如范永升等[4]認為，濕邪為患，郁而化熱，循經上犯或阻滯氣機導致該病發作。楊星哲[5]認為，臟腑功能失調是重要病機，由于飲食不節，脾胃受損，釀生濕濁，復加情志失調，氣郁化火則熱毒內生，循經攻竄導致本病。莊曾淵等[6]指出本病病位在肝膽，肝膽火旺，陰液虧虛，引動伏火乃病機關鍵所在。導師認為，濕熱釀毒固然是本病的重要病機，正如《金匱釋義》云“狐惑病者，亦是濕熱蘊毒之病”[7]。然而，該病為慢性全身炎癥性病變，絡脈瘀阻乃發病的重要環節。朱丹溪謂“血受濕熱，久必凝濁”[8]，葉天士云“絡脈中凝瘀蘊熱”[9]。絡是氣血津液輸布的樞紐和通路[10]，絡脈損傷可以表現為血管內皮的損傷及功能障礙，這與白塞氏病重要的病理變化——血管炎有相通之處。濕熱火毒之邪或病邪蘊久化熱，進而熱入營血，耗傷津液，血液黏滯不行成瘀；再則熱邪灼傷脈絡，血溢脈外，積而成瘀。即《素問·調經論》所謂“孫絡外溢，則經有留血”[11]。或因久病耗傷陽氣，無力推動血液運行；或因久病陰血虧虛，脈道滯澀而為瘀。濕熱毒瘀膠著難解，從而導致各個相關臟器組織功能的改變和失常，臨床出現疼痛、糜爛、出血、發熱、腫脹、皮膚赤縷等相應的證候。

2清熱化濕、解毒活血通絡是其治療大法

本病的治療常見以下分型。如曾升平[12]將本病分為熱毒熾盛型、濕熱郁滯型、痰瘀互結型、脾腎陽虛型4種，并且認為痰瘀互結證與脾腎陽虛證最常見。李思敏[13]認為本病基本病機是脾胃虧虛，濕毒內蘊，根據治病必求于本的原則，以健脾益胃、祛濕解毒為基本法則。疾病早期以祛濕解毒為主，疾病后期以補脾益胃、祛濕解毒并重。劉永年導師認為，濕、熱、毒、瘀是本病的病機關鍵，因此確立清熱化濕、解毒活血通絡的治療大法，并分期治療。

急性期以濕熱蘊毒、夾瘀阻絡為主要病機，病位有心肝與脾胃之側重。前者可見口腔潰瘍，色紅痛甚，目赤腫痛，眼眵多，口干咽痛，心煩急躁，失眠耳鳴，治宜清肝瀉火、解毒通絡。導師喜用導赤散、龍膽瀉肝散加減，以引火下行，分消濕熱。后者可見口腔及外陰多發潰瘍，腫痛難安，皮膚紅斑、結節，關節紅腫熱痛，活動不利，小便色黃，大便干結，或見黑便、血便，舌紅苔黃膩，脈數。此時治宜清化濕熱、剔毒寧絡，予清胃散、玉女煎、黃連解毒湯、二妙丸等加減。導師常用藥物有玄參、牡丹皮、大青葉、土茯苓、金銀花、赤芍、淡竹葉、升麻、生甘草、衛矛、紫草、水牛角等。口干渴飲者，加石斛、麥冬生津潤肺；口苦心煩者，加黃連、竹茹清熱化痰；口腔潰瘍色紅痛甚者，加白殘花、鳳凰衣、白及解毒護膜；雙目干澀疼痛者，加木賊草、決明子清熱明目；外陰潰瘍疼痛者加知母、黃柏清泄下焦濕熱；心悸怔忡者，加百合、蓮子心清心安神；關節腫痛者，加土茯苓、木瓜祛濕通絡；下肢結節紅斑者，加連翹、絲瓜絡涼血散結；頸部淋巴結腫大者，加僵蠶、浙貝母化痰軟堅。

