量表在腰痛臨床研究中的應(yīng)用

徐穎，陳立典

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探求防治腰痛的最佳方法，對(duì)其療效評(píng)估的手段也多種多樣。本文搜集近4年共29篇關(guān)于防治腰痛的(randomizedcontrolledtrial，RCT)研究，旨在探討相關(guān)量表在腰痛臨床研究中的應(yīng)用情況，以為有關(guān)臨床研究提供參考。

1 文獻(xiàn)搜集

以“l(fā)ow back pain”為關(guān)鍵詞，年限為“2012-2015”，文獻(xiàn)類型為“Clinical randomized controlled trials”為檢索式對(duì)PubMed、美國(guó)《科學(xué)引文索引》(science citation index, SCI )、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(foreign medical journal service，F(xiàn)MJS)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。結(jié)果顯示：本文所搜集的29篇RCT研究中共使用了19種不同的量表[1-29]，對(duì)其進(jìn)行分類整理后，可歸納為5個(gè)方面：疼痛程度的評(píng)定、功能障礙的評(píng)定、心理因素的評(píng)定、生命質(zhì)量的評(píng)定以及綜合評(píng)定。其中對(duì)疼痛程度評(píng)定的量表數(shù)占所有量表的36.8%，對(duì)功能障礙評(píng)定的量表數(shù)占所有量表的26.3%，對(duì)心理因素評(píng)定的量表數(shù)占所有量表的21.1%，對(duì)生命質(zhì)量評(píng)定的量表數(shù)占所有量表的10.5%，綜合評(píng)定量表數(shù)占所有量表的5.3%。每篇RCT研究中使用的量表種類不盡相同，從1到6種不等，平均使用2.96種量表，旨在從不同角度對(duì)腰痛的療效進(jìn)行評(píng)估。而在所有量表中使用頻率最高的前5種量表分別為：視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS，共11次)，Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry dability index,ODI，共10次)，Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(Roland-Morris disability questionnaire, RMDQ，共8次)，SF-36健康調(diào)查量表(SF -36 health survey scale，SF-36，共5次)，日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)( Japanese orthopedic association，JOA，共5次)?？梢?jiàn)，疼痛程度和功能障礙的評(píng)價(jià)量表在總體數(shù)量和使用頻率上均較高。量表作為一種測(cè)量工具，以數(shù)字(或其他符號(hào))代表客體的某一特征，從而對(duì)所考察的客體的不同特征以多個(gè)數(shù)字來(lái)代表的過(guò)程。現(xiàn)針對(duì)以上文獻(xiàn)整理結(jié)果對(duì)各量表做如下綜述。

2 疼痛程度的評(píng)價(jià)量表

疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。目前對(duì)于疼痛的評(píng)價(jià)所使用的評(píng)估工具主要分為兩大類：一是單維度的評(píng)估量表，如VAS法、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale, NRS)，只測(cè)量疼痛體驗(yàn)的一個(gè)方面；另一類是多維度的評(píng)估量表，如McGill疼痛問(wèn)卷表(McGill pain questionnaire, MPQ)，可用來(lái)測(cè)量疼痛體驗(yàn)的多個(gè)方面。而在所搜集到的29篇RCT研究中，共使用了7種評(píng)估疼痛程度的量表，即VAS、NRS、運(yùn)動(dòng)心情評(píng)價(jià)量表(descriptor differential scale, DDS)、功能障礙指數(shù)(pain disability index, PDI)、MPQ、疼痛自我問(wèn)卷(pain self-efficacy questionnaire, PSEQ)以及腰部疼痛評(píng)分量表(low back pain rating scale, LBPRS)。其中尤以VAS單維度的評(píng)估量表使用率最高，NRS次之。而在臨床研究中，由于單維度的評(píng)估量表使用簡(jiǎn)單，故被大多數(shù)的研究者所采用。

在臨床上，VAS具有較好的靈敏度、信度和效度，同時(shí)被認(rèn)為是測(cè)量疼痛最敏感和最可靠的方法[30]。但有研究顯示VAS在對(duì)老年人的疼痛評(píng)估上，其使用的錯(cuò)誤率會(huì)有所增加[31]。NRS則不需要將抽象的事物具體化，因此更適合對(duì)老年人的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。美國(guó)老年協(xié)會(huì)就建議將NRS作為老年人疼痛評(píng)估時(shí)的首選工具[32]。

3 功能障礙的評(píng)價(jià)量表

目前有超過(guò)10種不同的量表來(lái)測(cè)量腰背部的具體功能參數(shù)，而臨床上使用率最高的還是RMDQ和ODI。在所搜集的RCT研究中，對(duì)功能障礙的評(píng)價(jià)量表共5種，即RMDQ、ODI、背部疼痛功能量表(back pain function scale, BPFS)、魁北克腰痛障礙評(píng)分量表(quebec back pain disability scale, QBPDS)、特異性功能量表(patient-speci functional cale, PSFC)，而使用頻率也以RMDQ和ODI居多，漢化版RMDQ和ODI的信度及效度也都得到了認(rèn)可[33]。

