集束化護理應用研究進展

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集束化護理應用研究進展

郭曉敏,張春苗,劉陽,于桂云

Research progress on application of bundles of care

Guo Xiaomin,Zhang Chunmiao,Liu Yang,et al

(Second Hospital of Jilin University,Jilin 130041 China)

關鍵詞：集束化護理；臨床實踐；應用

集束化護理理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥病人普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南[1]。集束化干預中的每一個護理措施都要有可靠的科學依據，必須是經過臨床實踐證明的能夠更好地改善病人結局的干預措施，它首先是作為預防呼吸機相關性肺炎的措施被引入護理領域[2]。近年來，由于國內外專家的不斷研究與探討，集束化干預迅速廣泛地運用于臨床護理的多個領域，極大地促進了集束化干預在護理實踐中的發展。目前，國外對集束化護理的研究與應用已經趨于成熟，然而國內的相關研究仍在起步階段，需要進一步的研究與探索。現將集束化護理在國內外護理臨床實踐中應用的現狀綜述如下。

1相關概念

1.1集束化護理干預(bundles of care)將一系列有循證基礎的治療及護理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患[3]。

1.2循證護理(evidence-based nursing)即通過尋求最佳證據，為臨床護理實踐中的決策提供有力的科學依據。

2集束化護理在臨床實踐中的應用

2.1集束化護理在急危重癥護理領域的應用

2.1.1集束化護理在預防呼吸機相關性肺炎方面的應用呼吸機相關性肺炎(VAP)是病人接受機械通氣48 h后并發的肺實質感染[4]。無論在國外還是國內，VAP的發生率和死亡率都不容忽視。集束化護理首先在預防機械通氣病人VAP這個領域提出并運用，因此在此領域的運用最為普遍。在國外，Bukhari等[5]對ICU的病人嚴格運用了預防VAP的集束化護理，其中主要包括：抬高床頭、每日間歇性使用鎮靜劑并評估、消化性潰瘍的預防、深靜脈血栓的預防等一系列捆綁式護理措施，極大地降低了VAP的發生率和病人的住院費用。此外，Morris等多個護理團隊都對此進行了研究與運用。在我國，王洪蕾等[6，7]的研究也表明，預防VAP的集束化護理不僅降低了ICU住院病人VAP的發生率且撤機時間明顯縮短，并將護理措施總結如下：體位護理、呼吸道護理、口咽部護理、無菌操作及手部衛生、適當使用鎮靜劑、病房管理、盡早脫機。由此可見，集束化護理對預防VAP發生的應用效果是肯定的，這為臨床實踐中的護理工作者提供了強有力的科學依據，能夠在護理實踐中制定更加系統的護理計劃，改善病人結局。

2.1.2集束化護理在急救方面的應用在急救護理中，集束化護理已不是一個新概念，基于循證護理，它已經被美國國家衛生服務機構運用于急救護理中[8]。 Walters等[9]對院外心搏驟停病人、來急診科時自主循環已經恢復的昏迷病人實施集束化護理，其主要護理措施包括：低溫治療、監測中心靜脈壓和血氧飽和度2 h、4 h達到目標體溫、6 h中心靜脈壓高于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、6 h內血氧飽和度大于70%、低溫治療持續24 h、24 h內減少乳酸含量。結果發現完全獲得集束化護理的病人院內死亡率較僅獲得集束化護理部分措施的病人降低。在國內，陳雪華等[10]也對集束化護理在急診中的運用進行了研究，其運用的集束化干預措施包括：快速評估、優先處理致命傷、保持呼吸道通暢、及時糾正休克、積極處理多發傷、心理護理。結果顯示，運用集束化護理能夠減少有效搶救時間，提高病人生存率；裔亞萍等[11]還對集束化護理在急性中毒病人洗胃中的應用做了研究，其護理措施包括：①體位：插管時取去枕平臥位，頭偏向一側，插管后取頭低足高左側臥位洗胃，并配合腹部輕揉(病情允許情況下)；②胃管長度：比傳統胃管插入深度長10 cm；③洗胃機的使用：出胃—進胃—出胃(5次循環)—液量平衡—進胃—出胃(5次循環)—液量平衡—循環至胃液洗出澄清無味停止。結果顯示，洗胃時間大大縮短，有利于病人預后。

