超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者的護(hù)理研究

·護(hù)理研究·

超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者的護(hù)理研究

羅霞王欣玲

作者單位： 442000湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

【摘要】目的研究重型顱腦損傷腦疝患者采用超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓方式手術(shù)治療的護(hù)理操作。方法選取近兩年收治的重型顱腦損傷患者124例，隨機(jī)分為對照組及觀察組，每組62例。對照組采用常規(guī)模式護(hù)理，觀察組采用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及并發(fā)癥護(hù)理，對比護(hù)理有效性。結(jié)果并發(fā)癥及出血量是造成患者術(shù)后死亡的重要因素，采用護(hù)理干預(yù)的觀察組無論是并發(fā)癥產(chǎn)生幾率還是護(hù)理效果上均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論采用超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝手術(shù)的臨床護(hù)理中，應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及并發(fā)癥等多層面實(shí)施護(hù)理干預(yù)，注重護(hù)理中對患者的各方面觀察，在綜合護(hù)理下提升預(yù)后效果，達(dá)到對手術(shù)治療的輔助效果。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.055

【中圖分類號】R 473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

收稿日期：(2014-10-21)

重型顱腦損傷合并腦疝屬于神經(jīng)外科中的常見癥狀，多出現(xiàn)于硬膜下血腫、急性硬膜外血腫、腦出血以及腦挫裂傷等腦外傷疾病中。這類型疾病多采用手術(shù)方式治療，而超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)是提升治療效果的有效方式[1]。實(shí)施手術(shù)對護(hù)理配合的要求較高，良好的護(hù)理操作能夠起到輔助治療的效果，提升手術(shù)成功率。本院基于這一背景，研究了超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者的各項護(hù)理操作，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012年2月至2014年3月間收治的超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝患者124例。其中，硬膜下血腫患者共44例(35.5%)，硬膜外血腫25例(20.2%)，多發(fā)性顱內(nèi)血腫19例(15.3%)，腦內(nèi)血腫15例(12.1%)，廣泛性腦挫裂傷11例(8.9%)，彌漫性腦腫脹7例(5.6%)，腦室內(nèi)出血3例(2.4%)。自受傷至來院救治時間為0.5～14 h，平均受傷時間(2.0±0.8)h。患者中墜落傷23例，車禍傷80例，打擊傷6例，未統(tǒng)計的其他傷15例。在收治患者后，立即進(jìn)行顱腦CT檢測。全部病例格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，并經(jīng)CT/MRI和手術(shù)確診。將收治患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組62例。觀察組中，男41例，女21例，男女比例1.95∶1；年齡15～62歲，平均年齡(33±6)歲。對照組中，男43例，女19例，男女比例2.26∶1；年齡17～67歲，平均年齡(34±7)歲。2組患者在年齡、病程、性別比等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對照組采用基礎(chǔ)護(hù)理，即針對患者日常服藥、注射等方面實(shí)施護(hù)理，同時告知患者住院期間注意事項，避免由于自我護(hù)理不當(dāng)造成病情加重。觀察組采用護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.1術(shù)前護(hù)理[2，3]

1.2.1.1建立搶救通道：護(hù)理人員在患者送入醫(yī)院第一時間成立急救小組，盡可能縮短患者入院至實(shí)施手術(shù)的時間，提升搶救成功率。由于患者為重型顱腦損傷，其腦部創(chuàng)傷會造成言語以及行為功能受損，應(yīng)盡量少于患者溝通，相關(guān)信息詢問患者家屬即可，減少對患者的刺激。各項術(shù)前檢查方面，能夠同時進(jìn)行的盡可能同時，已達(dá)到縮短檢查時間的效果。術(shù)前準(zhǔn)備切記井然有序，在快捷操作中縮短時間，保障在患者瞳孔擴(kuò)散90 min之內(nèi)可進(jìn)行手術(shù)減壓。患者在住院手術(shù)之后，各手術(shù)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)配合，爭取手術(shù)時機(jī)。本次研究中建立了搶救小組，以5人為單位。各醫(yī)師工作內(nèi)容如下：①負(fù)責(zé)對患者的主要觀察，觀察患者瞳孔是否已經(jīng)擴(kuò)散、生命體征是否存在異常、了解患者神智是否清醒；②負(fù)責(zé)對患者的主要治療，包含備血、術(shù)前用藥控制病情以及為患者輸液；③由于重型顱腦損傷患者需要采用手術(shù)方式開顱治療，因此需要為患者備皮，此項操作由特定人員完成；④負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)院血庫，準(zhǔn)備好患者手術(shù)用血，同時聯(lián)系化驗室做好相關(guān)準(zhǔn)備，之后為患者留置導(dǎo)尿管并通知手術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)準(zhǔn)備；⑤確認(rèn)手術(shù)室已經(jīng)準(zhǔn)備完畢，對患者病情及各項治療、護(hù)理操作詳細(xì)記錄。

