標準化病人在醫(yī)學教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望

楊世亞 楊文菊 吳曉英

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 重慶 402160）

標準化病人（standardized patient），又叫病人模仿者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人。他們在經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)后，能準確地表現(xiàn)出某種病人的臨床癥狀、體征和（或）病史，充當扮演者、教學評估者和指導(dǎo)者的功能[1]。標準化病人的應(yīng)用促進了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，為臨床上的醫(yī)學教學和評估工作開辟了新的路徑，提供了新的方法，得到了國內(nèi)外同行專家和學者的一致認可。鑒于標準化病人在醫(yī)學教學和評估工作中的重要作用，本文對其在國內(nèi)外醫(yī)學工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行了綜述，分析其優(yōu)缺點及發(fā)展前景，以期為標準化病人在我國醫(yī)學工作中的應(yīng)用提供參考和借鑒。

1 標準化病人在國外的應(yīng)用情況

標準化病人的概念起源于20世紀70年代，由美國的Barrows在南加州大學首次提出，它是北美醫(yī)學教育改革實踐的成果[2]。在標準化病人后期的應(yīng)用與發(fā)展中，這一概念被廣泛應(yīng)用于美、日、德、法等國的醫(yī)學教學中。在美國的125所醫(yī)學院校中有111所運用標準化病人作為醫(yī)學教學和教學評估的一種手段，其中，有53所醫(yī)學院校配備有專業(yè)人員對該項工作進行管理[3]。在北美，醫(yī)學教育家認為將標準化病人應(yīng)用于臨床多站式考試中是考核學生臨床綜合能力的一種很好的方法[4]。在日本，還專門成立了應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination,OSCE）的標準化病人活動中心[5]。另外，加拿大還將標準化病人應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照的考試中。除用于考試外，標準化病人還被許多國家的教育機構(gòu)用于教學評估。由此可見，在國外，標準化病人的應(yīng)用已相當普遍。

2 標準化病人在國內(nèi)的應(yīng)用情況

在我國，隨著醫(yī)學模式的改變、醫(yī)學院校招生規(guī)模的不斷擴大、病人維權(quán)意識的不斷增強，醫(yī)學教育與教育資源缺乏的矛盾日益突顯。為了解決這一矛盾，國內(nèi)的標準化病人應(yīng)運而生。1991年，stillman將標準化病人的理念引入我國。兩年后，浙江醫(yī)科大學、九江醫(yī)學專科學校和華西醫(yī)科大學三所院校在美國紐約中華醫(yī)學基金會的援助下培訓(xùn)出第一批標準化病人。近年來，我國的許多醫(yī)院和高校都開展了標準化病人的招聘和培訓(xùn)工作。經(jīng)臨床教學實踐證實，用標準化病人評價醫(yī)學院學生的能力是有效和可靠的[6]。

2.1 目前，標準化病人在我國主要用于以下三個方面：一、用于醫(yī)學院校的教學工作。二、用于醫(yī)學院學生的系統(tǒng)問診和體格檢查教學。三、用于對醫(yī)學院學生的醫(yī)學技能進行考核和評估[7]。

2.1.1 用于醫(yī)學院校的教學工作：首先根據(jù)臨床專家或教師設(shè)計的典型臨床案例對標準化病人進行專業(yè)培訓(xùn)， 然后讓其參與到臨床教學中。有標準化病人參與的臨床教學工作主要分為以下三個階段：首先，標準化病人被請入課堂，講述自己患病的過程和感受，并與學生進行面對面的討論，讓學生理解病人的感受和想法，從而為學生今后與病人進行良好的溝通和交流打下基礎(chǔ)。其次，開展“以問題為中心”的討論，培養(yǎng)學生思考問題和分析問題的能力。最后，教師以標準化病人的病情為例進行總結(jié)和點評，使學生初步體會到理論知識應(yīng)用到臨床實踐中的樂趣，為其下一步的臨床實習奠定基礎(chǔ)。

2.1.2 用于醫(yī)院學生的系統(tǒng)問診教學：經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的標準化病人模仿病人或病人的家屬，訓(xùn)練學生在接診時對問診內(nèi)容和問診技巧進行掌握。用于醫(yī)學院學生的體格檢查教學：在對醫(yī)學院學生進行體格檢查教學中，標準化病人要不厭其煩地接受學生的全面體格檢查，且要求其不對學生進行暗示[8]。體格檢查教學結(jié)束后，標準化病人作為教學的參與者和指導(dǎo)者，需對學生的查體過程做出正確的評價，逐一指出其錯誤和不足之處，配合教師完成教學任務(wù)。

2.1.3 用于對醫(yī)學院學生的醫(yī)學技能進行考核和評估：標準化病人要記住學生在問診和查體過程中的步驟、順序和手法，當考核結(jié)束后，及時對學生的查體技能、職業(yè)形象、溝通能力等進行評分，并將評分的結(jié)果告知教師[9]。使用標準化病人對醫(yī)學院學生進行臨床技能考核，能確保病人的病史、體征以及每個學生所面對的問題都是相同的，都是經(jīng)過標準化處理的，且評分的標準都是一致的，從而可使考核的過程和結(jié)果更加客觀、公正。此外，還能糾正部分學生重理論、輕實踐的學習態(tài)度。

2.2 標準化病人的分類 標準化病人根據(jù)其扮演者的不同，可分為職業(yè)標準化病人、簡易標準化病人、教師標準化病人和電子標準化病人四種類型[10]。職業(yè)標準化病人：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的、從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人扮演標準化病人，他們作為教學的參與者和評估者可以評價學生的臨床實踐能力。簡易標準化病人：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和嚴格考核的在校師生扮演標準化病人，他們具有與職業(yè)標準化病人相同的模仿病人、考核學生和指導(dǎo)學生的基礎(chǔ)特性。教師標準化病人：由臨床教師扮演標準化病人，其職能和優(yōu)點與職業(yè)標準化病人相似。電子標準化病人：由多媒體教學軟件和仿真模型兩部分組成，因其手感與人體有一定的差異，故其在觸診教學和培養(yǎng)學生基本交流方面具有一定的局限性。