2.1.3集束化護理在膿毒血癥病人中的應用據統計，膿毒血癥病人醫院死亡率為30%，而嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克的病死率更高[12，13]。李杏崧等[14]對集束化護理在膿毒血癥病人的研究中所采取的集束化護理措施包括：系統的護理評估和專科護理，根據評估制定全面的護理計劃，專科護士或護理組長每天跟蹤、指導管床護士護理措施的實施情況，并根據具體情況及時調整護理計劃。結果表明，集束化護理措施的落實有效地減少了病人機械通氣的時間及脫機24 h再次上機的幾率。

2.1.4集束化護理在惡性腫瘤病人中的應用惡性腫瘤作為一種嚴重威脅病人生命的疾病，對病人是一個重大的心理應激源，而諸如手術、化療等一系列治療手段也會給病人帶來一定的負性心理[15]。田麗華等[15]對集束化護理在惡性腫瘤病人中的應用做了研究。除了常規護理之外，提出的集束化護理措施中還包括：音樂療法、健康教育、增進社會支持和促進病人良好的睡眠。集束化護理的實施對惡性腫瘤病人的心理健康起到了積極的作用。另外，有研究對癌癥病人紫杉醇化療的集束化護理效果進行了觀察與研究，結果顯示集束化護理能有效減少紫杉醇在化療過程中的不良反應的發生。

2.2集束化護理在靜脈置管中的應用靜脈置管在國內外醫療機構的運用已經逐漸趨于普遍，運用范圍也越來越廣泛，例如應用于危重病人的搶救、血液透析、化療、穩定狀態輸液、胃腸外營養、中心靜脈壓監測等方面[16]。

2.2.1股靜脈置管集束化護理的應用股靜脈置管是ICU病人搶救中必不可少的方法之一，但是置管引起的感染也成了威脅病人生命、影響預后的重要并發癥。將集束化護理措施應用于股靜脈置管的護理中，可以降低感染的發生率。李愛萍等[17]的研究中使用的集束化護理措施包括：嚴格手部衛生、穿刺時提供最大無菌屏障、使用碘酒及乙醇消毒皮膚、每隔3 d更換貼膜和導管、每日檢查病人是否需要保留導管、肢體活動等。研究結果表明，集束化護理在股靜脈置管中體現出極大的優勢，降低了病人感染率，減少了住院天數和住院費用。

2.2.2血液透析靜脈置管集束化護理的應用血液透析是當前腎臟替代療法的主要手段，建立和維持有效的血管通路是透析正常進行的重要保障。導管相關性感染是建立血管通路的并發癥，它的發生會嚴重影響治療的順利進行，影響病人的預后。因此，一個系統的護理措施的形成，必然會成為降低感染發生率的重要保證。鄒毓媚等[18]的研究提出的集束化護理措施包括：加強手部衛生、采用最大無菌屏障措施、合理選擇穿刺部位及局部皮膚消毒、感染的監測、合理選擇及更換敷料、導管的護理、教育培訓。結果表明，在臨床實踐中，嚴格實施集束化護理的每項措施，能夠最大限度地減少導管相關性血流感染的發生。

2.2.3化療病人PICC置管集束化護理的應用腫瘤病人化療期間使用PICC置管可以避免反復穿刺和化療藥物外滲所帶來的痛苦，保證化療的順利完成，但PICC置管也會引起一系列潛在并發癥。腫瘤病人普遍存在高凝狀態，增加了經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管維護的難度[19]。一組有循證基礎的護理措施的提出顯得尤為重要。唐紅蘭等[20]的研究中采取的集束化護理措施包括：相關知識與技能培訓、手部衛生、嚴格執行無菌操作、制定導管維護流程標準、穿刺側肢體活動、并發癥的觀察。通過實施集束化護理，有效地減少了并發癥的發生，延長置管時間。

