應用豐富環境理論方法緩解老年癡呆的心理咨詢個案*

高　潔

中國.中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，創傷燒傷與復合傷國家重點實驗室(重慶)　400042　E-mail：litr023@126.com

·個案·

應用豐富環境理論方法緩解老年癡呆的心理咨詢個案*

高潔

中國.中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，創傷燒傷與復合傷國家重點實驗室(重慶)400042E-mail：litr023@126.com

【摘要】目的:剖析一名心理咨詢師對由配偶及兒子陪同的一位老年癡呆中期男性進行心理咨詢的全程，更有效地幫助老年癡呆男性改善癥狀，提高晚年生活質量。方法:在重慶市對一位老年癡呆中期男性由家人陪同咨詢面談，求助者，男性，79歲，高中文化水平，兩年前出現迷路、記憶減退，2014年春節單位體檢結果示無重大軀體疾病。1969年曾有短期精神異常，家族無精神疾病史。根據收集的資料，該求助者老年癡呆癥明顯；從情緒、行為、認知的反應判斷，情緒表現為抑郁狀態；行為表現無意識重復行為增多、撿拾煙頭、吐痰，不愿與人交往；認知上與人交流回應冷漠。簡明智能精神評定量表、社會自主生活能力以及漢密爾頓抑郁量表等心理測驗結果分別為16，44和11分，綜合分析所獲得的資料，求助者目前的表現屬于老年癡呆精神障礙的范疇。咨詢師主要采用豐富環境的理論，充分利用環境的舒緩與有益刺激反饋作用，從認知、情緒、行為上對求助者以及對求助者有重大影響的配偶及兒子進行干預和心理咨詢。結果:經過6個月以豐富環境理論指導下的心理干預，求助者精神上得到尊重，抑郁情緒減少，無意識的重復行為明顯減少，再次做簡明智能精神評定量表、社會自主生活能力以及漢密爾頓抑郁量表等心理測驗得分為23，39和9分，測試結果表明咨詢者處于接近健康人的抑郁情緒狀態；定向能力評分增高3分，與家人的交流互動回應正確率提高。結論:應用豐富環境理論，在家人親密關系的配合下，可能是一種有效、低風險、低支出的改善老年癡呆的心理干預手段。

【摘要】心理咨詢；豐富環境；心理干預；老年癡呆

老年癡呆病是老年病中較常見的一種，一般由于腦內神經發生退行性病變、血管病變、營養代謝障礙、外傷、感染、腫瘤等多種原因引起的一組癥候群[1-3]。這種病與年齡老化相關，起病隱匿，病程緩慢且不可逆轉。其臨床表現為病人在意識清醒的狀態下出現進行性的記憶喪失、意識障礙、語言功能減退、人格變化、工作和獨立生活能力喪失等，是一種中樞神經系統退行性疾病[4-5]。目前中國老年癡呆人群所占比例越來越高，在缺乏有效藥物治療的情況下，大多數老年癡呆患者本人及家屬在精神和經濟壓力上異常苦悶。因此關注如何在有效心理干預下幫助老年癡呆患者減輕癥狀是非常重要的。豐富環境(Enriched environment,EE)是指在生存環境和社會交往兩個方面相對于標準環境更加復雜的環境，具體表現為多感官刺激、自愿物理運動、社會性刺激及相互交往機會的增多[6]。當前在實驗室哺乳動物老年癡呆的改善和神經退行性病變研究甚多，且有顯著效果[7-8]，但在實踐應用中甚少。作者在對一位老年男性癡呆患者進行長達6個月的心理咨詢干預中，充分運用豐富環境理論連同家屬的全力配合，取得了一定的效果。

1對象與方法

設計：個案報告。單位：某心理咨詢中心。對象：于2014年4-10月，重慶一位老年男性由配偶和兒子陪同前來求助。

1.1　對象

1.1.1人口學資料、婚姻史及成長史楊某，男，79歲，已婚，高中學歷，漢族，退休前為某省某市檢察院信訪辦公室工作人員，已退休19年。兩年前被配偶發現有外出迷路現象，經所在市三甲醫院診斷為老年癡呆。身體無重大疾病。退休工資中等，經濟狀況很好，兩兒一女均已成家立業，兒女孝順，家庭相對和睦。求助者自從子女成家以后，一直和老伴兩人生活居住于160平米的房子。有一兒一女同住一個城市，一周內至少孩子們探望3次。老伴是中學老師，退休后休息在家，吃素，家庭生活平淡。退休后主要任務是買菜、做飯，基本與老伴形影不離。平日里以老伴的要求為指令，除看書、看報外無其他業余愛好。節假日單位派人進行例行性的對離退人員的探望，不主動與任何同事往來，無聊天朋友。平日里基本上利用在買菜時間或者小區附近晨練，其余時間默默地呆在廚房里打理。據老伴介紹，工作上兢兢業業，屬于老黃牛類型的人物。碰到工作上的吃虧事情，比如文革期間的不公正待遇，曾經思想上想不開，有過為期兩月精神上的異常行為，后經過中藥調理得以康復。

