廣西地區中醫治療慢性心力衰竭臨床研究文獻評價

廣西地區中醫治療慢性心力衰竭臨床研究文獻評價

盧健棋1,李蘇依2,溫志浩1,陳遠平1,王慶高1,潘朝鋅1

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院心內科，南寧 530023；2.廣西中醫藥大學研究生院，南寧 530001)

摘要：目的對廣西地區中醫藥治療慢性心力衰竭(CHF)的臨床研究文獻進行系統評價。方法在CNKI上檢索從1980-2014年的臨床研究文獻，按標準納入文獻,提取其研究方法及內容，建立數據庫，運用統計軟件進行分析。結果在131項納入研究中,明確診斷標準的116篇(88.54%)，有辨證分型的32篇(24.43%)，有療效標準的123篇(93.89%)，明確規定觀察結局指標的89篇(67.94%)，隨機對照試驗108篇(82.44%),對數據進行統計學分析的119篇(90.84%),不良反應報告的47篇(35.88%)，隨訪報告的8篇(6.11%)。結論CHF中醫治療性臨床研究呈遞增趨勢，但臨床方法學設計仍存在很多問題有待提高。應該開展多中心大樣本試驗，規范診斷標準和療效標準，完善統計方法、不良反應報告和隨訪等。

關鍵詞：慢性心力衰竭；中醫文獻；廣西地區；臨床研究

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.034

中圖分類號：R256.22文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1191-04

基金項目:廣西科學研究與技術開發計劃課題“慢性心力衰竭中醫治療規范化技術方案及應用研究”(桂科攻14124003)。

作者簡介:盧健棋(1963-),男,教授,主任醫師，碩士研究生導師，主要從事中西醫結合心血管疾病的臨床與研究。

收稿日期:(2014-12-31)

Chronic heart failure with Chinese medicine in Guangxi

LU Jianqi1,LI Suyi2,WEN Zhihao1,CHEN Yuanping1,WANG Qinggao1,PAN Zhaoxin1

(1.First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,China;

2.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530001,China)

Abstract:ObjectiveTo review initially on the clinical research literature of the treatment of chronic heart failure with Chinese medicine.MethodsThe clinical research literature of the treatment of chronic heart failure with Chinese medicine was searched (1980-2014) from Chinese Biological and Medical Database according to the inclusion criteria.The research methods and contents were collected for the establishment of clinical research literature database,which was then reviewed generally by using statistical software.ResultsAmong 131 clinical research items included there were 116 items (88.54%) having diagnostic standards,32 (24.43%) having syndrome differentiation and treatment,123 (93.89%) having curative effect standard,89 (67.94%) having outcome indicator,108 (82.44%) for random control test,119 (90.84%) having statistical analysis,47 (35.88%) with side effects,and 8 (6.11%) with follow-up reports.ConclusionThe clinical research of the treatment of chronic heart failure with Chinese medicine has an increasing trend,but it should be improved.The test of multi-center and large-sample should be carried out,advanced review criteria and indexes should be applied,and the statistical methods,side-effect reports and follow-up visits should be developed.

Keywords:chronic heart failure;Chinese medicine literature;Guangxi area;clinical research

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于各種器質性或功能性心臟疾病損害心室充盈或射血能力的一組綜合征，是各種心血管系統疾病(cardiovascular diseases，CVDs)發展的終末階段。據WHO估計[1]，到2030年，死于CVDs的人數將增加至2 330萬人，心血管疾病將繼續成為全球單個首要死亡原因。隨著人口的老齡化,CHF的患病率不斷升高，已經成為了世界性的公共衛生問題。慢性心力衰竭在中醫學中屬于“喘證”“痰飲”“心悸”“水腫”等范疇。其病性總屬本虛標實，標實以痰、瘀、水互結為患，本虛以心臟陽氣虛衰為主[2]。臨床上中醫藥治療CHF應用廣泛,也體現一定的療效優勢[3]。中國地域遼闊，民族眾多，中醫治療強調“三因制宜”，依據“因地制宜”治療原則，考慮到廣西地處嶺南,體質以濕熱質為多[4]的特殊因素，為了更好的了解目前我國廣西地區中醫治療CHF臨床研究的質量和地域特點,為制定廣西地域化特色的治療方案提供更好的理論依據。本文通過對近20年來廣西地區公開發表的中醫文獻資料進行系統評價。