緩解期以濕熱羈留、氣陰不足為多見，可見口舌、外陰潰瘍久不斂口，瘡面色淡痛緩，目澀視糊，皮膚斑疹結節色暗，倦怠乏力，腰膝酸軟，舌紅少津，苔少脈細等。此時以益氣養陰為主，酌情配伍清熱解毒、活血化瘀之品。常用四君子湯、知柏地黃湯加減。予黨參、黃精、白術、茯苓等甘平或甘溫之品，酌加金銀花、淡竹葉、黑大豆等藥物，以清解余毒。

在緩解期病情相對穩定的情況下，部分患者仍會表現為低熱起伏，午后潮熱，口瘡散發色紅，皮下紅斑反復隱現難消，舌質紅絳苔少，脈細數。導師認為此時并非熱毒熾盛，乃病程日久，濕熱毒邪耗氣傷陰，陰虧液少則虛熱內生，因此治宜清滋柔潛而忌單純苦寒泄降。導師喜用玉竹為主組方，以之滋養陰液，清熱潤燥冀潛虛火，護膜斂瘡。用量為20～30 g，伍以生地黃、百合、石斛、女貞子、白芍、生甘草加強增液生津清熱作用；還可配以玄參、龜板，咸寒入腎，清熱育陰；青蒿、白薇、地骨皮涼血除蒸。待癥情緩和，予玉竹膏常服，或單味玉竹煎服，對于減少或延緩潰瘍發作亦有效驗。

3重用清熱解毒，巧用活血化瘀，配合免疫調節

導師在辨證用藥時強調重用清熱解毒藥，巧用活血化瘀藥，適當使用免疫調節藥。白塞氏病癥狀嚴重，反復發作，絕非一般濕熱之邪可為，乃濕熱釀毒，邪毒深伏體內難以解除。現代醫學研究證實，其與病毒或細菌感染有關，在患者體內亦檢測出相應抗體[14]。因此導師強調重用解毒之品，如金銀花、連翹、白花蛇舌草、黃芩、貫眾、大青葉、生甘草、升麻、玄參、紫草等，劑量可增大至15～30 g，通過及時清解熱毒驅除病邪，減少邪毒內舍對臟腑的損傷，達到安撫正氣的目的。研究[15]表明，白花蛇舌草、黃芩等清熱解毒藥具有抗炎、提高吞噬細胞功能及抗細胞增生的作用，可一定程度上減輕或阻止病情的發展。白塞氏病患者反復口腔潰瘍、下肢結節性紅斑，提示血瘀的存在，這與現代醫學所觀察到的血管炎相一致。導師認為，活血通絡藥使用至關重要，應靈活選擇。如口腔潰瘍疼痛劇烈，皮下斑疹新起色紅，予水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草等涼血活血；紫斑隱現，血不歸經，予紫丹參、仙鶴草等化瘀止血；腹脹、嘔血黑便，予參三七、鳳凰衣、白及、海螵蛸化瘀護膜寧絡；關節腫脹，活動不利，予穿山甲、炙鱉甲、煅牡蠣等通絡軟堅散結。通過活血化瘀可以流暢血脈，祛除瘀滯，使已經受損的臟腑功能得到恢復，從而利于正氣恢復和病邪的消除。實驗結果表明，當歸、川芎等活血祛瘀藥不但能抑制血小板聚集，還能降低血管通透性，防止微小血栓形成，從而減少口腔潰瘍的發生[16]。另外，白塞氏病有一定遺傳相關性[17]，研究發現患者血清中細胞免疫指標和體液免疫指標均顯示異常[1]，提示遺傳易感性及免疫功能異常是其發病的重要因素。導師常常選用一些具有免疫調節作用的藥物：如衛矛可以解毒活血外，還具有抗腫瘤、抗炎及雙向免疫調節作用[18]；豬苓利水滲濕，同時豬苓多糖能夠提高吞噬細胞的吞噬功能，具有促進免疫和保肝作用[19]；甘草除清熱解毒，調和藥性外，具有腎上腺皮質激素樣作用，可減少患者皮質激素的用量，同時可提高機體對外界刺激的適應性并能起到保護機體作用[20]。正所謂“正氣存內，邪不可干”[21]，通過扶助正氣，輔助驅邪，可達事半功倍之效。