1.1.2精神、身體狀態及社會功能求助者衣著整齊，愁容滿面，面部表情麻木，言語表達答非所問。自幼身體健康，家庭無精神病遺傳史。最近兩年出現健忘、迷路、撿拾煙頭、紙屑、往樹上抹唾沫、隨地大小便、追打伴侶等異常行為。

1.1.3設計、實施、評估者設計、實施、評估由心理咨詢師完成。使用采用簡明精神狀態量表MMSE(評分范圍0～30)、日常生活活動能力量表(ADL)、漢密爾頓抑郁表進行測試[7]，根據單項癥狀或問題的回答情況分別進行評分，計算咨詢者前后總分，總分反映疾病嚴重情況。根據求助者咨詢前后表現狀況進行評估。

1.2　方法

通過面對面心理咨詢，咨詢者由配偶及子女陪同，運用豐富環境的理論背景知識，充分利用共情的情感支持作用，從認知、情緒、行為上對求助者以及對咨詢者的配偶及現居住地兒子(作為咨詢者生命情感中對其有重大影響的親人)進行干預和心理咨詢。預計以豐富環境支持下的親切關懷(關心起居、購買其中意的服飾、家庭聚餐、外出游覽、定時鍛煉、飯后聊談單位往事，特別是與其曾獲得榮譽或者美好回憶相關的內容)調節改善。對求助者的評估：根據收集的資料，該求助者身體上無不良反應，飲食、睡眠、小便正常，偶而表現出便秘的癥狀，經與家屬聊談是因為退休后飲食不定時造成，輔以麥片和黑芝麻等會改善)。根據其來訪前剛完成的單位體檢報告可見其無胸、腹、腦重大臟器病變，腦MRI檢察示老年性退行性萎縮。從情緒、行為、認知的反應判斷，情緒表現為淡漠、麻木狀態；行為表現不與人主動交往，當與之主動招呼時，可被動性地做禮貌性的應答；認知上經常答非所問，存在空間定位的失誤。問答時會下意識的吐痰。通過觀察求助者整個心理健康狀態比較差。根據簡明精神狀態量表MMSE評分16分、日常生活活動能力量表(ADL)44分、社會活動量表因為目前是家人的全程陪護無法檢測，總體衰退量表評分為第三級別。患者的表現是注意力明顯下降，20秒鐘的耐性都沒有；漢密爾頓抑郁量表顯示為11分，存在抑郁情緒癥狀。測驗結果顯示，求助者目前癡呆癥狀為中度，但有抑郁的情緒癥狀。綜合分析所獲得的資料，對求助者問題持續的時間、反應強度、以及邏輯思維狀況等進行分析判斷，求助者目前的表現屬于心理問題的范疇。但針對癡呆患者，咨詢師采用豐富環境理論采取情感性的豐富環境干預以改善患者的攻擊行為、抑郁情緒和延緩癡呆的進展。時間初步安排為6月，每周一次，同時要求家人全程參與，充滿愛心的情感支持。

