標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望

楊世亞 楊文菊 吳曉英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 重慶 402160）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient），又叫病人模仿者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人。他們?cè)诮?jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確地表現(xiàn)出某種病人的臨床癥狀、體征和（或）病史，充當(dāng)扮演者、教學(xué)評(píng)估者和指導(dǎo)者的功能[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為臨床上的醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估工作開(kāi)辟了新的路徑，提供了新的方法，得到了國(guó)內(nèi)外同行專(zhuān)家和學(xué)者的一致認(rèn)可。鑒于標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估工作中的重要作用，本文對(duì)其在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，分析其優(yōu)缺點(diǎn)及發(fā)展前景，以期為標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)醫(yī)學(xué)工作中的應(yīng)用提供參考和借鑒。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人在國(guó)外的應(yīng)用情況

標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念起源于20世紀(jì)70年代，由美國(guó)的Barrows在南加州大學(xué)首次提出，它是北美醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐的成果[2]。在標(biāo)準(zhǔn)化病人后期的應(yīng)用與發(fā)展中，這一概念被廣泛應(yīng)用于美、日、德、法等國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中。在美國(guó)的125所醫(yī)學(xué)院校中有111所運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人作為醫(yī)學(xué)教學(xué)和教學(xué)評(píng)估的一種手段，其中，有53所醫(yī)學(xué)院校配備有專(zhuān)業(yè)人員對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行管理[3]。在北美，醫(yī)學(xué)教育家認(rèn)為將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床多站式考試中是考核學(xué)生臨床綜合能力的一種很好的方法[4]。在日本，還專(zhuān)門(mén)成立了應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination,OSCE）的標(biāo)準(zhǔn)化病人活動(dòng)中心[5]。另外，加拿大還將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照的考試中。除用于考試外，標(biāo)準(zhǔn)化病人還被許多國(guó)家的教育機(jī)構(gòu)用于教學(xué)評(píng)估。由此可見(jiàn)，在國(guó)外，標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用已相當(dāng)普遍。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用情況

在我國(guó)，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變、醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大、病人維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)教育與教育資源缺乏的矛盾日益突顯。為了解決這一矛盾，國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)運(yùn)而生。1991年，stillman將標(biāo)準(zhǔn)化病人的理念引入我國(guó)。兩年后，浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校和華西醫(yī)科大學(xué)三所院校在美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的援助下培訓(xùn)出第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人。近年來(lái)，我國(guó)的許多醫(yī)院和高校都開(kāi)展了標(biāo)準(zhǔn)化病人的招聘和培訓(xùn)工作。經(jīng)臨床教學(xué)實(shí)踐證實(shí)，用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的能力是有效和可靠的[6]。

2.1 目前，標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)主要用于以下三個(gè)方面：一、用于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作。二、用于醫(yī)學(xué)院學(xué)生的系統(tǒng)問(wèn)診和體格檢查教學(xué)。三、用于對(duì)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的醫(yī)學(xué)技能進(jìn)行考核和評(píng)估[7]。

2.1.1 用于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作：首先根據(jù)臨床專(zhuān)家或教師設(shè)計(jì)的典型臨床案例對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)， 然后讓其參與到臨床教學(xué)中。有標(biāo)準(zhǔn)化病人參與的臨床教學(xué)工作主要分為以下三個(gè)階段：首先，標(biāo)準(zhǔn)化病人被請(qǐng)入課堂，講述自己患病的過(guò)程和感受，并與學(xué)生進(jìn)行面對(duì)面的討論，讓學(xué)生理解病人的感受和想法，從而為學(xué)生今后與病人進(jìn)行良好的溝通和交流打下基礎(chǔ)。其次，開(kāi)展“以問(wèn)題為中心”的討論，培養(yǎng)學(xué)生思考問(wèn)題和分析問(wèn)題的能力。最后，教師以標(biāo)準(zhǔn)化病人的病情為例進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，使學(xué)生初步體會(huì)到理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的樂(lè)趣，為其下一步的臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

2.1.2 用于醫(yī)院學(xué)生的系統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人模仿病人或病人的家屬，訓(xùn)練學(xué)生在接診時(shí)對(duì)問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診技巧進(jìn)行掌握。用于醫(yī)學(xué)院學(xué)生的體格檢查教學(xué)：在對(duì)醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)行體格檢查教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人要不厭其煩地接受學(xué)生的全面體格檢查，且要求其不對(duì)學(xué)生進(jìn)行暗示[8]。體格檢查教學(xué)結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為教學(xué)的參與者和指導(dǎo)者，需對(duì)學(xué)生的查體過(guò)程做出正確的評(píng)價(jià)，逐一指出其錯(cuò)誤和不足之處，配合教師完成教學(xué)任務(wù)。

2.1.3 用于對(duì)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的醫(yī)學(xué)技能進(jìn)行考核和評(píng)估：標(biāo)準(zhǔn)化病人要記住學(xué)生在問(wèn)診和查體過(guò)程中的步驟、順序和手法，當(dāng)考核結(jié)束后，及時(shí)對(duì)學(xué)生的查體技能、職業(yè)形象、溝通能力等進(jìn)行評(píng)分，并將評(píng)分的結(jié)果告知教師[9]。使用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核，能確保病人的病史、體征以及每個(gè)學(xué)生所面對(duì)的問(wèn)題都是相同的，都是經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理的，且評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)都是一致的，從而可使考核的過(guò)程和結(jié)果更加客觀、公正。此外，還能糾正部分學(xué)生重理論、輕實(shí)踐的學(xué)習(xí)態(tài)度。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的分類(lèi) 標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)其扮演者的不同，可分為職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人、簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人四種類(lèi)型[10]。職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人：由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，他們作為教學(xué)的參與者和評(píng)估者可以評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人：由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和嚴(yán)格考核的在校師生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，他們具有與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人相同的模仿病人、考核學(xué)生和指導(dǎo)學(xué)生的基礎(chǔ)特性。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人：由臨床教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，其職能和優(yōu)點(diǎn)與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人相似。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人：由多媒體教學(xué)軟件和仿真模型兩部分組成，因其手感與人體有一定的差異，故其在觸診教學(xué)和培養(yǎng)學(xué)生基本交流方面具有一定的局限性。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)點(diǎn)和局限性

