用不同的手術方法治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的效果對比

陳滿華 樊建平

(修水縣第一人民醫院 江西 九江 332400)

肱骨踝上骨折是一種十分常見的肘部骨折類型。小兒是此類型骨折的高發人群。肱骨踝上骨折患兒的骨折端極易發生血管損傷和神經損傷，嚴重時還會出現前臂缺血性攣縮等情況，一旦處理不當或治療不及時，就會導致患兒在發育過程中出現肘關節畸形的情況[1]。目前，臨床上治療小兒肱骨踝上骨折的方法主要有外固定法和內固定法，其中使用內固定法進行治療的效果較為理想。但是，選擇不同的手術入路會對治療的效果產生影響[2,3]。因此，本文為了比較采用經肱三頭肌兩側入路與經肱三頭肌舌形瓣入路的方法治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效差異，進行以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文的研究對象是2011年2月～2014年2月間我院骨科收治的105例小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒，其中男性患兒有68例，女性患兒有37例，其年齡為3～8歲，平均年齡為(5.3±0.6)歲，所有患兒均能夠與醫護人員進行正常的溝通和交流，其進行X線檢查的結果均符合肱骨髁上骨折的臨床診斷標準，均不存在開放性骨折、多發性骨折等情況。經檢查，在這105例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒中，骨折類型為GartlandⅢa型的患兒有58例，為GartlandⅢb型的患兒有47例。我們將這105例患兒隨機分為舌形瓣入路組（46例）和兩側入路組（59例），兩組患兒在一般資料方面的差異均不具有統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 為舌形瓣入路組患兒實施經肱三頭肌舌形瓣入路切開復位交叉克氏針內固定術，具體的方法是：①為患兒進行臂叢麻醉或靜脈復合麻醉。②在患兒的肘后正中作一個長度為10cm的縱向切口，然后逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，充分暴露鷹嘴及肱三頭肌腱膜。③游離并小心牽拉尺神經，沿邊緣切開腱膜，使肱三頭肌腱膜呈舌形瓣狀分離，然后將舌形瓣游離至遠端，并清理血腫，以充分暴露骨折遠端和骨折近端。④在牽引下撬撥骨折端，進行復位滿意后用2枚直徑為1.5mm～2mm的克氏針分別經肱骨內、外髁交叉鉆入對側的骨折端。⑤在C臂X線機的輔助下觀察骨折端是否復位良好，然后沖洗并逐層縫合切口。⑥術后，用石膏托對患兒的患肢進行中立位外固定，并囑其在1個月后來醫院進行石膏拆除和復查，同時囑患兒家屬指導患兒進行肘關節的伸屈鍛煉。為兩側入路組患兒實施經肱三頭肌兩側入路切開復位交叉克氏針內固定術，具體的方法是：①為患兒進行臂叢麻醉或靜脈復合麻醉。②在患兒的肘后作一個S形的切口，逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，將皮瓣朝兩側分開。③游離并小心牽拉尺神經，保留肱三頭肌腱，然后從其兩側的邊緣分離肱三頭肌，以充分暴露肱骨內、外髁。④在牽引下撬撥骨折端，進行復位滿意后用2枚直徑為1.5mm～2mm的克氏針分別經肱骨內、外髁交叉鉆入對側的骨折端。⑤在C臂X線機的輔助下觀察骨折端是否復位良好，然后沖洗并逐層縫合切口。⑥術后，用石膏托對患兒的患肢進行中立位外固定，并囑其在1個月后來醫院進行石膏拆除和復查，同時囑患兒家屬指導患兒進行肘關節的伸屈鍛煉。

1.3 對比指標 ①兩組患兒的各項手術指標(包括手術耗時、術中失血量、術后進行石膏固定的時間)。②采用視覺模擬評分(VAS)法評價兩組患兒的術后的疼痛程度(分數越高表示患兒的疼痛程度越嚴重)。③采用Cassebaum法的評價標準評估兩組患兒術后肘關節功能的恢復情況（評價等級分為優、良、尚可和差)。