豐富環境的概念是1947年由 Hebb提出[8]，隨后這一模式被廣泛的應用于環境對腦功能影響的研究中，這些研宄包括對正常動物模型腦功能影響、對各種中樞神經系統損傷模型如腦缺血和預腦外損傷模型的影響、對神經退行性疾病模型如帕金森、亨廷頓氏癥、阿爾茲海默病等模型的研究[9]。咨詢師在查閱相關文獻中，僅見于實驗研究。在動物實驗中，EE主要的原則是多應用復雜無生命體和復雜社會刺激相互結合。在文獻的報道中動物實驗是采用為動物提供寬敞的飼養空間，飼養箱或籠內放置多種新奇的物品如跑輪、孔道、積木、梯子、木質玩具、秋千、玻璃球等，每周更換玩具種類，并給予足量的飼料，這可以提供多感官刺激和自主運動的機會，同時在飼養籠內增加同類動物數量以增加更多的社會性刺激。當前研究發現，豐富環境對于老年癡呆的大鼠短、長期皆有良好的效果。機制研究證實神經退行性疾病模型通過豐富環境的干預促進了6-羥多巴胺，促進帕金森模型大鼠神經元、神經膠質細胞再生，緩解大鼠的癡呆行為癥狀[10]。目前無論在腦損傷康復領域，還是神經退行性疾病領域，都將越來越受到重視。因此筆者決計根據實驗研究的理論和結果，應用心理咨詢的原則，嘗試性地對中度癡呆求助者予以咨詢，可以綜合判斷求助者的問題主要是：第一，在認知上，求助者需要緩解認知能力的衰退速度，特別是讓其本人(感知、判斷力存在的情況下)及家屬能切實看到認知能力的下降速度減慢；第二，求助者需要適應在異樣身份下(老年癡呆患者身份)的情感撫慰。當咨詢師根據本案例的評估與診斷，通過與求助者本人/配偶及其最親近子女協商，確定輔導目標。尋找最親密異地子女的幫助，在社區環境良好，子女能很好善待父母的家庭環境中生活。使咨詢者與配偶從孤立無援、孤老無助的沮喪感淡化，特別是其配偶的不良情緒可以舒緩，從而減少對咨詢者的直接情緒壓抑作用，使配偶意識到自己行為、情緒對咨詢者的直接負面影響，并在咨詢過程中表現出極大的寬容和情感支持作用。利用在最親密兒子、兒媳家中生活，在感受家庭溫情中，增加對社會生活的興趣與逐步恢復家庭中的被尊重身份。使其兒子、兒媳認識到在幫助父親逐漸尋找回父親的尊嚴與被尊重、重視的感覺，幫助母親分擔照顧責任、不良情緒舒泄，在情感支持上予以極大的良性回饋。最終目標與長期目標：挖掘求助者自身及配偶面對未來艱難生活的勇氣以及潛力，特別是面對最終走進養老院后的生死的平靜。

1.3　輔導方案的制定與實施

此案例運用的主要咨詢方法與適用原理是豐富環境理論、認知領悟療法、自我角色認同療法。確切地說，是在整個咨詢過程中，始終貫穿豐富環境治療的基本知識，然后在咨詢的不同階段，有針對性的側重于運用不同的療法[11]。

1.3.1第一階段心理診斷與輔導關系建立。這一階段主要集中在輔導關系的建立與收集資料以及診斷上。目的是：收集基本資料；建立良好的咨詢關系；篩選與評估咨詢者的癡呆程度以及排除老年性抑郁癥，確定主要問題。主要采用來訪者中心療法、心理測驗的方法。通過鼓勵咨詢者簡單回答問題，以及配偶及子女的補充說明，判斷咨詢者的基本生理-心理問題，收集基本信息，介紹咨詢中的有關事項。

1.3.2第二階段幫助和改變階段。目的為：觀察咨詢者和其配偶的日常行為，特別是咨詢者開關水龍頭、拉鏈、開燈、吐痰、撿拾煙頭、亂丟東西行為與其自身及配偶情緒狀態的相關性。進一步收集資料，了解配偶、子女對其的態度與方法；把握解決問題的關鍵。主要采用來訪者中心療法、認知領悟療法。這一階段的過程為：首先，在咨詢中充分讓求助者旁觀，在咨詢時詢問其配偶時觀察其行為。咨詢師發現求助者對家人的情緒反應非常敏感，而其家屬在對求助者認知能力下降存在老年癡呆的表現非常反感，特別是配偶的埋怨情緒充斥其日常生活；長期生活在周圍的子女除了憂慮外便是漠視，缺乏對癡呆患者的正常護理知識。沒有意識到求助者的情緒感知是正常的，配偶及子女僅激烈地要求助者如同正常人一樣克服不正常行為，期望求助者盡快恢復正常的生活和作息，關閉了讓求助者體驗被尊重被關懷情緒感受的大門，導致求助者再次尋求幾十年來的壓抑，無人傾訴，不敢向子女及妻子說出自己的真情實感，自己沒有朋友可傾訴，于是只好在不停地做一些無意識的重復行為來緩解內心的壓抑與焦慮。

