高齡社區獲得性肺炎患者序貫治療及其方案選擇*

周曉云1胡建英2

(1. 樂山市市中區人民醫院 呼吸內科，四川 樂山 614000;2. 武警四川總隊醫院內一科，四川 樂山 614000)

【摘要】目的對比分析目前臨床實踐中序貫治療高齡患者社區獲得性肺炎(CAP)常用的氟喹諾酮類藥物方案的療效。 方法收集2010年1月至2013年12月在我院收治的年齡≥65歲CAP患者130例，隨機分為左氧氟沙星組和莫西沙星組，根據CAP的標準治療方案分別給予左氧氟沙星靜脈滴注500mg/d和莫西沙星靜脈滴注400mg/d。靜脈給藥兩天后若患者癥狀改善則改為口服相應藥物序貫治療，總療程為7~14d。治療期間，觀察兩種治療方案的臨床及細菌學效果，并評估其用藥安全性。 結果莫西沙星組治療的總療程短于左氧氟沙星組，并且莫西沙星組的治愈率和有效率均高于左氧氟沙星組，但兩者發生不良反應風險相當。結論莫西沙星序貫治療方案在療效上優于左氧氟沙星序貫治療方案，但左氧氟沙星的價格較便宜，臨床工作中應綜合各方面因素選擇治療方案。

【關鍵詞】社區獲得性肺炎； 老年； 序貫治療； 莫西沙星； 左氧氟沙星

【中圖分類號】r 473.2【文獻標志碼】A

基金項目：四川省衛生廳科研課題(090412)

收稿日期：( 2014-09-23； 編輯： 張文秀)

Sequential treatment studies in the elderly patients with community-acquired pneumoniaZHOU Xiaoyun, HU Jianying

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,ShizhongqvPeople'sHospital,Leshan614000,Sichuan;

2.TheFirstDepartmentofInternalMedicine,ArmedPoliceCorpsHospital,Leshan614000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo analyze the efficacy of current clinical practice of sequential treatment of fluoroquinolones on elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP). MethodsThe 130 patients from with CAP ≥65 years were divided into moxifloxacin group and levofloxacin group, which were treated with moxifloxacin injection 400mg/d or levofloxacin 500mg/d followed by according pills if their symptoms improved after 2 days, respectively. The total course was 7-14 days. The clinical and bacteriological results were observed and drug safety was assessed.ResultsThe total course of treatment of moxifloxacin group was shorter than that of levofloxacin group. Moxifloxacin group cure rate and effective rate were higher than that of sequential treatment group. But both the risk of adverse reactions was equal. ConclusionSequential treatment with moxifloxacin is better than sequential treatment with levofloxacin. But levofloxacin is cheaper than moxifloxacin.

【Key words】Community-acquired pneumonia; Elderly patients; Sequential therapy; Moxifloxacin; Levofloxacin

社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(包括肺泡壁)炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院后48小時內發病的肺炎[1]。肺炎是一種常見病，自抗生素問世以來，其病死率大大下降。但對于老年人，尤其是有基礎疾病的慢性病患者及免疫力低下的老年患者，肺炎如果治療不當會引起嚴重的器官功能不全，可能威脅生命。此外，老年患者由于衰老等因素，對藥物代謝與常人存在差別，其用藥安全性亦對現行的治療手段存在挑戰性。因此，無論是發達國家抑或是發展中國家，尋求針對老年患者罹患CAP的有效并安全的治療手段仍具有十分重要的意義。