4整體內服，局部外用，注重生活調攝

白塞氏病的治療以口服藥物為主，適當配合外用藥，對改善口腔及外陰潰瘍效果較好。導師常用綠袍散、冰硼散、錫類散、青黛粉等外敷口腔潰瘍面，或以白殘花、金銀花、生甘草煎湯漱口緩解潰瘍疼痛，促進創面愈合。外陰潰瘍可以苦參、黃柏、蒼術等煎湯外洗。另外，飲食宜清淡，注意休息，避免勞累，保持精神愉快，可預防或減少疾病復發。

5病案舉例

黃某，女，35歲，因“口腔、外陰潰瘍半年”就診。患者半年前因口腔、外陰潰瘍，四肢結節性紅斑在當地醫院確診為白塞氏病，口服反應停及帕夫林,癥情逐漸緩解。今年1月感冒后口腔潰瘍又發作，疼痛明顯，口服藥物效果不佳。2014年1月30日初診:唇角舌邊潰瘍色紅，咽喉疼痛，手指關節、膝關節疼痛，無晨僵，胸悶心煩易怒，頭痛頭暈，便結溲黃，寐差，舌紅苔淡黃微膩，脈弦滑。中醫診斷：狐惑病(濕熱瘀毒)。西醫診斷：白塞氏病。處方用藥：牡丹皮10 g，黃連3 g，炒竹茹10 g，地骨皮10 g，白及6 g，生地黃10 g，綠升麻5 g，土茯苓10 g，生甘草5 g，生白術10 g，炒白芍10 g，白殘花3 g，柏子仁10 g，百合10 g，茯神10 g，7劑，水煎服，2次/d。2月8日2診：藥后舌邊潰瘍漸斂，唇內黏膜口瘡復起，痛感減輕，不礙進食，口干唇燥，大便燥結改善，四肢皮下結節紅斑散在新起，經閉半年未行，下身潰瘍暫緩，苔薄黃舌紅中溝脈細。處方：玄參10 g，地骨皮10 g，牡丹皮10 g，綠升麻5 g，生甘草5 g，土茯苓12 g，玉竹12 g，丹參10 g，百合10 g，白殘花3 g，生薏苡仁12 g，生地黃10 g，生白術10 g，14劑，水煎服，2次/d。2月24日3診:口舌及唇黏膜糜痛減輕，口干略潤，唇燥，大便燥結減緩，雙下肢皮下結節紅斑微痛，關節不痛，月經來潮將凈，苔淡黃中裂邊尖偏紅，脈細弦。前方去百合，加連翹12 g，楓斗6 g。

按:中年女性，性情急躁易怒，嗜食肥甘辛辣，日久釀生濕熱，毒邪竄擾經絡，循經流注肆虐，侵蝕上下而發病。治療以清熱利濕、解毒祛瘀為原則。方中生地黃、牡丹皮、地骨皮、黃連、竹茹、綠升麻、白殘花、生甘草清熱涼血，瀉火解毒；生白術、茯苓益氣健脾扶正；土茯苓解毒除濕通利關節；白及收斂護膜；百合、茯神、柏子仁養心安神。2診潰瘍暫緩，睡眠改善，四肢皮下結節紅斑散在新起，加玄參、丹參涼血解毒，活血消斑。3診月經來潮，諸癥減緩，惟有結節紅斑微痛，加連翹清熱散結。是故清熱解毒以為釜底抽薪之計，涼血散瘀而期源清流順之用。理法相應，藥證合拍，乃得應手。

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