輔導過程中，采用來訪者中心療法，充分地以真誠、尊重、理解、接納為基本條件，讓配偶及兒子在家庭晚餐中自由聊天，讓配偶給其夾菜，兒子詢問其吃飯的感覺如何，其間夾雜日常生活瑣事的聊談，以此讓求助者感受到平和、溫馨的家庭氛圍，以及充分被尊重、關心的感覺。飯后，由兒子陪同散步，給其講解其所居住小區之趣味的人、事、物，以吸引其注意力，并在看其露出笑容后及時地提問讓其反饋。如果其間有撿拾地上煙頭的行為，則以輕輕拍打肩膀或背部的溫柔勸解來制止。在此過程中，咨詢師也對求助者的情緒進行評估。求助者自己偶爾感到失落，一方面由于認知能力下降，自我尊嚴失落，另一方面，家里長久的未受配偶及子女的重視，心里更感落寞、因而更加的自我封閉。其次，雖然配偶對其長久的積怨很深，如今自己的各方面頻繁出現異常行為，配偶的反應非常激烈，言辭及行為更加暴躁，求助者能忍卻不好受，無處化解。咨詢師采用現實療法，幫助其配偶理解丈夫長期處于被冷漠、壓抑的家庭中，再加上個人對于較大的生活應激事件的應對方式沒有很好的防御與疏導機制建立，因此其自身形成的適應機制導致腦內重要核團的病理改變并進而引發個體排解內心苦悶與焦慮情緒的小動作：無意識的吐痰、干咳、開關等行為。配偶目前最大的幫助是不要過多地抱怨，接受其現狀，多羅列對方既往的好處，善待對方，否則病情的快速發展會給配偶的照顧帶來更大的壓力。咨詢師講解了諾貝爾獎獲得者高錕的妻子對癡呆丈夫的護理體會：多關懷，多體諒，多容忍。并告知求助者的家屬在經濟條件允許的情況下多接觸良好的自然環境與人文環境，和顏悅色地給求助者講通俗道理，充分地聆聽求助者的要求，多陪求助者聊談工作期間的具體的人、事、物。

1.3.3第三階段結束和鞏固階段。這個階段的目的為：增強求助者面對未來生活的能力；鞏固輔導效果；結束輔導。主要采用現實療法和自我認同角色干預法。這一階段咨詢過程如下：首先，引導求助者看其過去工作照片，隨意地詢問關于檢察院信訪辦的相關制度，扮演類同其在工作時的上訪人員的提問，以喚醒其工作之時的角色記憶；再次讓其配偶及子女談論其獲得的檢察院榮譽，特別是當時的省級榮譽和省報媒體的專訪內容，采用成就回顧進行干預。讓兒子找出其撰寫的相關父親以往的獎狀、證書或著作，鼓勵其反復翻閱或為其大聲朗讀證書、獎狀和著作內容，幫助和鼓勵其享受和重溫榮譽感。發現咨詢者即使有輕微的進步就馬上給與肯定和表揚，讓求助者充分感受到其進步的成就感。對于不足之處表示充分理解，多給予鼓勵。同時引導其配偶及子女多予積極情緒，給以求助者能感受到的親密認可，比如擁抱、拉手、捏鼻子等親昵行為，或者給以求助者喜歡的物質或喜歡的飯食獎勵。第二，將配偶的注意力集中到現在，充分學習其信仰宗教的生死觀，引導其協助求助者制定今后的生活計劃，并鼓勵采取具體化的行動，特別是其子女愛心陪同下游覽名勝風景之地、堅持與不同的公園、商店、超市物品的接觸；第三，達成口頭協議，先按照共同協商的辦法試著去做，如遇到解決不了的問題再打咨詢師電話。最后，征得求助者的同意可以進行電話隨訪。整個咨詢過程持續24次。

2結果

咨詢效果評估：通過回訪，證實輔導已經達到了預期的目標，求助者的家人能在較積極、溫和的情緒下照顧其起居生活，而且求助者可以主動配合，并且

基本杜絕了無意識的撥弄開關行為，但偶爾有外出撿拾煙頭的行為。再次做簡明精神狀態量表MMSE評分23分、日常生活活動能力量表(ADL)39分、社會活動量表因為目前是家人的全程陪護無法檢測，總體衰退量表評分為第三級別。患者的表現是注意力持久力明顯提高到30分鐘；漢密爾頓抑郁量表顯示為9分，明顯減輕。測試結果表明求助者的精神狀態較6個月前改善，主要體現在定向力提高3分，注意力和計算力為滿分；情感依然是由其配偶的精神情緒所控制，同時求助者依然無法建立新的社會關系，因此對其在新的環境下能真正的為家庭成員的包容性接納依然需要做很多的努力。