1.2.1.2搶救前護(hù)理觀察：①首先要保障患者呼吸處于通暢狀態(tài)，可將其病床床頭部分向上抬起15°～30°，避免由于顱腦受損出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈回流現(xiàn)象，可在一定程度上減輕顱內(nèi)出血程度。將患者頭部向側(cè)邊偏，以免由于腦部神經(jīng)受損造成不自覺嘔吐，嘔吐物流入氣管引發(fā)危險。這項操作也能夠避免氣管應(yīng)激反應(yīng)，同時降低吸入性肺炎產(chǎn)生幾率。②第一時間確定患者損傷類型，詢問家屬受傷原因、受傷過程以及詳細(xì)受傷時間。護(hù)理人員應(yīng)檢查患者生命體征、頭部受傷程度、瞳孔狀態(tài)、肢體活動能力、意識清醒程度等，并觀察是否存在復(fù)合傷。在患者病情允許的情況下，最好能夠為患者實(shí)施顱腦CT掃描。③在第一時間給予患者氧氣支持。當(dāng)患者頭顱出現(xiàn)較嚴(yán)重?fù)p傷時，其呼吸功能會受到不同程度的影響，因此應(yīng)注意對患者氧氣的補(bǔ)給，避免由于缺氧造成腦神經(jīng)二次受損。給氧的氧流量可控制在4～5 L/min，若患者呼吸道存在阻塞，應(yīng)采用氣管切開方式給氧。對于已經(jīng)呼吸衰竭的患者，應(yīng)實(shí)施氣管插管人工呼吸機(jī)來輔助患者呼吸。④為患者建立靜脈通道，以此來控制住顱內(nèi)壓力。護(hù)理人員首先應(yīng)建立2條通路，若懷疑患者存在腦疝或顱內(nèi)血腫情況，在患者并沒有達(dá)到休克程度時應(yīng)在第一時間選擇其中一條靜脈將脫水機(jī)通過加壓輸入。在患者出現(xiàn)手術(shù)指征時需立即做好各項手術(shù)準(zhǔn)備盡早實(shí)施手術(shù)。⑤在手術(shù)實(shí)施之前，護(hù)理人員應(yīng)全程保護(hù)好患者腦細(xì)胞。操作方面，應(yīng)使用冰帽將患者頭部冰敷，以此來減輕腦組織耗氧量以及代謝速度，將顱內(nèi)壓力以及腦水腫情況控制住。同時可采用冬眠療法加以配合，若能夠使用氯丙嗪類型藥物在腦細(xì)胞保護(hù)上效果更佳。⑥對患者的復(fù)合傷積極處理。對于重型顱腦損傷患者而言，其在送至醫(yī)院時可能已經(jīng)出現(xiàn)了復(fù)合傷，例如腹腔臟器出血、創(chuàng)傷性濕肺以及血?dú)庑氐取＿@類型復(fù)合傷會對患者循環(huán)功能及呼吸狀態(tài)產(chǎn)生影響，加重腦部缺氧、缺血程度。因此護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者受傷機(jī)制，對其各項生命體征嚴(yán)密監(jiān)控。檢查方面可使用床邊B超檢查或是診斷性穿刺，做到對復(fù)合傷的早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1.2.2術(shù)中護(hù)理[4]

1.2.2.1檢測患者生命體征：由于顱腦遭到了重型損傷，在實(shí)施超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓方式實(shí)施手術(shù)時應(yīng)注意檢測患者各項生命體征，避免患者在術(shù)中死亡。一旦發(fā)現(xiàn)患者生命體征異常，應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師采取合適方式加以控制。對患者的檢測需包含脈搏、體溫、呼吸以及血壓的動態(tài)變化，術(shù)中全程給予氧氣支持。

