精準醫療與腦血管病：教學實踐與探索

鄭華光，王伊龍，李姝雅，張寧，董可輝，劉麗萍，王春雪，趙性泉，王擁軍

在21世紀20年代，隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用，涌現了新概念“精準醫療”，它代表了醫學發展的方向[1]。“精準醫療”使腦血管病的診療實踐和科學研究面臨了巨大的機遇和挑戰。專業學位研究生，要成長為一名臨床思路縝密、臨床基本功扎實和科學素養良好的臨床科學家，必須重視“精準醫療”的培訓和實踐。腦血管病專業的醫學教師，在腦血管病診治、研究和教學中，必須深刻理解、踐行和發展“精準醫療”。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年度在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心實習的腦血管病專業研究生。

1.2 研究方法 結合精準醫學的概念對2014年度腦血管病專業研究生進行腦血管病教學。在精準醫學的教學過程中，注重從概念外延的邏輯關系，闡述新學科的特點。精準醫療本質上是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞分類，最終實現對疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益[2]。精準醫療是標準化醫療的發展，是在大的生物數據庫（人類基因組計劃）背景下、在研究方法學（蛋白組學、代謝組學、基因組學、細胞轉換技術和移動醫療）進步背景下的“新標準醫療”。在教學中由不同專業的帶教醫師，包括天壇醫院腦血管病研究中心負責科研設計、統計和統籌安排的科研人員，從上述不同學科角度對腦血管病專業研究生進行教學。同時，也介紹目前精準醫療的局限性:基因信息數據龐大，只有和臨床隊列研究緊密的結合，才能從中甄別出有助于預后判斷的信息；按照基因不同采取不同的方法，將這些有潛在價值的信息，通過隨機對照研究得到驗證，才能改寫臨床實踐，通過轉化醫學成為精準醫療的一部分；結構基因與調控基因的關系，基因與蛋白的組成和構象之間的關系，蛋白與生理病理功能之間的關系錯綜復雜，決定了目前的精準醫療，只是在前進中邁出了第一步[3]。

在臨床教學中，通過對研究生的觀察與訪談，了解腦血管病專業研究生對精準醫療概念的理解，對缺血性腦血管病精準溶栓、抗凝和抗血小板等領域的進展掌握情況，以及應用精準醫療的理念和進展指導臨床實踐的能力進行評價。

2 結果

精準影像、大數據和基因組學構成了精準醫療的三要素，已經貫穿于腦血管病實踐、研究和新藥研發過程中，在指南和衛生政策制定中都得到充分體現。

根據對2014級腦血管病研究生在臨床教學活動中表現的觀察和訪談，發現研究生在腦血管病精準醫療的知識結構和能力素養方面尚需提高。臨床流行病學、生物統計學、分子生物學和計算機科學是精準醫療的學科基礎，在這幾方面研究生的能力差異較大，特別是傳統臨床醫學教學相對薄弱的流行病學、統計分析和分子生物知識方面，研究生的知識掌握不夠深入。臨床醫學與基礎醫學相結合的教學模式更有利于精準醫學思維的培養。

3 討論

2011年，美國國家科學院提出基因組學研究，促進整合生物醫學信息學和臨床信息學，從而邁向精準醫學的時代[4]。2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中提出了“精準醫療計劃”[5]，同年2月，我國國家科技部和國家衛生計生委開始組建國家精準醫療戰略專家委員會，啟動中國精準醫療計劃。

目前，腦血管病精準醫療的發展方興未艾，主要包括精準影像、大數據和基因組學等方面[6]。在精準醫學的教學過程中，采用項目導向性、多交叉學科教學，要注重理論與實踐結合，在實踐中以理論為指導，踐行并發展理論[7]。要掌握精準醫療的精髓，必須深刻理解如下的概念、熟練運用如下的方法，而這些概念的理解需要良好的臨床流行病學方法學基礎。

歐美大學在精準醫療的教學方面進行了積極的探索并積累了豐富的經驗。美國賓夕法尼亞州立大學培訓項目包括生物信息學和基因組學項目，以及美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）的博士預科項目計算機、生物信息學和統計學（Computation，Bioinformatics，and Statistics，CBIOS）。這些項目為生命科學、計算機科學、生物信息學和統計學的跨學科發展提供平臺和訓練，為應對高通量基因組學（全基因組掃描和全基因組基因分型）作充分準備。美國俄亥俄州立大學提供了“能力導向培訓模型”（Competency-based Curricular Models），由俄亥俄州立大學Wexner醫學中心（Wexner Medical Center，OSUWMC）提供足夠的數據，通過“專題導向性教學”（Project-based Learning）[8]。

目前，腦血管病專業研究生對精準醫療的概念理解，對精準溶栓、抗凝和抗血小板等領域的進展了解不充分、不完整，在應用精準醫療的理念和進展指導臨床實踐方面，還存在一定的差距。需要醫學院、臨床醫學教學機構和臨床教師提高此方面的教學意識，探索有效的教學模式，建立合理的評價體系。我國腦血管病精準醫療的研究工作正處于起步階段，基于我國腦血管病人群的精準醫療研究比較有限，還需要高質量高水平的研究和復合型人才。這對中國腦血管病精準醫療的教學提出了挑戰。腦血管病精準醫療的教學需要在課程設置、培養模式、能力鍛煉和評價體系等方面做出整體規劃，分階段分層次構建人才梯隊，為中國的腦血管病創新研究提供智力支持和動力源泉。

1 Hamburg MA，Collins FS. The path to personalized medicine[J]. N Engl J Med，2010，363：301-304.

2 Bayer R，Galea S. Public Health in the precisionmedicine era[J]. N Engl J Med，2015，373：499-501.

3 Feldmann E，Liebeskind DS. Developing precision stroke imaging[J]. Front Neurol，2014，5：29.

4 Mirnezami R，Nicholson J，Darzi A. Preparing for precision medicine[J]. N Engl J Med，2012，366：489-491.

5 Collins FS，Varmus H. A new initiative on precision medicine[J]. N Engl J Med，2015，372：793-795.

6 Mennin S，Kalishman S，Eklund MA，et al. Projectbased faculty development by international health professions educators：practical strategies[J]. Med Teach，2013，35：e971-977.

7 Roche N，Reddel H，Martin R，et al. Quality standards for real-world research. Focus on observational database studies of comparative effectiveness[J]. Ann Am Thorac Soc，2014，Suppl 2：S99-104.

8 Marc S，Marylyn D，Philip RO. Interdisciplinary training to build an informatics workforce for precision medicine[J]. Applied & Translational Genomics，2015，6：28-30.