本研究選取2010年1月至2013年12月我院收治的130例高齡CAP患者進行分析，并對CAP高齡患者的序貫治療方案的用藥安全進行評估。

1資料與方法

1.1病例入選標準按2006年中國《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》確診為CAP，且年齡≥65歲。排除有以下基礎疾病的患者：①慢性阻塞性肺疾病。②糖尿病。③慢性心、腎功能不全。④近1年內因CAP住院史。⑤精神狀態改變。⑥脾切除術后狀態。⑦慢性酗酒或營養不良。無下述體征：呼吸頻率>30次/min。脈搏≥120次/min。血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.3kPa)。體溫≥40℃或<35℃。意識障礙。存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。所選取病例均不發生下列氟喹諾酮類藥物不良反應：①已知對氟喹喏酮類有過敏史。②既往有喹喏酮引起的肌腱損傷史的患者。③患者患有由對試驗藥或/和對照藥耐藥細菌所造成的感染。 ④已知具有QT 間期延長的患者。⑤既往有精神病史或癲癇病史的患者。

1.2一般資料130例患者均選自我院，其中男性患者93例，女性患者47例，年齡65~81歲，平均(73.3±4.1)歲。將51例患者隨機分為左氧氟沙星組和莫西沙星組，其中左氧氟沙星組75例，莫西沙星組75例。兩組患者性別、年齡、患病情況等均無明顯統計學差異(P>0.05)。

1.3治療過程根據患者病情輕重進行用藥。左氧氟沙星組于住院首日即開始靜脈給予左氧氟沙星500mg/d,莫西沙星組住院首日即開始給予莫西沙星400mg/d。兩組患者靜脈給藥治療兩天后若癥狀改善，體溫不再升高，無其他不良反應，可以進食則改為使用相應藥物進行序貫治療。使用口服藥物進行序貫治療的標準為：體溫下降；血常規中為外周血白細胞計數和百分比下降；咳嗽減少；胸部X線檢查肺紋理減少。總療程視病情而定，一般為7~14d。在治療期間，除使用氟喹諾酮類藥物外均不使用或加用其他抗生素或可能影響氟喹諾酮類效果的藥物。兩組患者除抗菌治療外，均接受相應的通暢氣道，平喘祛痰，維持水電解質平衡等對癥處理。

1.4觀察指標

1.4.1臨床效果觀察并記錄患者每日的體溫、脈搏、咳嗽咳痰情況及雙肺呼吸音。對比治療前后胸部X線情況。臨床效果按未愈、好轉和治愈進行評定。治愈標準：癥狀及體征完全消失，胸部X線檢查顯示肺部炎癥基本消失。未愈標準：癥狀及體征無好轉或病情加重，胸部X線顯示肺部炎癥無吸收或炎癥遷延或出現新的炎癥。好轉介于治愈和未愈之間。治愈與好轉病例合計為治療有效的病例。

1.4.2痰培養情況所有患者在治療前均要采集痰標本進行細菌培養和藥敏試驗。痰培養若結果為陽性，則48小時后再次進行采集并培養，直到培養結果為陰性或患者治愈。

1.4.3安全性評價氟喹諾酮類藥物常見的不良反應有胃腸道反應、中樞神經系統反應、皮膚過敏反應和心血管系統不良反應。在用藥過程中，詳細記錄所有病例發生的不良反應，并由兩位主治醫師判斷是否與氟喹諾酮類藥物有關。

1.5統計學處理采用SPSS 19.0 軟件進行數據的統計與分析，數據資料用t檢驗，組間對比用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床效果莫西沙星和左氧氟沙星均能有效治療社區獲得性肺炎。莫西沙星組治療的總療程短于左氧氟沙星組，并且莫西沙星組的治愈率和有效率均高于左氧氟沙星組，見表1。

表1兩組抗生素治療社區獲得性肺炎高齡患者的療效比較[n(×10-2)]

Table 1Comparison of the efficacy of antibiotic treatment of elderly patients with community-acquired pneumonia

組別n總療程治愈率有效率莫西沙星組759.8±3.681.33(61/75)88.00(66/75)左氧氟沙星組7511.4±3.768.00(51/75)76.00(57/75)P0.01430.00960.0426

2.2痰培養情況本研究對130例社區獲得性肺炎高齡患者均進行了痰培養及莫西沙星和左氧氟沙星的藥敏試驗。結果顯示，莫西沙星的有效率為92.00%，而左氧氟沙星的有效率為84.00%，兩組抗生素的有效性差異具有統計學意義(P=0.0398)，見表2。