1.2.2.2操作技能規(guī)范化：在實(shí)施具有侵入性的護(hù)理操作時，應(yīng)注意操作方式的規(guī)范性控制，避免由于操作失誤或是力度控制不當(dāng)造成患者器官的二次受損。例如在進(jìn)行氣管切開過程中，必須保障操作的無菌性，置入管道插入同樣如此。對無菌性的控制目的在于避免器官切口處出現(xiàn)感染，同時避免管道進(jìn)入時將病菌或細(xì)菌帶入肺部造成術(shù)后肺部感染。在手術(shù)結(jié)束之后，應(yīng)注意對縫針部位、手術(shù)切口、傷口等部位的清洗，避免術(shù)后傷口由于細(xì)菌造成發(fā)炎情況。在操作過程中應(yīng)避免對黏膜上皮造成損傷，將受感染幾率降至最低。

1.2.3術(shù)后護(hù)理[5]

1.2.3.1心理護(hù)理：患者術(shù)后神經(jīng)達(dá)到清醒狀態(tài)時，首先應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，避免由于不適感造成情緒波動較大引起傷口受損。患者在術(shù)后清醒后可能出現(xiàn)煩躁、性格改變情況，相對更容易發(fā)怒，護(hù)理人員應(yīng)盡可能減少對患者的心理刺激，將患者情緒穩(wěn)定住。部分患者術(shù)后可能存在穢語綜合征，在言語上造成對護(hù)理人員的傷害。此時護(hù)理人員應(yīng)盡可能保持情緒穩(wěn)定，理解患者，避免與其發(fā)生言語沖突。同時應(yīng)加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通交流，在耐心、細(xì)心的護(hù)理中讓患者情緒逐漸平穩(wěn)。另外還應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，讓患者家屬一同幫助患者保持良好康復(fù)心態(tài)，減輕其憂慮感。

1.2.3.2營養(yǎng)護(hù)理：患者在實(shí)施超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓手術(shù)之后，難免會使用抗生素或是激素類藥物。在這些藥物使用下，必須加強(qiáng)患者身體營養(yǎng)攝取，讓患者身體免疫力提升，降低細(xì)菌感染幾率。在營養(yǎng)支持上需根據(jù)患者術(shù)后不同階段的身體情況針對性的搭配飲食模式。由于重癥顱腦損傷患者術(shù)后不便自行進(jìn)食，護(hù)理人員可采用灌胃或注射液方式將流質(zhì)食物輸送到患者胃部，并在流體中加入高營養(yǎng)食品或藥品。患者住院期間可適當(dāng)補(bǔ)充高維生素、高熱量、高蛋白食物，例如酸奶、蔬菜汁、水果汁等，可將蔬菜或水果用榨汁機(jī)榨成汁讓患者飲用。營養(yǎng)護(hù)理切記少食多餐，且在受傷后4 d內(nèi)完全食用流食或采用注射方式維持生命。若患者術(shù)后已經(jīng)不再有腦脊液漏或是嘔吐情況，且腸鳴音已經(jīng)恢復(fù)正常，可采用插管方式鼻飼，按照鼻飼模式行常規(guī)護(hù)理。

1.2.4并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理[6]

1.2.4.1腦梗死護(hù)理：患者在手術(shù)結(jié)束后2周內(nèi)容易出現(xiàn)腦梗死，臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓力上升、意識障礙程度提升、骨窗壓力上升等。若患者存在偏癱，則偏癱部位不受控制程度會加深。手術(shù)治療容易造成患者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管受損。在腦梗死產(chǎn)生原因方面，手術(shù)操作不當(dāng)、脫水機(jī)劑量使用不當(dāng)、止血藥用藥不當(dāng)或是由于創(chuàng)傷出現(xiàn)血壓偏低等均可能引起微循環(huán)異常，繼而引發(fā)腦梗死。當(dāng)患者出現(xiàn)腦梗死跡象時，應(yīng)及時上報主治醫(yī)師，同時通過促進(jìn)尿液排出、及時脫水等操作減輕腦水腫程度，利用血管擴(kuò)張、營養(yǎng)神經(jīng)、將氧自由基清除等作用的藥物讓患者使用，在第一時間對癥處理。

1.2.4.2應(yīng)激性潰瘍：由于患者采用的手術(shù)方式為超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓方式，在治療重型顱腦損傷過程中身體可能會出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)行，同時也容易在術(shù)后由于應(yīng)激反應(yīng)造成傷口出血。患者通常術(shù)后會留置胃管，在術(shù)后預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物多為甲氰米胍或是奧美拉唑，護(hù)理人員應(yīng)定時督促患者用藥。觀察患者胃液狀態(tài)，若出現(xiàn)鮮血或咖啡色物質(zhì)可能存在胃部出血情況，或患者出現(xiàn)血便、柏油樣大便也可能是由于消化道出血造成。護(hù)理人員對于這類型異常現(xiàn)象應(yīng)做好記錄并持續(xù)觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血情況并上報處理。