3 標準化病人的優(yōu)點和局限性

3.1 優(yōu)點 用標準化病人對醫(yī)學院學生進行教學和臨床技能考核，在一定程度上緩解了臨床上病源、病種不足的問題，改變了過去機械、呆板的教學模式。同時，可使學生不必直接面對真正的病人，從而杜絕了病人不合作的情況，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，此方法還可使學生直接在標準化病人身上練習溝通的技巧和臨床技能，增強了學生的溝通能力，提高了學生的思考能力、實踐能力和解決問題的能力，且有利于培養(yǎng)學生的人文素質(zhì)和應(yīng)變能力[11]。同時，作為教學評估者，標準化病人能準確、公正、客觀地對學生進行考核和評價。

3.2 局限性 標準化病人雖然接受過相關(guān)的培訓(xùn)，但畢竟不是真正的病人，不能逼真地模仿出所有疾病患者的癥狀或體征，如肝腫大、心臟雜音等體征就很難被標準化病人模擬出來[12]。（2）標準化病人扮演的是“典型”的病例，但臨床上遇到的病人經(jīng)常是不典型的，因此，學生獲得的臨床經(jīng)驗有限[7]。（3）標準化病人在選擇方面具有一定的局限性。如在年齡方面，醫(yī)學院校選擇的標準化病人的年齡多介于18～60歲之間，這就導(dǎo)致老年標準化病人和兒童標準化病人缺失，從而給老年和兒童的臨床教學工作造成了一定的困難[13]。（4）標準化病人的招募和培訓(xùn)等都需要大量的資金，成本較高，而國家和醫(yī)學院校在這方面的投入有限，這就使標準化病人的應(yīng)用和發(fā)展受到財力、物力和時間的制約[16]。

4 前景展望

標準化病人作為一種新的教學手段，在我國的應(yīng)用已有10多年的歷史。目前，標準化病人已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學院學生的床旁教學、問診教學和體格檢查教學中[14，15]。當前，我國對標準化病人應(yīng)用情況的研究主要集中在文獻理論的闡述上，而缺少臨床實踐活動。另外，標準化病人在臨床理論教學和護理教學中分布不平衡。因此，標準化病人在今后的應(yīng)用和發(fā)展中，一方面，國家主管部門和醫(yī)學院校應(yīng)更加重視標準化病人的研究和應(yīng)用，使標準化病人在臨床教學中得到進一步的推廣。另一方面，研究者應(yīng)不斷努力，加強師資培訓(xùn)，提高教師的科研水平，使標準化病人的應(yīng)用不只局限于臨床教學和OSCE考核中，還可應(yīng)用于護理和藥學的教學實踐中。

[1]吳麗萍, 張建軍. 標準化病人在醫(yī)學院學生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學教育, 2005, 13（4）：441-442.

[2]Lonneke B, Jan VD, Jan JR. Performance-related stress s ymptons in simulated patients[J]. Medical Education,2004(38):1089-1094.

[3]Chesser AM, Laing MR, Miedzbrodzka ZH，et al. Factor an alysis can be a useful standard setting tool in a big st akes OSCE assessment [J].Medical Education, 2004, 38:825-831.

[4]Whelan GP, Boulet JR, Mckinley DW, et al. Scoring standa rdized patient examinations: lessons learned from the development and administration of the ECFMG clinical skills assessment (CSA) [J], Med Teach, 2005, 27(3):200-206.

[5]路振富, 郝素彬. 日本標準化病人的應(yīng)用情況及其啟示[J].中國高等醫(yī)學教育, 1999(5):32-33.

[6]景記泉, 孫寶志. 使用標準化病人評價醫(yī)學院學生臨床能力有效性和可靠性的研究[J]. 醫(yī)學教育, 2004（4）：58-62.

[7]韋思明. 標準化病人在醫(yī)學教育中的應(yīng)用[J]. 教育教學論壇,2014（25）:158-159.

[8]楊耀防, 涂明華, 占永平. 標準化病人技術(shù)與臨床技能多站式考試應(yīng)用[J]. 醫(yī)學教育探索, 2003, 2（1）：23-25.

[9]唐紅梅, 鄒楊, 黃鋼. 標準化病人在臨床教學中應(yīng)用與啟示[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2007, 14（8）：610-611.

[10]潘欣. 標準化病人在國內(nèi)外護理教學中應(yīng)用研究進展[J]. 全科護理, 2011, 9（4）：1010-1012.

[11]鐘玉杰, 王敏, 李琴. 從10年文獻回顧分析我國標準化病人教學的發(fā)展[J]. 中國護理雜志, 2009, 44（3）：259-261.

[12]陸玉瑩. 學生標準化病人在健康評估實踐考核中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育, 2012, 30（20）：90-91.

[13]余海波.淺談標準化病人教學模式的利與弊[J]. 當代醫(yī)學,2010, 16（16）：161-162.

[14]Hall M J, Adamo G, McCurry L, et al. Use of standardized patients to enhance a psychiatry clerkship[J], Acad Med,2004, 79(1):28-31.

[15]Brown A, Anderson D, Szerlip H M. Using standardized pa tients to teach disease management skills to preclinical students: a pilot project [J]. Teach Learn Med, 2003, 15(2):84-87.

[16]蔣文慧, 李小妹, 陸明瑩. 我國高等護理教育面臨的問題和對策[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2002,（2）：14-16.