1資料與方法

1.1檢索策略在CNKI、PubMed上檢索從1980—2014年的臨床研究文獻。中文檢索式為：(題名：心力衰竭或心功能不全)和(全文：中醫或中西醫結合)和(全文：廣西)。英文關鍵詞有：#1 Chronic Heart Failure、#2 Random、#3 TCM、#4 Guangxi China。1.2納入標準研究對象:可明確診斷為慢性心力衰竭[5]的治療性臨床研究；干預措施治療組為中醫或中西醫結合治療，對照組治療方法不限。1.3排除標準排除研究對象為小兒心力衰竭或由嚴重肝、腎功能不全導致的心力衰竭的治療文獻；綜述；理論探討；專家經驗總結、個案、驗案等；動物實驗；非中醫治療；重復發表文獻(來源相同以及1稿兩投的文章，以1篇計)。1.4篩選方法根據題名和摘要進行初次篩選，獲取所需全文后依據全文進行再次篩選。1.5評價的指標和方法評價納入文獻的研究內容和方法，包括：疾病的診斷標準；基礎疾病分類；證型分布規律，證候要素，地域劃分；治法；療效標準和結局指標；總有效率；臨床方法學設計及統計方法。1.6文獻篩選與資料提取由2位研究者根據納入與排除標準獨立閱讀題目和摘要,排除明顯不相關文獻，然后按自行設計的資料提取表進行數據提取。提取數據內容主要包括：1)一般資料，題目、作者姓名、發表日期和文獻來源；2)研究特征，研究對象一般情況、分組人數及干預措施等;3)測量指標、觀察指標、統計方法等。由2位研究者獨立隊每篇納入文獻進行資料提取和質量評價，并交叉核對。如遇分歧,通過討論或根據第3位研究人員的意見協商解決。1.7質量評價根據Cochrane手冊推薦的隨機對照試驗的質量評價標準[6]進行評價。評價指標包括：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、不完整數據報告、選擇性報告偏倚及其他偏倚等幾個方面。1.8數據管理和統計分析建立Access數據庫，應用Excel進行求和、排序處理,用SPSS軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

摘要2.1文獻檢索及篩選結果截止2014年5月共檢索出中文文獻464篇,外文文獻0篇。根據題名和納入150篇，其中7篇無法獲取全文。經過全文瀏覽后最終納入131個研究,全部為公開發表的中文文獻，包含10 415例樣本量。2.2一般資料入選研究項目共131項，涉及病例10 415例。基礎病包括:冠心病、肺源性心臟病、風濕性心臟病、原發性高血壓性心臟病、心肌病、先天性心臟病等。研究地區包含廣西14個城市及其管轄的地區和縣，其中桂東8篇(6%)，桂南89篇(68%)，桂西11篇(8%)，桂北23篇(18%)。包含主要城市南寧53篇、柳州13篇、桂林10篇等。2.3診斷標準明確說明診斷標準的116篇(88.54%)；未明確說明診斷標準的15篇(11.45%)。2.4辨證分型未進行辨證分型的99篇(75.57%)；有辨證分型的32篇(24.43%)，其中有辨證分型，并且明確描述各證型樣本量的30篇，占93.75%。2.5治療方法采用中西醫結合治療的129篇(98.47%),純中醫治療的2篇(1.53%)。選擇口服治療73篇(55.73%)，其中以益氣溫陽、活血利水為法自擬方占21.92%；中成藥選用芪藶強心膠囊居多，占9.59%；真武湯加味為古方治療中比例最大，占5.48%。靜脈治療50篇(38.17%)，其中單用參麥注射液或參附注射液比例最大，占48.00%；其次為參麥注射液或參附注射液聯合其他針劑，占10%。外治法3篇(2.29%)，其中2篇僅選擇神闕穴藥袋敷貼，1篇采用了穴位敷貼聯合TDP燈照射治療。4篇(3.05%)同時使用了靜脈治療和口服中藥湯劑治療；1篇采用了口服中藥湯劑配合穴位敷貼的復雜干預方法。2.6療效標準有療效標準的123篇(93.89%),無明確提出療效判定標準的8篇(6.11%)。在有療效標準的文獻中，僅用心功能分級作為療效指標的31項，占25.20%;僅用臨床癥狀、體征改善作為療效指標的27項，占21.95%；僅用中醫證候積分評價療效指標的3項,占2.44%；同時采用臨床癥狀、體征及心功能作為療效指標的33項，占26.83%；同時使用中醫證候積分及心功能分級評價療效的9項，占7.32%；采用其他方法進行評價療效標準的11項，占8.94%。2.7結局指標有明確規定觀察結局指標的89篇(67.94%)，未明確觀察指標的42篇(32.06%)。在明確結局指標中,采用超聲心動圖、6 min步行試驗(6MWT)、B型尿鈉肽(BNP)、血氣分析、肺功能或血液流變學等指標中的一種或者多種的79項,占88.76%；使用其他觀察指標的10項，占11.24%。2.8臨床方法學設計采用隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)[7]108篇(82.44%)，其中沒有任何一篇提及或詳細描述隨機分配隱藏或者盲法的具體實施方案；未采用隨機、對照、盲法的23篇(17.56%)。2.9統計學方法未將文獻數據進行統計分析的12篇(9.16%)，對數據進行統計學分析的119篇(90.84%)。其中采用t檢驗,χ2檢驗，Ridit檢驗，秩和檢驗等一元分析法中的一種或者多種的103項，占86.55%；其他檢驗方法的1項，占0.84%；提及使用統計分析,但未明確說明使用何種方法的15項，占12.61%。2.10不良反應及隨訪未報告不良反應的84篇(64.12%)；有不良反應報告的24篇(18.32%)，其中僅報告了對照組出現不良反應的3篇，占12.5%；報告了2組均無不良反應的23篇(17.56%)。有隨訪報告的8篇(6.11%)；無隨訪報告的123篇(93.89%)。2.11各類型臨床研究的年代分布比較各類型臨床研究的年代分布比較，見表1。