1.4 統計學分析方法 將本次研究的數據錄入SPSS19.0統計學軟件中進行統計學處理，計量數據采用平均值±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒各項手術指標的比較 兩側入路組患兒的手術耗時、術中失血量以及術后進行石膏固定的時間均明顯少于舌形瓣入路組患兒，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患兒各項手術指標的比較

2.2 兩組患兒VAS評分的比較 兩側入路組患兒的VAS評分為（4.72±1.69）分，舌形瓣入路組患兒的VAS評分為（5.68±1.54）分，兩側入路組患兒的VAS評分明顯低于舌形瓣入路組患兒，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒肘關節功能恢復情況的比較 手術后，對兩組患兒進行為期1～18個月的隨訪，結果顯示，兩側入路組患兒肘關節功能的恢復情況明顯優于舌形瓣入路組患兒，差異具有統計學意義(χ2=6.88，P＜0.05)。詳情見表2。

表2 兩組患兒肘關節功能恢復情況的比較

3 討論

肱骨踝上骨折是肘部最常見的骨折類型，其發生率約占肘部骨折的65%，約占全身骨折的3%，好發生于年齡在5～7歲的兒童。該病患兒若未能得到及時有效的治療，則會嚴重影響其肘關節的正常發育[4]。絕大多數骨科醫師認為，治療小兒肱骨髁上骨折的原則應以最大限度地恢復其肘關節的功能為主[5]。目前，臨床上常采用手法復位聯合閉合穿針術治療肱骨踝上骨折。但對于手法復位失敗或骨折類型為GartlandⅢ型的患者，多數學者主張采用切開復位內固定術對其進行治療。然而，雖然這種療法的臨床療效較為理想，但是采用不同的手術入路方式取得的療效也有所不同。

目前，臨床上常用的進行內固定手術的入路方式有很多種，比如肘前方橫切口入路、肘后正中切口入路、內側切口入路及內外側雙切口入路等[6]。但在對小兒肱骨髁上骨折患者進行內固定手術的過程中，如何選擇合適的入路方式仍存在較大的爭議。手術入路方式一旦選擇不當，不僅會對患兒的骨生長板、神經及血管造成損傷，還會誘發肘內翻，嚴重時甚至會引發前臂缺血性攣縮等并發癥，可對患兒的生長發育及生活質量造成嚴重的影響[7,8]。

采用肱三頭肌舌形瓣入路的方式對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒進行治療的優點是復位理想、固定牢靠，但該方法對患兒肱三頭肌肌腱組織的損傷較大，嚴重時還會破壞其肘關節的屈伸裝置，導致創口滲血、粘連及機化等并發癥，十分不利于其肘關節功能的恢復[9,10]。而采用肱三頭肌兩側入路的方式對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒進行治療，不僅能保持其肱三頭肌及伸肘裝置的完整性，還能減低其肱三頭肌攣縮和骨性關節炎的發生率[11]。此外，還有研究認為，采用肱三頭肌兩側入路的方式對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒進行治療能縮短手術的時間、減少術中的出血量、降低患兒的疼痛程度[12]。

本次研究結果顯示，兩側入路組患兒的手術耗時、術中失血量以及術后進行石膏固定的時間均明顯少于舌形瓣入路組患兒，兩側入路組患兒的VAS評分明顯低于舌形瓣入路組患兒，兩側入路組患兒肘關節功能的恢復情況明顯優于舌形瓣入路組患兒。這一結果與以往的研究結果基本一致[13,14]。

綜上所述，與采用經肱三頭肌舌形瓣入路切開復位交叉克氏針內固定術相比，采用經肱三頭肌兩側入路切開復位交叉克氏針內固定術治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床效果更為顯著，值得在臨床上推廣應用。

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