卒中進修醫(yī)師教學質量提高的培養(yǎng)體會

葉玉梅，許蓉，王磊

卒中作為一種急性腦血管疾病，嚴重危害人類健康。截至目前，卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人致殘的首要因素，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1]。盡管對卒中的診斷和治療研究在不斷擴大，新的抗卒中藥物和治療手段在不斷出現(xiàn)，卒中單元（stroke unit）優(yōu)于溶栓治療、抗凝治療和抗血小板治療，仍是公認的治療卒中的最有效的手段[2]。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心是國家級重點學科、北京市神經(jīng)內科專科醫(yī)師培訓基地，是國家神經(jīng)系統(tǒng)臨床醫(yī)學研究中心、腦血管病研究中心、北京腦血管病臨床資源與樣本庫、北京市腦血管病臨床研究中心、北京市腦血管病防治指導辦公室、北京腦血管病轉化醫(yī)學重點實驗室、北京腦重大疾病研究院、卒中研究所、天壇杜克腦血管病研究中心、衛(wèi)計委神經(jīng)內科質控中心、疾病監(jiān)測與人群防治中心，在神經(jīng)科學領域具有強大的科研、臨床及教學能力。2001年，北京天壇醫(yī)院建立了國內首個標準卒中單元，是國內最早開展卒中單元治療與研究的醫(yī)療機構，長期肩負基層單位醫(yī)生進修教育工作，在腦血管疾病的教學方面積累豐富經(jīng)驗，并形成了一套具有天壇醫(yī)院特色的教學方案，在國內有著極佳的口碑。本文就我院如何提高卒中單元進修工作的質量以及相關問題進行討論和總結。

1 嚴格篩選擇優(yōu)錄取

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內科全中心開放床位200余張，醫(yī)技人員大都擁有本科、碩士以上學歷，對于進修人員基本素質要求高。另外，來自基層的進修醫(yī)生的年齡、學歷、工作時間、所在地區(qū)以及對于腦血管病基礎知識的掌握各不相同，醫(yī)療水平也是參差不齊，這給安排授課的內容和方式帶來的巨大困難。因而我院要求進修人員：①進修之前已取得主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上任職資格；②學位在大學本科或本科以上，研究生學歷優(yōu)先；③醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為西醫(yī)，從事專業(yè)為神經(jīng)內科；④選送單位在地市級醫(yī)院（三甲或二甲以上）以上；⑤年齡限制在40歲（含40歲）以下。通過資格審查者參加考試，考試分為筆試和面試兩部分，考核范圍為神經(jīng)內科常見疾病診治。筆試題型包括填空題、名詞解釋、選擇題、簡答題、論述題。口試由考核老師根據(jù)具體情況隨機提問，根據(jù)考生回答問題的深度及廣度，綜合給出印象分。成立專門考核小組，由教育處和神經(jīng)內科共同組成，擇優(yōu)錄取。通過嚴格的篩選，得以了解學員專業(yè)水平，并以此作為依據(jù)設置教學目標、確定教學內容與方法；測試通過的學員水平相對一致，也可避免跟不上進度而半途“掉隊”的現(xiàn)象。

2 基礎理論的學習

卒中患者的診治需要神經(jīng)病學的專業(yè)知識，進修醫(yī)師雖然具有一定的神經(jīng)病學臨床基礎，但腦血管病專科性強，內容抽象，理解上有一定難度，因此不能忽視理論教學，提高進修醫(yī)師基礎理論水平。每周安排至少一次理論教學，授課人員由高年主治醫(yī)師及以上人員組成，重點講授病因、發(fā)病機制、影像學的表現(xiàn)、診療過程及方案，以及常見危險因素和控制，一、二級預防的內容，力求進修醫(yī)師對卒中的診療思路清晰、完整，方向正確。此外，還應幫助進修醫(yī)師了解國內外本專業(yè)的研究進展、新的治療方法，培養(yǎng)他們終生學習、自主學習的習慣，這樣才能緊跟學科前沿，不斷提高自己的診療水平。

為提高教學質量，除傳統(tǒng)的以教師教授為中心的教學，我院還采取了基于問題的教學，即PBL（problem based learning）教學。該種教學方法最早由美國的神經(jīng)病學教授Barrows[3]于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，以學生為中心，強調學生在教學中的作用，課前為學生設置問題，將學生分為若干組，以組為單位自行查閱資料解答，充分調動學生的自主性和學習的積極性。

3 臨床技能培訓

熟練掌握和運用臨床基本技能是臨床醫(yī)生必備的基本素質，卻是最容易被進修醫(yī)師忽視的部分。雖然，進修醫(yī)師在長期的臨床實踐中積累一定的臨床技能，但普遍存在不規(guī)范、不熟練的現(xiàn)象。關于醫(yī)療糾紛發(fā)生原因的分析發(fā)現(xiàn)，進修醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例逐年增高，原因大多發(fā)生在基本的醫(yī)療操作上[4]，因而我院重視臨床技能的學習與糾正。對于卒中單元，系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰椎穿刺術、腦血管病各種量表的評估是幾個常用的操作，我院要求受訓醫(yī)師多觀摩上級醫(yī)師操作，至少在上級醫(yī)師的指導下完整、規(guī)范地完成一次操作。