表1　各類型臨床研究的年代分布比較

3討論

3.1研究的數量從本研究統計結果示，CHF的中醫臨床研究近年來呈遞增趨勢,說明采用中醫或中西醫結合治療CHF得到了越來越多臨床醫生的重視。3.2樣本含量的分布規律樣本含量51～100例的占較大比重，其次為101～200例，200例以上較大樣本量的研究在各年代都沒有采用。對1998年后的3個時間段的研究樣本量分布進行χ2檢驗(P>0.05)，分布規律無統計學意義，說明1999—2013年來中醫治療CHF的臨床研究對樣本含量進行估計的文獻很少,而樣本含量過少則會影響統計學中假設檢驗的結果而有可能會出現假陽性或假陰性結果，或樣本含量過大而出現資源浪費且導致試驗的可行性和精確度下降[8]。3.3診斷標準各年代的研究文獻明確規定診斷標準的比重較大，均大于80%,經χ2檢驗(P>0.05)，各年代間分布規律無統計學意義。但值得注意的是其中仍有部分研究未注明標準的來源;部分2000年以后的研究仍然采用了1977年或1980年世界衛生組織(WHO)或肺心病專業會議關于慢性肺源性心臟病的診斷標準，說明對新進展的了解與參考還不夠。3.4辨證分型辨證論治是中醫治療的重要原則，然而每一個時間段有明確辨證分型的研究均少于非辨證論治的研究。經χ2檢驗(P>0.05)，各年代分布規律無統計學意義，說明在近20年來采用辨證論治的研究均很少，無明顯變化。3.5治療方法中西醫結合得到了較多研究者的青睞，每個時間段所占比例均在90%以上,經χ2檢驗，P>0.05)，各階段治療方法無統計學意義。說明中西醫結合治療CHF的方法更能得到研究者們的共識。其中西藥常規抗心衰治療基礎上聯合口服中藥治療的方法占的比重最大，其次為靜脈治療。3.6療效標準及總有效率[9]各時間段中有療效標準的研究均多于無療效標準的研究,但對其分布進行χ2檢驗(P>0.05)，分布差異無統計學意義，說明對療效標準的規范程度近年來可能并沒有改善。采用臨床癥狀、體征及心功能作為療效指標的最多，其次為僅用心功能分級作為指標。然而在臨床上，這兩個指標的評價多取決于醫生的主觀判斷，故在實施過程中存在有一定的缺陷。一些循證醫學中評估治療效果大小的指標[10]，如：:試驗組事件發生率(EER)、絕對危險度降低率(ARR)等，在本次研究中未發現任何一篇采用。 相關研究[11-12]發現，超聲心動圖中的LVEF、LVEDV等指標可作為CHF患者遠期心血管事件發生的預測因子。近年來，部分試驗(26.72%)已經開始使用超聲心動圖對遠期事件的發生率進行預測和評價。經統計，共有126篇(96.18%)采用心功能改善的總有效率來評價本研究治療CHF的臨床療效，其中總有效率>75%的占98.41%，>95%的占18.25%，最高達到了98.0%。但值得注意，其中16項研究(12.70%)沒有設立對照組；部分研究(9.52%)對照組與治療組之間總有效率的比較沒有進行統計學分析。以上問題的存在也使得這一結果降低了其對臨床價值的評價意義[13]。3.7臨床方法學設計[7]近年來采用RCT的研究逐年增多(P<0.05)，2004—2008年間采用RCT的比例已達94.87%。而非RCT的研究文獻也從60%(1994—1998)下降(P<0.05)到了5.13%(2004—2008)。但仍然存在著一些問題:多中心的研究很少；部分研究未進行組間基線資料均衡性比較；部分研究對照組和治療組的樣本含量相差較大;多數RCT僅提及“隨機”字樣，但未對其隨機的具體方案進行描述；沒有任何一篇文獻提及是否隨機隱藏和盲法，使得是否正確使用隨機方法存在疑問，隨之所產生的偏倚也不可評估。值得注意的是,有7篇文獻按患者就診先后順序進行分組，這并不是真正的隨機方法,是半隨機分配(quasi-RCT)[7]，因為研究者清楚地知道患者分配到哪個組，甚至有可能預先知道下一個患者將被分配到哪個組，故存在選擇性偏倚的風險。3.8統計學方法近年來進行了統計分析的研究經分析(P>0.05)，各時間段分布規律無統計學意義，說明近年來對于采用統計方法分析研究結果的重視度沒有很大的變化。且86.55%的研究使用的統計方法多局限于χ2檢驗、t檢驗等一元統計方法，部分研究未說明統計量的大小，使其結果無法進行Meta分析，降低了其對臨床決策的價值。3.9不良反應及隨訪報告[9]納入的多數研究(64.12%)都未報告不良反應，但近年報告不良反應的研究呈逐年上升的趨勢(χ2=6.07，P<0.05)，由最初的20%(1994—1998)上升到了41.79%(2009—2013)。說明各研究者對不良反應報告的重視程度逐漸提高。近20年來進行隨訪的研究所占比例在各時間段均低于10%,且沒有研究提及失訪人數或失訪原因等。 綜上,中西醫結合治療CHF的思路在廣西地區得到了廣大臨床研究者的普遍認同，但缺乏多中心、大樣本的臨床研究是一直以來沒有得到解決的問題。循證醫學的重要性也得到越來越多研究者的關注，采用RCT的臨床設計研究逐年增多，但其中隨機的具體方法不詳,未提及是否采用分配隱藏和盲法等很多不足之處有待改進。統計學方法、不良反應報告和隨訪等也有待完善。然而中醫與西醫在治療上有很多不同之處，經典的隨機雙盲對照試驗主要用于評價干預的特異性療效，即組分療效。針對復雜性干預，評價的療效應當是系統療效，故可能會在評價中醫療效時遇到挑戰。因此，對于傳統醫學的評價，還需要將人文背景、區域環境特點等納入系統重新評價患者、干預療效等要素[14]。結合中醫藥臨床實踐的特點和當前臨床研究的現狀，尋找更為合適的評價方法，建立與傳統的循證醫學中的隨機雙盲對照試驗有所不同的創新方法學模式或許是目前更緊急的任務。