1.2.4.3交通性腦積水：手術(shù)過程中的操作應(yīng)注意力度控制，避免牽拉到患者腦組織。術(shù)后護(hù)理人員需要48 h監(jiān)測患者顱內(nèi)壓力，避免出現(xiàn)低溫冬眠或是腦水腫情況，必要時應(yīng)通知主治醫(yī)師實(shí)施手術(shù)治療。顱內(nèi)壓力不可長期偏高，否則會對腦神經(jīng)造成壓迫，久之出現(xiàn)神經(jīng)性損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱情況。

1.2.4.4肺部感染：由于患者手術(shù)之后神經(jīng)功能會受到一定程度影響，在吞咽以及咳嗽功能反射強(qiáng)度上會較大程度的減弱，造成吞咽、咳嗽功能障礙，同時患者呼吸道以及口腔中的分泌物量會增加，容易造成術(shù)后墜積性肺炎。護(hù)理人員應(yīng)幫助患者將痰液咳出，或是利用機(jī)械通氣方式實(shí)施密閉式吸痰，加強(qiáng)對呼吸道的控制。另外，還應(yīng)注意病房清潔，每日定時開窗通風(fēng)來保障空氣流通；2次/d清潔病房，避免空氣中漂浮物或顆粒數(shù)偏多，患者吸入后引發(fā)感染。

1.3護(hù)理效果評價標(biāo)準(zhǔn)將護(hù)理效果分為顯效、有效及無效，各程度判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)顯效：術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，患者情緒穩(wěn)定，波動程度較輕；(2)有效：術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥但可控制，情緒上存在較大波動但在護(hù)理干預(yù)下逐漸減退；(3)無效：患者術(shù)后由于并發(fā)癥等因素造成死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療效果患者手術(shù)治療后，存活105例，死亡19例。通過研究分析表明，影響預(yù)后的主要并發(fā)癥主要為低氧血癥、重度顱高壓、肺部感染、消化道出血及癲癇持續(xù)狀態(tài)等。見表1。

表1　出血量及預(yù)后情況　例

2.2并發(fā)癥護(hù)理觀察組腦梗死、應(yīng)激性潰瘍、交通性腦積水、肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥情況比較　n=62，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3護(hù)理效果對比觀察組顯效率和總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組護(hù)理效果比較　n=62，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

開顱手術(shù)的目的是清除顱內(nèi)血腫和失活的腦組織，制止活動出血，去骨瓣減壓。其主要作用是降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，大多數(shù)重型顱腦損傷的患者都需要開顱手術(shù)治療。在護(hù)理過程中，必須全程注意對患者的觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早控制。特重型顱腦損傷患者病情危重，除了早期的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥外，因長期昏迷，隨著病程進(jìn)展，機(jī)體免疫力會逐漸降低，各種并發(fā)癥會隨時出現(xiàn)。常見的并發(fā)癥有肺部感染、上消化道出血、泌尿道感染、褥瘡等。肺部感染多是吸入性肺炎，護(hù)理時要求按時進(jìn)行口腔護(hù)理，勤吸痰、拍背，防止誤吸。特重型顱腦損傷患者一般都早期留置有胃管，因此除本次研究中著重介紹的護(hù)理各項操作外，還要注意觀察胃液的顏色和變化，及時發(fā)現(xiàn)有無上消化道出血情況；每日做好尿道口消毒護(hù)理，更換尿道，預(yù)防尿道感染；每日定時翻身與按壓皮膚，可預(yù)防褥瘡的形成[7]。

根據(jù)本次研究結(jié)果，采用護(hù)理干預(yù)的觀察組在護(hù)理總有效率,并發(fā)癥方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見，綜合性的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者術(shù)后預(yù)后程度，為臨床治療提供有效輔助。

綜上所述，任何一種并發(fā)癥的存在都會影響重型顱腦損傷患者合并腦疝的預(yù)后效果。如果并存兩種以上并發(fā)癥，可互為因果而形成惡性循環(huán)。影響本病預(yù)后的因素還有很多，能否得到及時、有效地治療和護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是降低病死率，提高生存質(zhì)量最重要的因素。

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