4 臨床實踐培訓

進修醫(yī)師已具備一定的臨床基礎，在進修醫(yī)院參與一線臨床工作也是進修重要的組成部分之一。經(jīng)理論與技能培訓后參與實際工作，在實踐中體會所學內容，身臨其境感受卒中患者診療的緊迫性，系統(tǒng)地掌握卒中單元工作流程，從接觸患者開始就啟動正確的臨床思維。卒中單元不同于一般溶栓治療，其工作人員包括卒中專科醫(yī)師、護士、物理治療師、語言治療師、社會工作者、神經(jīng)心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師等；其治療也不僅限于早期溶栓，還包括預防而有效治療并發(fā)癥、完善二級預防措施、進行早期康復。患者進入卒中單元即開始病因診斷和功能評價，根據(jù)患者情況制訂個體化的治療、康復和預防方案，卒中單元內所有患者均接受早期康復治療[5]。這就需要帶教醫(yī)師在實踐中培養(yǎng)進修醫(yī)師的團隊合作精神、橫向與縱向多學科共同治療的意識，改變其固有僵化的診療意識。

在臨床教學中實行三級查房制度，每天由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師組織查房，由主管的進修醫(yī)師負責匯報患者的病史及病情變化，對病變部位進行初步定位、定性診斷、鑒別和治療方案；帶教醫(yī)生針對患者出現(xiàn)的病情變化和相關知識點進行提問。這樣既考驗主管醫(yī)師的語言表達、歸納和分析的能力，又可通過提問激發(fā)他們的討論和思考，促使他們主動查閱資料以尋求正確答案，從而調動學習的積極性，加深參與程度；與此同時，在查房過程中，帶教醫(yī)師可再次檢驗進修醫(yī)師臨床技能操作的正確性和規(guī)范性，給予肯定或者糾正，這樣在日常工作中鞏固和扎實進修醫(yī)師臨床操作，可使他們在未來的臨床工作中終身受益。

進修醫(yī)師另一項重要的臨床思維培養(yǎng)便是參與科室內例會。例會是臨床工作中傳統(tǒng)而重要的制度，在腦血管病進修教育中具有獨特的優(yōu)勢。在例會中有針對性加入教學內容，充分利用例會的規(guī)律性、事務性和持續(xù)性等特點，同時促進醫(yī)生之間的交流和經(jīng)驗的分享，能有效地促進進修醫(yī)師教育工作。在長期的摸索下，我院神經(jīng)內科形成了系統(tǒng)而完善的例會制度，包括日常交班、死亡和危重病例討論例會、教學例會、溶栓例會、課題進展報告例會等[6]。

5 提高人文精神素養(yǎng)

近年來，醫(yī)患糾紛數(shù)量呈逐年上升趨勢，醫(yī)患關系緊張的問題亟待解決。進修醫(yī)師是基層醫(yī)療的主要承擔者，工作在臨床一線，然而普遍缺乏對于患者的人文關懷，工作中服務態(tài)度冷淡，在處理醫(yī)患矛盾時，處理方式簡單粗暴，法律意識弱，缺乏防范醫(yī)療糾紛的意識。醫(yī)學繼續(xù)教育是醫(yī)學高等教育重要的一部分，對于緩解緊張醫(yī)患關系有不容忽視作用。因而我院創(chuàng)新優(yōu)化進修醫(yī)師課程，增加了醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、醫(yī)患關系處理學、衛(wèi)生法學等相關人文課程內容，從而提高了進修醫(yī)師的綜合素質。

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內科中心已招收全國神經(jīng)內科卒中單元培訓班33期。畢業(yè)的學員回到本單位后大多成為科室的骨干力量。進修一年的學員能夠作為一線醫(yī)師直接參與病房、門急診的診療工作。學員在學習臨床常見疾病的規(guī)范化診治的同時，掌握少見病和疑難病的診治，豐富多種邊緣學科知識，增強臨床研究能力和科研能力，加強了對患者的人文關懷。

總之，繼續(xù)教育是一項系統(tǒng)工程，長期而艱巨的工作，任重而道遠，對卒中進修醫(yī)師教學質量提高的培養(yǎng)要理論與實踐并重。需要從事醫(yī)學繼續(xù)教育的工作人員不斷探索實踐新方法、新模式，提高卒中進修醫(yī)師的培養(yǎng)質量。

1 Zhou M，Wang H，Zhu J，et al.Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013：a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2016，387：251-272.

2 Gubitz G，Sandercock P.Acute ischaemic stroke[J].BMJ，2000，320：692-696.

3 Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ，1986，20：481-486.

4 袁呂平.上海4所綜合醫(yī)院152例醫(yī)療糾紛剖析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，1999，6：144.

5 張云云，張秋娟.卒中單元研究進展[J].國際腦血管病雜志，2006，14：368-372.

6 張寧，趙性泉，張在強，等.科室例會制度在腦血管病研究生教學中的應用[J].中國卒中雜志，2011，6：249-252.