3討論

老年癡呆以進行性癡呆、認知障礙為主要癥狀，同時伴有精神行為異常的神經退行性疾病，隨著我國在全國范圍內進人老齡化社會，老年性癡呆患者的總數持續增加，將對我國社會和家庭造成巨大的負擔。老年性癡呆已成為第4位死亡原因。因此，研究老年性癡呆的防治已是當務之急，它不僅是醫學問題，而且是一個重要的社會問題[12-13]。本癥目前尚無特殊治療藥物和方法，重點在于護理和維持治療。基本上都是延緩病患大腦功能退化，這便對照料者及家屬提出了極高的要求。我國有學者研究證實，100例癡呆患者中,有抑郁情緒的達到32%，焦慮情緒的達37%，兩者共病的占28%[14]。因此可以在癡呆早期及早地實施心理干預是非常有利于穩定患者情緒，從而對患者的病情發展以及家屬的護理負擔減輕有益。

目前關于癡呆病人的心理干預一般由醫院護士實施，采取強調護理中的愛心與家屬的配合。而針對一些可以自主行動、無重大身體疾患的癡呆病人，殘存有一定的社會功能者，可嘗試應用心理咨詢來緩解。筆者應用老年癡呆動物實驗研究中豐富環境理論的研究成果，根據求助者的家庭情況，個性化的為求助者進行居住條件更換到與最孝順的生活條件較好之兒子家中，通過最大限度調節、分析以爭取其配偶、兒子的情感支持，充分地應用長達6個月的多元豐富環境(從居住環境、社區環境、外出游玩的自然、人文環境的良性互動，最大限度地不斷強化其殘存的認知能力，同時由兒子營造的自我角色回憶中不斷激發其良性情緒，在6個月的咨詢過程中，求助者的簡明智能精神評分等沒有下降反而有所提高，這對于癡呆病人國際研究以4分/年下降水平相比有明顯的提高，表明豐富環境確實是一種有效且低風險的治療改善手段，對于延緩老年癡呆的手段是非常值得推薦與嘗試的。如果能有其家庭親密成員的全程配合將會有更顯著的效果。研究報道早年發生癡呆的、學歷相對高的患者考慮問題比較多、飲食、心血管系統基礎疾患等多種因素作用，而較易產生無用感的不良心態有關系[15-16]，也提示了我們今后應該順應當前國際的精準醫學模式，將精神和心理的咨詢/康復放在個體化的干預目標上，才能取得事半功倍的效果。

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基金項目：國家自然基金項目(編號：30800299)

中圖分類號：R749.055

文獻標識碼：A

文章編號：1005-1252(2016)02-0317-05

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.02.042

(收稿時間：2015-08-14)

Consultation of Enriched Environment Method on Improving Cognition Function of Patients with Senile DementiaGaoJie

InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

【Abstract】Objective:To analyze the whole process of a psychological consultation in which a male senile dementia patient accompanied by his spouse and son.The aim is to help the senile patent ameliorate the symptoms and improve the quality of life in the following years.Methods:From March to September in 2014,a consultant made a consultation to a male senile dementia at the middle stage from Chongqing and accompanied by his family members.The senile dementia patient was 79 years old,and graduated from high-middle school.He lost his way in two years ago and experienced the progressive memory decrease.He has no history of major physical disease;he ever had emotional disturbance for two months in 1969,but no family psychiatry history.According to collected information on client,the judge is the client has the senile dementia,at the same time,the mood is in depression,he has many unconscious and repeated behaviors,such as picking up cigarette head,spitting,zipping and so on.He had no willing to contact with family member or others.The client was evaluated by scales of mini-mental state examination(MMSE),Activity of daily living(ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)before and after the consultation.The score of Mini-mental state examination(MMSE),Activity of daily living(ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)were 16，44 and 11，respectively.The psychiatric diagnosis is mental disorder of senile dementia.The consultant mainly used enriched environment theory,introduced the family member to make the best use of the effective stimulus of comfort surrounding to help the client to response positively with the remanent cognitive ability.Results:After 6 months psychiatric introduction of enriched environment theory,the client have the feeling of respect,the mood of depression is decrease,and the unconscious behaviors significantly reduced.The score of Mini-mental state examination(MMSE),Activity of daily living(ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)were 23,39 and 9.The symptoms of client ameliorated at different degree.The results of tests indicated that the client is prone to the depressive mood of normal person,the orientation is apparently improved,and the evaluation of proper interactive respond with family members is increased.Conclusion:The consultant under the guidance of enriched environment theory may be an effective,low-risk and low-cost psychiatric intervention for helping senile dementia clients or patients with the support of the family members.

【Key words】Consultation;Enriched environment;Psychological intervention;Senile dementia