舍曲林治療青少年網絡成癮的隨機、雙盲、對照臨床研究*1

周旭輝　劉學軍　馬　靜　周霞峰　郭育君　張　園　張　媚

中國.湖南省腦科醫院，湖南省中醫藥大學臨床醫學院(湖南長沙)　410007　E-mail：xuhuizhou2003@163.com　△通訊作者

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舍曲林治療青少年網絡成癮的隨機、雙盲、對照臨床研究*1

周旭輝劉學軍△馬靜周霞峰郭育君張園張媚

中國.湖南省腦科醫院，湖南省中醫藥大學臨床醫學院(湖南長沙)410007E-mail：xuhuizhou2003@163.com△通訊作者

【摘要】目的:評價舍曲林治療青少年網絡成癮的有效性及安全性。方法:采用隨機對照雙盲試驗，共納入青少年網絡成癮患者64人，按就診或入院先后順序編號。按完全隨機法(應用SPSS軟件隨機抽樣分組)將納入患者隨機編入研究組(舍曲林治療組，劑量為50～100mg/d)和對照組(安慰劑治療組)，每組32例，治療8周。分別于治療前和治療8周后評估每周上網時間，采用中文網絡成癮量表修訂版(Chinese Internet Addiction Scale-Revised，CIAS-R)評估成癮程度，焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估焦慮抑郁情緒，副反應反應量表(TESS)評定不良反應。結果:治療結束后，研究組每周上網時間從治療前的(34.3±6.4)小時下降至(9.1±5.7)小時(t=17.45,P<0.01)，CIAS-R量表總分及5個維度(強迫性上網行為、網絡成癮耐受性、戒斷反應、人際與健康、時間管理分)分值較治療前均有顯著性降低(P<0.01)，SAS、SDS量表總分也較前顯著性降低(t=5.935,10.226;P<0.01)。與對照組相比，治療結束后研究組每周上網時間、CIAS-R總分及各維度分、SAS、SDS量表分均顯著性降低，差異有統計學意義(P<0.01)。治療期間研究組藥物不良反應的發生率為18.75%(6/32)，主要為胃腸道不適、嗜睡及出汗，未發生嚴重不良反應。結論:舍曲林治療青少年網絡成癮能明顯減少患者上網時間，改善患者焦慮抑郁情緒，明顯減輕患者對網絡的成癮程度，且安全性好，值得進一步深入研究。

【關鍵詞】舍曲林；青少年網絡成癮；焦慮;抑郁；有效性；安全性

網絡成癮(Internet addiction disorder，IAD)定義為在無成癮物質作用下的上網行為沖動失控，表現為由于過度使用網絡而導致的學業失敗、工作效率差、人際關系不良等一系列心理、社會功能損害[1]。國外研究表明，青少年比其他群體更容易出現網絡成癮等問題行為[2]。國內研究提示我國網絡成癮呈現以下特點：青少年成為網絡成癮的高發人群，而且極端案例多見，后果極為嚴重[3-4]。由于網絡成癮對青少年的心理、生理、道德、行為及人際交往帶來危害，國內外許多專家學者對青少年網絡成癮問題及其干預進行了廣泛深入研究[5]。

目前青少年網絡成癮的治療方法主要有心理治療和藥物治療。在心理治療中的認知行為治療和家庭治療對青少年網絡成癮可能是有益的[6]。盡管藥物治療青少年網絡成癮有效性的證據不多，但是有研究者采用抗抑郁藥和心境穩定劑治療網絡成癮少年，藥物治療的目的在于減輕網絡成癮伴發的情緒問題[3]。本研究首次探索舍曲林在治療青少年網絡成癮中的臨床應用，以期為青少年的干預模式提供新的治療思路。

1對象與方法

1.1對象

本研究以湖南省腦科醫院酒癮網癮中心為調查單位，以2012年5月1日-2015年5月1日期間該治療中心門診或住院的青少年網絡成癮患者為研究對象。入組64例，每組各32例，研究組男28例，女4例；對照組男29例，女3例。兩組患者治療前在性別比(χ2=0.160,P=0.689)、年齡(t=0.205,P=0.838)、教育年限(t=0.198,P=0.843)、首次上網年齡(t=0.178,P=0.859)、每周上網時間(t=-1.033,P=0.306)均無顯著性差異。

