淺談開展門診處方點評工作的效果

馬小軍

（江蘇省南通市如東縣岔河鎮中心衛生院 江蘇 如東 226403）

處方點評是指根據開具各種用藥處方的規定對處方中用藥的適宜性進行評價，同時對存在的問題進行糾正，從而提高臨床用藥的合理性，確保患者用藥的安全。2007年5月1日開始實施的《處方管理辦法》中的第四十四條明確規定[1]：醫療機構應當建立處方點評制度，并需填寫處方評價表，以便對處方實施動態監測及超常預警，對登記并通報的不合格處方應及時予以整改。在此規定中，明確地要求各級醫院實行處方點評制度。2010年2月10日衛生部再次下發了《醫院處方點評管理規范（試行）》再一次強調了處方點評工作的必要性。為了進一步貫徹落實衛生部對處方點評工作的要求，我市多次召開醫院處方公開點評會，對每家醫院選出的處方進行公開點評，以提高我市各醫院用藥的合理性。我院根據本院的實際情況，在醫院藥事管理與藥物治療學委員會和醫療質量管理委員會的領導下，由醫務科和藥劑科共同組織實施了處方點評工作，取得了很好的效果。為此，筆者對2013年2月～2014年9月期間我院門診各科室開具的2000張普通處方的點評結果進行回顧性研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象為2013年2月～2014年9月期間我院門診各科室開具的2000張普通處方（不包含麻醉藥和精神類藥品的處方）。這2000張處方覆蓋了我院所有的科室，且具有代表性。

1.2 研究方法 在2013年2月～2014年9月期間每月隨機抽取100張門診處方。按照相關的規定對這2000張處方均進行點評。具體的方法為依據藥典、藥品說明書、《處方管理辦法》、循證醫學理論、國家制定的藥物使用規范、高等醫藥院校教科書等相關的權威參考文獻，對每張處方書寫的規范性和用藥的合理性進行點評。然后，將點評結果分類填寫在《處方點評工作表》中，每月填寫一張。《處方點評工作表》的內容包括患者就診的科室、患者病情的診斷結果、每張處方用藥的品種數、國家基本藥物的品種數、藥品通用名的使用率、是否使用抗菌藥和注射劑、處方的金額、處方中存在的問題等。

2 結果

2.1 這些處方的一般情況 在這2000張處方中，合格處方有1784張，處方的合格率為89.2%。在這2000張處方中，每張處方用藥的品種數平均為2.2種，抗菌藥的使用率為46.15%，注射劑的使用率為18.75%，國家基本藥物的使用率為75.99%，藥品通用名的使用率為99.40%。每張處方的平均金額為96.62元。

2.2 這些處方中不合格處方的情況 在這2000張處方中，不合格處方有216張，處方的不合格率為10.8%。其中，書寫不規范的處方占不合格處方總數的89.4%，用藥不當的處方占不合格處方總數的9.7%，超量用藥的處方占不合格處方總數的0.9%。處方合格率較低的三個科室為：五官科、外科和急診科。其中，五官科處方的合格率為79.22%，外科處方的合格率為85.19%，急診科處方的合格率為85.42%。

2.3 這些處方中使用抗菌藥的情況 在這2000張處方中，使用抗菌藥的處方有923張。使用抗菌藥的種類有青霉素類藥物、頭孢菌素類藥物、喹諾酮類藥物、大環內酯類藥物、氨基糖苷類藥物等。其中，頭孢菌素類藥物的使用率最高。這些處方中的抗菌藥均以單一用藥為主。抗菌藥使用率較高的科室有婦產科、五官科和外科。其中，婦產科抗菌藥的使用率為74.64%，五官科抗菌藥的使用率為56.52%，外科抗菌藥的使用率為46.56%。在20個月內，按月進行上述統計的結果顯示，在門診處方中抗菌藥的最高使用率為60%，最低使用率為32%。這說明，我院門診處方中抗菌藥使用率波動的幅度較大。但是，對我院門診處方中抗菌藥的整體使用率進行線性預測的結果則呈下降趨勢。詳情見圖1。

2.4 這些處方中使用注射劑的情況 在這2000張處方中，使用注射劑的處方有375張，占處方總數的18.75%。外科是抗菌藥使用率最高的科室，其注射劑的使用率為34.13%。詳情見圖2。