參考文獻：

[1]MATHERS C D,LONCAR D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLOS Medicine,2006,3(11):e442.

[2]張以昆,韓景波.方顯明教授治療慢性心力衰竭的經驗總結[J].廣西中醫藥,2011,34(3):37-38.

[3]徐變玲,徐學功.中醫藥治療慢性心衰臨床研究進展[J].中醫臨床研究,2011,3(23):27-28.

[4]鄧小敏,邱全,柳彬,等.729例廣西成年人中醫體質類型特點分析[J].廣西中醫學院學報,2010,13(4):111-112.

[5]元鵬,張朝香.ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療最新指南簡介(一)[J].中華保健醫學雜志,2010,12(4):323-325.

[6]HIGGINS J,GREEN S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5[M].The Cochrane Collaboration,2011.

[7]曾憲濤,黃偉,沈可.Meta分析系列之十一：隨機化的評價[J].中國循證心血管醫學雜志,2013,5(2):101-103.

[8]賀石林,王鍵,王凈凈.中醫科研設計與統計學[M].長沙:湖南科學技術出版社,2001:80.

[9]李幼平.循證醫學[M].北京:高等教育出版社,2003:140.

[10]王永霞,朱明軍.心力衰竭中醫藥療效評價的思考[J].中國中西醫結合雜志,2008,28(12):1124-1126.

[11]CURTIS J P,SOKOL S I,WANG YONGFEI,et al.The association of left ventricular ejection fraction,mortality,and cause of death in stable outpatients with heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2003,42(4):736.

[12]KOYAMA Y,TAKEISHI Y,ARIMOTO T,et al.High serum level of pentosidine,an advanced glycation end product (AGE),is a risk factor of patients with heart failure[J].Journal of Cardiac Failure,2007,13(3):199-206.

[13]張宏偉,唐金陵,劉建平.臨床試驗中的對照設置[J].中醫雜志,2007,48(2):125-128.

[14]劉建平.傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議[J].中國中西醫結合雜志,2007,27(12):1061-1065.