1.1.1入組標準年齡12～18歲；符合Young網絡成癮診斷標準[7]；體格檢查、心電圖及生化檢查未見異常；經湖南省腦科醫院醫學倫理委員會同意，所有患者以及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2排除標準排除嚴重軀體疾病，包括心臟疾病、肝腎功能損害、血液疾病、嚴重消化系統疾病及嚴重營養不良者；既往有神經、精神疾病史者；伴有嚴重精神病性癥狀，不能有效配合檢查治療及量表測評者；研究期間，有可能出現自傷或有難以控制的沖動行為者；實驗室檢查結果>正常值上限的1.5倍且具有臨床意義者；有癲癇發作史者；患者有對研究藥物有過敏史或高敏體質者。

1.1.3退出標準嚴重不良事件；SDS、SAS分數較基線升高50%以上；使用或需要使用研究方案中禁用的藥物；患者或家屬撤銷其知情同意或因各種原因申請退出；研究者考慮到患者的利益，認為其應退出研究；患者出現躁狂發作；不能耐受試驗藥物的劑量范圍。

1.2方法

1.2.1治療方法本研究按完全隨機法產生全部受試者所接受處理的隨機安排，列出流水號所對應的治療分配，進入試驗組或對照組。療程為8周。保存盲底，至試驗結束后揭盲。研究組采用舍曲林片(商品名樂元，浙江華海藥業股份有限公司，50mg/片)治療。第1周服用50mg(1片)，第2周加量至100mg(2片)，之后按照該劑量服用。對照組采用安慰劑(由浙江華海有限工作生產的與舍曲林片外觀完全一致的模擬藥)，第1周服用1片，第2周2片，之后按照每日2片服用。

研究期間禁用其他心境穩定劑及抗精神病藥物，對于兩組嚴重失眠者可加用阿普唑侖0.8mg或氯硝安定1～2mg治療，但用藥時間小于2周。研究共持續8周。各組病例在治療前接受常規心電圖、肝腎功能等檢查。為增加患者治療的依從性，本研究對兩組患者開展網絡成癮的健康講座，按入組時間前后隨機成組，8～12人為一組，每周1次，由本院酒癮網癮中心1名主治醫師和1名護士負責，健康講座包括探討網絡的利與弊、網絡成癮的原因、網絡成癮的自我評估、診斷、治療及心理調節等，共進行8次。

1.2.2療效評價兩組患者分別并于治療前、治療8周后分別接受量表評估。

1.2.2.1每周上網時間評估采用自制量表，由患者監護人對患者每周上網時間、上網內容進行評估。

1.2.2.2成癮程度量表采用陳淑惠等人編制的中文網絡成癮量表修訂版(Chinese Internet Addiction Scale-Revised，CIAS-R)[8]評估成癮程度，該量表共計26道題，采用4點評量法作答：1表示“極不符合”,2表示“不符合”，3表示“符合”，4表示“非常符合”。包括網絡成癮核心癥狀(強迫性上網行為、戒斷反應、網絡成癮耐受性)和網絡成癮相關問題(人際與健康、時間管理問題)。得分為所包含項目分數之和，總分在65分以上的被認為具有網癮或者網癮傾向，得分在85分以上的被認為具有嚴重網癮，分數越高，表明網絡成癮傾向越高。

1.2.2.3情緒評估量表焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估焦慮抑郁情緒。

1.2.3安全性評價于治療前和治療后以副反應反應量表(TESS)對患者進行安全性評估。治療前、治療后第2周及第8周檢測血常規、尿常規、血生化及心電圖。療效及不良反應臨床評定由2名主治及以上醫師共同完成(一致性試驗kappa值=0.92)。

1.3統計處理

所有資料錄入IBM SPSS Statistics 20軟件包進行資料統計分析。單因素計量資料進行t檢驗,組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組內自身前后比較采用配對t檢驗。單因素記數資料進行χ2檢驗(構成比的檢驗)及非參數秩和檢驗(非正態分布資料)。

2結果

2.1主要療效評價

2.1.1每周上網時間的比較治療結束后，兩組患者均有顯著性下降，其中研究組每周上網時間從治療前的(34.3±6.4)小時下降至(9.1±5.7)小時，對照組每周上網時間從治療前的(36.9±11.9)下降至(35.5±11.7)小時，差異均具有統計學意義(t=17.45,P<0.01；t=2.298,P<0.05)。治療結束后，兩組相比，研究組每周上網時間顯著性低于安慰劑對照組(t=-17.37,P<0.01)。