圖1 這些處方中使用抗菌藥的情況

圖2 這些處方中使用注射劑的情況

3 討論

3.1 我院門診處方點評的結果 本次研究的結果顯示，（1）我院門診的不合格處方涉及到全院的所有科室。這些不合格處方的具體問題主要有：①處方上的字跡難以辨認。由于本院使用的是傳統的紙質處方，部分醫師書寫處方的字跡潦草難以辨認，故在調配藥師進行藥品調配時，極易出現調配失誤的情況。②處方的前記、正文和后記的內容缺項，常見的缺項內容有科別、年齡等。其中，年齡數字后面的“歲”“月”“日”填寫不完整的情況最為嚴重。③處方中藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫的不規范或不清楚。此類情況在醫師開具不常用的藥物及非本專業的藥物時較為常見。④處方的書寫不規范。A.在修改處方時未簽名或未注明修改日期，在藥品超劑量使用時未注明原因等。B.處方中對患者病情的診斷有空缺或診斷的書寫不規范，如在診斷處僅寫體檢、待查、AD、術后等。C.為同時患有幾種疾病的患者配藥時，只寫一種疾病的診斷，如診斷：高血壓。用藥：纈沙坦膠囊、左氧氟沙星膠囊等。⑤在處方中同時使用有配伍禁忌的藥物。如同時使用雙歧桿菌和左氧氟沙星治療腹瀉，同時使用羅紅霉素緩釋膠囊和氨茶堿治療支氣管哮喘合并感染等。⑥遴選的藥品不適合患者使用。部分醫生為14～15歲的青少年使用左氧氟沙星膠囊，為兒童和孕婦使用氟喹諾酮類藥物等。（2）我院門診處方抗菌藥的使用率平均為46.15%，此結果低于衛生部在《醫院感染管理規范》中規定的低于50%的標準，但高于世界衛生組織（WHO)規定的32%的標準[2]。在選定的時間段內，我院抗菌藥使用率的線性預測呈下降趨勢，但下降的幅度并不大。在抗菌藥的選擇上，我院門診處方中第三代頭孢菌素的使用率較高，且未按照《抗菌藥臨床應用指導原則》中規定的分級標準使用。我院門診抗菌藥不合理用藥的主要問題是給藥的次數不合理，一天一次給藥，甚至一次性為患者使用一天的藥物使用量。在我院門診處方中，聯用抗菌藥的情況較少，抗菌藥多為單獨使用。（3）我院門診處方中注射劑的平均使用率為18.75%，略高于世界衛生組織（WHO）推薦的15%的標準[3]。

3.2 提高處方點評工作質量的具體措施 （1）根據門診處方中存在的問題，我院相繼制定了《處方點評制度》、《處方點評實施細則》、《抗感染藥物使用管理規范實施細則》等規章制度，并明確了對開具不合格處方者的具體處罰措施。（2）指導臨床醫務人員規范性地開具和使用處方。①對醫務人員進行合理用藥知識培訓和三基考試。②對不合格處方中存在的問題進行分析研究，并提出具體的解決方法。③制定比《醫院藥品目錄》更詳細的本院處方集，并做到醫務人員人手一冊，以便于其及時查閱。④處方調配藥師要認真審核整張處方的完整性。⑤建議臨床醫生在開完處方后再檢查一遍，并再次核實患者的相關信息和藥物的使用情況。（3）加強對抗菌藥使用率的管理工作。①嚴格貫徹執行國家制定的《抗菌藥臨床應用指導原則》、《抗菌藥臨床應用管理辦法》等規章制度，以促進抗菌藥的合理使用，降低致病微生物的耐藥性，從而保證臨床用藥的安全性。②普及信息化系統（包括電子處方系統）的相關知識，并使用信息系統中對藥物進行分級管理和安全預警。③將抗菌藥的使用情況納入到對醫務人員的績效考核中。（4）受“大處方環境”的影響，我院門診處方中注射劑的使用率較高。注射劑雖然具有療效迅速的特點，但極易使患者發生過敏、靜脈炎等藥物不良反應，嚴重時甚至可導致其猝死。張鳳書[4]對158例患者的藥品不良反應與藥品劑型和給藥途徑的關系進行分析的結果顯示，靜脈給藥導致的藥物不良反應最多，占所有給藥途徑所致藥物不良反應總發生率的86.71%。因此，建議取消門診臨時輸液，將需要輸液的患者轉為急診留院觀察。（5）處方點評是評價處方質量和保證用藥安全的有效方法之一，但卻存在事后解決問題的缺陷。因此，醫院領導應該使用兩手抓的管理方法，一手抓臨床醫生合理用藥知識的培訓和藥師審方技能的培訓，一手抓處方點評工作，并側重于事前干預，以確保患者用藥的安全性。

3.3 處方點評在我院醫院管理工作中的成效 在進行處方點評前，我院處方的合格率平均為70%。在進行處方點評后，我院處方的合格率平均為89.2%。這是因為，通過對不合格處方進行點評，并將其中存在的問題及時反饋給臨床醫生，讓其進行改正，從而逐步提高了其合理用藥的水平。另外，進行處方點評還使臨床醫生在用藥的思想認識上發生了根本性的改變，很多醫生由原來退回處方時有抵觸情緒轉變為積極配合，從而提高了處方的合格率。

綜上所述，我院開展處方點評工作的效果顯著，有效地促進了全院的合理用藥。但是，我院處方的合格率為89.2%，此結果與國家規定的≥95%處方的合格率還存在一定的差距，需在今后的工作中進一步提高處方的合格率。

[1]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號。

[2]寧德娥，常翠，劉春，等.923份住院病歷抗菌藥使用情況調查分析[J].藥物流行病學雜志，2004,13（6）：338。

[3]王濤.急診處方抗菌藥使用分析[J].中國醫院藥學雜志，20 08,28（5）：401-402。

[4]張鳳書.我院2007-2008年158例藥品不良反應報告分析[J]中國醫院藥學雜志，2009,29（21）：1889-1890。