3.1 優(yōu)點(diǎn) 用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和臨床技能考核，在一定程度上緩解了臨床上病源、病種不足的問(wèn)題，改變了過(guò)去機(jī)械、呆板的教學(xué)模式。同時(shí)，可使學(xué)生不必直接面對(duì)真正的病人，從而杜絕了病人不合作的情況，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，此方法還可使學(xué)生直接在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上練習(xí)溝通的技巧和臨床技能，增強(qiáng)了學(xué)生的溝通能力，提高了學(xué)生的思考能力、實(shí)踐能力和解決問(wèn)題的能力，且有利于培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)和應(yīng)變能力[11]。同時(shí)，作為教學(xué)評(píng)估者，標(biāo)準(zhǔn)化病人能準(zhǔn)確、公正、客觀地對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

3.2 局限性 標(biāo)準(zhǔn)化病人雖然接受過(guò)相關(guān)的培訓(xùn)，但畢竟不是真正的病人，不能逼真地模仿出所有疾病患者的癥狀或體征，如肝腫大、心臟雜音等體征就很難被標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬出來(lái)[12]。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的是“典型”的病例，但臨床上遇到的病人經(jīng)常是不典型的，因此，學(xué)生獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)有限[7]。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人在選擇方面具有一定的局限性。如在年齡方面，醫(yī)學(xué)院校選擇的標(biāo)準(zhǔn)化病人的年齡多介于18～60歲之間，這就導(dǎo)致老年標(biāo)準(zhǔn)化病人和兒童標(biāo)準(zhǔn)化病人缺失，從而給老年和兒童的臨床教學(xué)工作造成了一定的困難[13]。（4）標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培訓(xùn)等都需要大量的資金，成本較高，而國(guó)家和醫(yī)學(xué)院校在這方面的投入有限，這就使標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用和發(fā)展受到財(cái)力、物力和時(shí)間的制約[16]。

4 前景展望

標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種新的教學(xué)手段，在我國(guó)的應(yīng)用已有10多年的歷史。目前，標(biāo)準(zhǔn)化病人已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院學(xué)生的床旁教學(xué)、問(wèn)診教學(xué)和體格檢查教學(xué)中[14，15]。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用情況的研究主要集中在文獻(xiàn)理論的闡述上，而缺少臨床實(shí)踐活動(dòng)。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床理論教學(xué)和護(hù)理教學(xué)中分布不平衡。因此，標(biāo)準(zhǔn)化病人在今后的應(yīng)用和發(fā)展中，一方面，國(guó)家主管部門(mén)和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)更加重視標(biāo)準(zhǔn)化病人的研究和應(yīng)用，使標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中得到進(jìn)一步的推廣。另一方面，研究者應(yīng)不斷努力，加強(qiáng)師資培訓(xùn)，提高教師的科研水平，使標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用不只局限于臨床教學(xué)和OSCE考核中，還可應(yīng)用于護(hù)理和藥學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中。

[1]吳麗萍, 張建軍. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)院學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育, 2005, 13（4）：441-442.

[2]Lonneke B, Jan VD, Jan JR. Performance-related stress s ymptons in simulated patients[J]. Medical Education,2004(38):1089-1094.

[3]Chesser AM, Laing MR, Miedzbrodzka ZH，et al. Factor an alysis can be a useful standard setting tool in a big st akes OSCE assessment [J].Medical Education, 2004, 38:825-831.

[4]Whelan GP, Boulet JR, Mckinley DW, et al. Scoring standa rdized patient examinations: lessons learned from the development and administration of the ECFMG clinical skills assessment (CSA) [J], Med Teach, 2005, 27(3):200-206.

[5]路振富, 郝素彬. 日本標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用情況及其啟示[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 1999(5):32-33.

[6]景記泉, 孫寶志. 使用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)院學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究[J]. 醫(yī)學(xué)教育, 2004（4）：58-62.

[7]韋思明. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J]. 教育教學(xué)論壇,2014（25）:158-159.

[8]楊耀防, 涂明華, 占永平. 標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)與臨床技能多站式考試應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2003, 2（1）：23-25.

[9]唐紅梅, 鄒楊, 黃鋼. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中應(yīng)用與啟示[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2007, 14（8）：610-611.

[10]潘欣. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在國(guó)內(nèi)外護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理, 2011, 9（4）：1010-1012.

[11]鐘玉杰, 王敏, 李琴. 從10年文獻(xiàn)回顧分析我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展[J]. 中國(guó)護(hù)理雜志, 2009, 44（3）：259-261.

[12]陸玉瑩. 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評(píng)估實(shí)踐考核中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育, 2012, 30（20）：90-91.

[13]余海波.淺談標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的利與弊[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010, 16（16）：161-162.

[14]Hall M J, Adamo G, McCurry L, et al. Use of standardized patients to enhance a psychiatry clerkship[J], Acad Med,2004, 79(1):28-31.

[15]Brown A, Anderson D, Szerlip H M. Using standardized pa tients to teach disease management skills to preclinical students: a pilot project [J]. Teach Learn Med, 2003, 15(2):84-87.

[16]蔣文慧, 李小妹, 陸明瑩. 我國(guó)高等護(hù)理教育面臨的問(wèn)題和對(duì)策[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2002,（2）：14-16.