表2　兩組抗生素對社區獲得性肺炎致病菌的有效性比較

2.3安全性評價莫西沙星組和左氧氟沙星組均有病例出現不良反應，但不良反應輕，通過減慢滴數和減少用藥量不良反應可緩解。氟喹諾酮類藥物最常見的是神經系統不良反應，尤其在老年患者中多見[2]。莫西沙星組不良反應發生率為34.67%，其中1例男性患者發生輕微的呼吸抑制現象，減少用藥量可消失。左氧氟沙星組不良反應發生率為37.33%，兩組病例比較差異無統計學意義(P=0.946)。130例高齡患者的氟喹諾酮類藥物不良反應，見表3。

3討論

抗生素的序貫治療是1987年Quintiliani提出的靜脈使用抗生素后改為口服相應藥物的一種療法[3]。與傳統療法相比，其優點是可以縮短靜脈使用抗生素的時間以節省醫療費用，減輕患者負擔。莫西沙星和左氧氟沙星都有注射劑和口服劑型兩種，且能有效治療CAP，故適用于CAP的序貫治療。

表3　130例高齡患者的氟喹諾酮類藥物不良反應( n)

CAP患者的常見致病菌主要是格蘭陰性桿菌，包括肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金葡菌和卡塔莫拉菌[4]。2008年衛生部頒發的《醫院管理評價指南2008版》中對CAP的初始經驗性治療推薦使用喹諾酮類藥物[5]。據國內外文獻報道[6-7]，莫西沙星與左氧氟沙星相比，具有細菌清除率高，起效快和安全性好等優點，但兩者的不良反應無明顯統計學差異。

本研究中，莫西沙星治療CAP高齡患者的總療程比左氧氟沙星短，治愈率和有效率比左氧氟沙星高，與國內文獻報道一致[8]。但是莫西沙星與左氧氟沙星發生不良反應的概率相似。在痰培養的藥敏試驗中，莫西沙星的有效性高于左氧氟沙星。

莫西沙星是第四代氟喹諾酮類藥物，其在臨床中應用十分廣泛。莫西沙星的作用機制是通過細菌DNA拓撲異構酶的活性而發揮抗菌作用[9]。由于莫西沙星C-7位上的氮雙環結構加強了其抗革蘭陽性菌的作用，所以其抗菌作用強于其他氟喹諾酮類藥物[10]。有文獻報道，莫西沙星對難治性β2-內酰胺類藥物耐藥的致病菌有效，且不受性別、年齡和肝腎功能影響[7]。左氧氟沙星的作用機制與莫西沙星類似，其優點是價格較便宜。但是優于左氧氟沙星在臨床使用時間較長，其抗菌效果逐年下降而不良反應的危害卻越來越突出[11]。

在本研究莫西沙星組的75例患者中莫西沙星的治愈率和有效率分別為81.33%和88.00%，均明顯高于左氧氟沙星，顯示了其強大的抗菌作用。從療效上看,莫西沙星優于左氧氟沙星。莫西沙星治療CAP療程較短，可縮短患者住院天數。從藥物安全性看，莫西沙星與左氧氟沙星發生不良反應的概率相當，無明顯統計學差異。老年患者體質弱，新陳代謝較慢，較易發生藥物中毒和不良反應。在臨床實踐中，醫護工作者應重視可能出現的不良反應，降低發生嚴重不良反應的風險。

4結論

莫西沙星序貫治療方案在療效上優于左氧氟沙星序貫治療方案，但兩者發生不良反應的風險相當。左氧氟沙星臨床應用較廣泛，價格實惠，是廣大基層醫療機構的首選用藥。在臨床工作中，應根據實際情況靈活選用藥物，以達到降低醫療風險，改善患者預后，提高診治水平的目的。

【參考文獻】

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