2.1.2治療前后兩組的中文網絡成癮量表評分的比較見表1。治療前兩組的CIAS-R總分及各維度分值差異無統計學意義(P>0.05)。而經舍曲林治療8周后，研究組CIAS-R總分自身前后比較差異有統計學意義(t=36.812,P<0.01)；對照組CIAS-R總分自身比較差異有統計學差異(t=2.141,P<0.05)。

治療結束后，與對照組相比，研究組的CIAS-R總分顯著性低于安慰劑對照組(t=-17.263,P<0.01)。

經8周治療后，研究組CIAS-R量表中5個維度(強迫性上網行為、戒斷反應、網絡成癮耐受性、人際與健康、時間管理分)分值均顯著低于對照組(P<0.01)，與治療前相比，各維度分值均有顯著降低(P<0.01)。對照組在經過治療后，CIAS量表總分及強迫性上網行為維度較治療前顯著下降(t=2.621,P<0.01;t=2.130,P<0.05)。

注：組內自身前后相比，*P<0.05，**P<0.01；組間相比，△P<0.05，△△P<0.01，下同

2.1.3治療前后兩組SAS及SDS分值的比較從表2可見，兩組在治療前SAS(t=-0.183,P=0.855)及SDS分值(t=-0.331,P=0.742)無顯著性差異。在治療后，研究組SAS、SDS量表分均顯著性低于治療前(t=5.935,10.226;P<0.01)；與對照組相比，研究組中SAS、SDS量表總分均有顯著性降低(t=-2.891,-4.940;P<0.01)。

本研究還發現，對照組在治療8周后，與治療之前相比，SAS和SDS的總分均有不同程度下降，差異有統計學意義(t=5.348,7.020;P<0.01)。

2.2安全性評價

治療期間研究組藥物不良反應的發生率為18.75%(6/32)，主要胃腸道不適、嗜睡及出汗。進一步分析發現，上述不良反應均出現在治療前1～2周，之后隨著治療時間的延長，上述不良反應逐漸減輕，到治療4周后研究者患者不良反應基本消失。在8周的治療期間未發生嚴重不良反應。

3討論

網絡成癮作為一種成癮行為，實質是上網的沖動控制障礙，是一種強迫行為[9]，而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是治療強迫癥的一線藥物。從這一角度來看，我們推測網絡成癮患者使用SSRI類藥物治療應該也有效果。在SSRI類藥物中的舍曲林安全性高、抗強迫作用好，同時也是SSRI類藥物中唯一一種在藥物說明書上明確書寫可以用于青少年的藥物。因此，本研究選擇使用舍曲林為青少年IAD的治療藥物。

本研究結果發現，通過舍曲林治療8周后能明顯減少網絡成癮患者的上網時間，并明顯減輕患者對網絡的成癮程度。這一結果與既往研究結果相一致。既往研究報道治療有效的藥物有SSRI類抗抑郁劑、安非他酮、SSRI聯合富馬酸奎硫平及哌醋甲酯[6]。有研究者發現,使用SSRI類藥物治療經常共病焦慮/抑郁的青少年網絡成癮者是有效的[10-11]。Dell'Osso等使用艾司西酞普蘭治療14例IAD患者10周，每周總上網時間由36.8小時/周降至16.5小時/周[12]。Han等人發現，用安非他酮治療6周后，IAD患者對玩網絡游戲的渴求下降，玩游戲的總時間縮短[13]。本研究的結果可能為青少年網絡成癮的藥物治療領域增添新的證據。