3小結與展望

集束化干預越來越廣泛地被國內外的學者和專家進行深入研究和探討，并運用于護理實踐的各個方面。除文中綜述的領域外，國內外學者和專家還將集束化護理運用于高血壓及糖尿病等慢性病的管理、預防留置尿管期間相關性尿路感染、腹部手術病人術后膀胱功能恢復[21]、長期臥床病人下肢靜脈血栓的預防等多個護理領域，都取得了一定的成效。集束化護理起源于國外，在國外護理領域的發展已日益趨于成熟并被廣泛運用，國外學者對集束化護理的研究比較深入，每一個集束化措施都有可靠的循證依據，而且研究都以大量的樣本和長期的實驗為基礎。而在我國，集束化護理起步較晚，目前仍在進一步探索中，對集束化護理的研究和應用與國際水平還存在一定的差距。國內大多研究集中于預防和控制感染方面，仍有一些領域是集束化護理的盲點。例如，國內外已經將集束化干預廣泛運用于外科圍術期的臨床醫學中，但在護理領域用于預防和控制手術感染、護理差錯事故的發生、促進病人術后恢復等方面仍無可靠的理論依據，因此，集束化護理在這一方面有待于進一步探討。此外，集束化護理在康復護理方面的應用有一定局限性，大多集中在心腦血管病人康復過程中預防并發癥的發生，對其在骨科、神經科、器官移植、精神衛生方面的運用缺乏研究，康復護理是我國護理事業發展的重點和難點之一，因此將集束化護理應用于康復護理的研究也應成為其未來發展的重要方面。

一種理念運用于實踐需要嚴謹的科學研究方法、系統的研究過程、創新性思維及大量臨床試驗。將集束化護理更廣泛地運用于護理臨床實踐，就要求各界護理人士在這個領域進行更為深入的研究與探索，更加科學地運用集束化護理措施，保證每一個護理干預的循證依據及臨床時效性。理念向實踐的轉化需要反復論證和試驗，由于護理工作的特殊性、醫學倫理、病人自身方面等因素，使集束化護理理念的論證、試驗和運用都成為護理工作者的難題，因此，把集束化護理更為廣泛地運用于臨床護理，需要每一個護理研究者和實踐者的共同努力，才能取得突破性進展。

參考文獻：

[1]Bradford W,Todd D.Patient-safety and quality initiative in the intensive care unit[J].Current Opinion in Anaesthe Siology,2006,19:140-145.

[2]Hawe C,Ellis K,Cairns C.Preventing ventilaeor associated pneumonia.Infection surveillance,process measurement and education[EB/OL].[2009-07-12].http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-146-1-0.htm.

[3]陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志，2009,44(10)：889-891.

[4]劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫院感染學雜志，2004,14(1)：116.

[5]Bukhari SZ，Hussain WM，Banjar AA，etal.Application of ventilator care bundle and its impact on ventilator associated pneumonia incidence rate in the adult intensive care unit [J].Saudi Medical Journal，2012，33(3)：278-283

[6]王洪蕾.集束化護理在控制機械通氣患者呼吸機相關性肺炎中的應用[J].社區醫學雜志，2011,9(12)：21-22.

[7]盛茜，劉漢.呼吸機相關性肺炎的集束化護理[J].護士進修雜志，2009,24 (11)：1040-1041.

[8]Fulbrook P，Mooney S.Care bundles in critical care:A practical approach to evidence-based practice[J].Nursing in Critical care,2003， 8(6):249-255.