此外，本研究發現，兩組青少年網絡成癮患者在入組前都存在明顯的焦慮抑郁癥狀，而經過舍曲林治療后能有效改善患者焦慮抑郁情緒。我們推測，一方面青少年罹患抑郁癥時常常伴隨出現一定程度的社交回避，或人際交往的興趣下降，因此在患抑郁癥又自感有交流需要時更傾向于使用網絡作為交流的手段，而可能導致焦慮抑郁共病網絡成癮[2,14]。另一方面網絡成癮可能是原發的問題，但隨著患者沉迷網絡，可能出現社會功能損害(如學業成績下降、人際交往受損、親子關系緊張等)，而社會功能損害作為應激源可能導致患者出現焦慮、抑郁癥狀[15-16]。因此，既往的研究大多強調網絡成癮與抑郁、焦慮共病率高是選擇使用抗抑郁劑治療及治療有效的原因。本研究還發現，對照組在接受網絡成癮的健康講座后，每周上網時間從治療前的(36.9±11.9)下降至(35.5±11.7)小時，IAS量表總分、強迫性上網行為維度分值、SAS及SDS總分均有不同程度下降，提示健康講座對青少年網絡成癮患者癥狀緩解有一定的作用。其原因可能與接受健康講座后提高了患者及監護人的治療動機，尤其是患者的監護人正確認識網絡成癮后修正了自己的行為模式，改善了親子關系有關[17]。這一結果進一步支持Winkler的研究結果。Winkler等人對涉及670名受試者的16項網絡成癮的醫學研究進行了薈萃分析后發現，心理干預和藥物治療均能有效改善網絡成癮癥狀，減少上網時間，并改善焦慮抑郁情緒[10]。

因此，本研究進一步證實藥物治療能部分控制網絡成癮及其焦慮抑郁共病。對于自控能力差、存在嚴重抵觸情緒、拒絕治療的青少年網絡成癮者，可以先應用藥物穩定情緒，之后采取心理治療。從長期預后看，應該配合使用其他心理治療以達到預防復發的效果。

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http://www.cjhp.com.cn/

Double-blind Randomized Controlled Clinical Trial of Sertraline in Adolescents with Internet Addiction Disorder

Zhou Xuhui，Liu Xuejun,Ma Jing,et al

Hunan Brain Hospital,the Clinical Medicine College of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,China

【Abstract】Objective:To evaluate the efficacy and safety of Sertraline in the treatment of adolescents with internet addiction disorder.Methods:Using randomized,double-blind controlled clinical trial included 64 adolescents with internet addiction,according to the clinic or hospital order number.According to completely random method(application of SPSS software random sampling group),all 64 patients received 8 weeks treatment with either Sertraline tablets(Sertraline treatment group,the dose of 50 to 100 mg/d,n=32)or placebo(placebo treatment group,n=32).At baseline and the end of 8 weeks,participants completed Chinese Internet Addiction Scale-Revised(CIAS-R),Self-Rating Anxiety Scale(SAS)and Self-rating depression scale(SDS),while the adverse reactions were appraised with the Treatment Emergent Side Effect Scale(TESS).Results:The time spent online every week decreased from(34.3±6.4)hours to(9.1±5.7)hours after treatment(t=17.45,P<0.01)in Sertraline sample.in CIAS-R scale,the total score and five dimensions(compulsive Internet,Internet addiction tolerance,withdrawal reactions,time management,interpersonal and health points)scores were significantly lower than those of pre-treatment in the Sertraline sample(P<0.01).The scores of SAS and SDS in Sertraline sample were lower significantly than those of the base line(t=5.935,10.226,P<0.01).Compared with the placebo group,the time online,the scores of CIAS-R,including all dimensions,SAS and SDS were significantly lower in Sertraline sample,the differences were statistically significant(P<0.01).The incidence of adverse effects during in Sertraline group was 18.75%(6/32),mainly for gastrointestinal discomfort,sleepiness,and sweating.There were not serious adverse effects in Sertraline sample.Conclusion:This study using Sertraline treatment in adolescents with internet addiction can significantly reduce the time spent online,anxiety and depression.Meanwhile,it can significantly reduce the level ofnternet addiction,and has good safety,worths being spread.

【Key words】Sertraline;Adolescent internet addicts;Anxiety;Depression;Efficacy;Safety

*基金項目：湖南省自然科學青年基金(編號：2015JJ3095)；湖南省衛生計生委科研計劃課題(編號：C2015-44)；湖南省中醫藥管理局重點科研項目(編號：201431)；湖南省衛生廳計劃項目(編號：B2013-086)；湖南省中醫藥科研計劃項目(編號：201278)

中圖分類號：R749.053

文獻標識碼：A

文章編號：1005-1252(2016)07-0965-04

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.07.002

(收稿時間：2016-01-12)

·論著·(精神衛生)