[9]Walters EL,Morawski K,Dorotta I，etal.Implementation of a post-cardiac arrest care bundle including therapeutic hypothermia and hemodynamic optimization in comatose patients with return of spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest:A feasibility study[J].Shock,2011,35(4):360-366.

[10]陳雪華，郭劍虹，吳妙桓，等.集束化護理在急性嚴重創傷病人中的應用研究[J].臨床醫學工程，2012,19(6):1000-1001.

[11]裔亞萍，王晨霞，韓惠芳.集束化護理理念在中毒病人洗胃中的應用[J]. 護士進修雜志，2012,27(15):1428-1429.

[12]Dellinger RP,Carlet JM,Mastur H,etal.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septie shock[J].Crit Care Med,2004,32(3):858-873.

[13] Dellinger RP,Levy MM,Rhooles A,etal.Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septie shock[J].Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.

[14]李杏崧，李軼男，符敏言，等.集束化護理對嚴重膿毒血癥患者早期脫機的影響[J].當代護士(專科版)，2011,4(6)：96-97.

[15]田麗華，管計，王金蓮，等.集束化護理干預對惡性腫瘤患者的影響研究[J].護理實踐與研究，2013,10(16)：4-5.

[16]劉晶星，溫娜，王海蓮，等.深靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].護理研究，2007,21(3B)：661-663.

[17]李愛萍，姚亞春，陳霞，等.集束化護理在股靜脈置管患者中應用的研究[J].當代護士(專科版),2010(12):123.

[18]鄒毓媚，吳益芬，李俊兒.集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染的效果分析及護理[J].護士進修雜志，2013,28(7)：665-667.

[19]馮雨蓮.腫瘤病人PICC置管集束化護理的效果比較[J].護理研究，2012,26(12C)：3391-3392.

[20]唐紅蘭，陸啟琳，張梅.集束化護理在PICC導管維護中的應用[J].臨床護理雜志，2011,10(6)：18-19.

[21]郭曉敏，于桂云,劉麗，等.集束化護理對宮頸癌患者術后膀胱功能恢復的影響[J].國際護理學雜志，2013,32(8)：1703-1704.

(本文編輯崔曉芳)

·專利及獲獎產品介紹·

手鐲及手鏈免摘隔離保護粘膠帶的設計1)

張繽 ,胡曉嵐

醫護人員上班時間不允許佩戴手鐲、手鏈，佩戴手鐲、手鏈者上班時間將其取下，下班時間戴上，造成手鐲、手鏈接口的松脫，甚至手鐲、手鏈遺失。有的手鐲戴上去后很難取下來。針對這種現象，我們進行多次嘗試和改進后設計了此款手鐲手鏈免摘隔離保護粘膠帶。

1材料與制作

采用2.50 cm寬的防水膠布，中間為纖維材料制成的細短柔軟植絨(植絨寬2.00 cm，兩邊粘性部分0.25 cm)，即形成中間為纖維植絨層的固定膠帶。臨時需要的簡易方法：根據手鐲長度取一條常規2.50 cm寬的紙質膠布，寬裁剪掉0.50 cm，貼在另一條2.50 cm寬的紙質膠布上，兩邊各留0.25 cm，即制作成簡易的手鐲、手鏈免摘隔離保護粘膠帶。

1)獲國家新型實用專利，專利號： ZL2013 2 0019994.2。

2優點

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(本文編輯寇麗紅)

通訊作者)單位：130041，吉林大學第二醫院。

收稿日期：(2014-07-03；修回日期：2015-01-09) (2013-07-05；修回日期：2014-12-20)

作者簡介：郭曉敏，護師，碩士研究生在讀，單位：130041，吉林大學第二醫院；張春苗、劉陽、于桂云( 張繽單位：435000，湖北省黃石市中醫院；胡曉嵐()單位：435000，湖北省黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)。

中圖分類號：R197.323 R473

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.003 Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.004

文章編號：1009-6493(2015)02C-0647-03 1009-6493(2015)02C-0649-01