在臨床上，RMDQ主要評(píng)估腰背痛引起的功能障礙，而ODI則同時(shí)評(píng)估疼痛和功能障礙兩方面的內(nèi)容。二者均廣泛用于臨床，同時(shí)也都經(jīng)過(guò)廣泛的臨床測(cè)試。有研究表示，RMDQ和ODI的評(píng)分高度相關(guān)，且有相似的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性[34]。但ODI更適合評(píng)估較高的殘疾水平，而RMDQ則適合一般人群，或者說(shuō)更適合評(píng)估較低水平的殘疾[35]。Stratford[36]等發(fā)現(xiàn)，相比于ODI，使用RMDQ更少出現(xiàn)填寫不完整或模棱兩可的答案。 但RMDQ與其他量表相比，其反應(yīng)性稍差。

4 心理因素的評(píng)價(jià)量表

疼痛的信息及疼痛的感覺(jué)受到情感和認(rèn)識(shí)因素的深刻影響。Lie[37]曾在一篇文章中提到在其他痛苦的條件下，腰痛患者可能出現(xiàn)偽癥狀及功能下降，這可能發(fā)生在一個(gè)有意識(shí)或潛意識(shí)的水平。由于這些患者長(zhǎng)期受疼痛困擾，對(duì)疼痛產(chǎn)生了恐懼和焦慮的心理，容易夸大癥狀并且加劇痛感。因此，臨床上在針對(duì)軀體因素治療的同時(shí)，不能忽視對(duì)腰痛患者心理上的治療及疏導(dǎo)。而在影響腰痛的心理因素中，恐懼-回避信念越來(lái)越受到臨床研究者的重視。目前國(guó)際上用于評(píng)價(jià)恐懼-回避信念的量表主要有恐懼-回避信念問(wèn)卷(fear avoidance beliefs questionnaire, FABQ)以及恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分(Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK)量表，但目前尚未有中文版的TSK評(píng)分量表。而在所搜集的RCT研究中，關(guān)于心理因素的評(píng)價(jià)量表共4種，即FABQ、PSEQ、腰部活動(dòng)自我問(wèn)卷(Back Activity Self-Efficacy, BASE)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-trait anxiety inventory, STAI)，其中以使用FABQ居多。FABQ由主要用于了解腰痛患者對(duì)體力活動(dòng)和工作所產(chǎn)生的疼痛的恐懼程度，并能預(yù)測(cè)患者能否回到正常工作崗位的能力。FABQ已得到國(guó)際廣泛的認(rèn)可，在腰背痛患者中有很高的信度、效度，能夠很好的預(yù)測(cè)腰背痛療效和失能[38]，且中文版的FABQ也具有較高的信度及效度[39]。

5 生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)量表

生命質(zhì)量的評(píng)定主要關(guān)注個(gè)人的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)，需要受試者自己做出相對(duì)客觀的判斷和評(píng)價(jià)。其評(píng)定方法有訪談法、觀察法、主觀報(bào)告法以及標(biāo)準(zhǔn)化的量表評(píng)價(jià)法，其中量表評(píng)價(jià)法是目前使用最廣泛的方法。對(duì)于腰痛患者來(lái)說(shuō)，目前SF-36是評(píng)估與其健康相關(guān)生命質(zhì)量最常用的有效量表。Chemysheva[40]等建議SF-36作為評(píng)估慢性腰背痛患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的首選量表。而在所搜集的RCT研究中，關(guān)于生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)量表共2種，即SF-12和SF-36。SF-36作為簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念，具有短小精悍，易于操作的特點(diǎn)。SF-36不僅適用于一般人群，對(duì)帶有特殊疾病的病人也適用，一般只需要5～10min即可完成，并且可得到高質(zhì)量的資料。但在進(jìn)行SF-36測(cè)試時(shí)需要注意條目的評(píng)定時(shí)間，有的條目描述為過(guò)去一年或過(guò)去4周，有的條目為反向評(píng)分條目，以免影響評(píng)分。

6 綜合評(píng)定量表

Fukui等在JOA的基礎(chǔ)上制定了一套更完整的下腰痛評(píng)定量表(Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire, JOABPEQ)，但目前JOACMEQ的使用較為復(fù)雜，國(guó)內(nèi)研究中使用率比較低。

7 問(wèn)題與展望

7.1 測(cè)量指標(biāo)關(guān)注范圍有限 對(duì)于腰痛患者來(lái)說(shuō)疼痛與功能障礙常相互影響。臨床上，針對(duì)腰痛患者治療的主要目的均是為了減輕患者的疼痛及改善患者的功能障礙情況。從對(duì)29篇RCT文章的整理中也不難發(fā)現(xiàn)，研究者們也主要致力于對(duì)減輕疼痛程度及改善功能障礙情況的觀察研究。但腰痛往往是多種因素相互作用的結(jié)果，如個(gè)體因素、職業(yè)因素、心理及社會(huì)因素等都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響。盡管疼痛及功能障礙是影響患者最重要的兩個(gè)因素，然而只觀察某一方面或某幾個(gè)方面并不能說(shuō)明整體情況。為了使療效的研究結(jié)果更全面、客觀，應(yīng)從各個(gè)方面對(duì)腰痛的療效進(jìn)行評(píng)估。在所搜集到的29篇RCT研究中，僅有2篇文章對(duì)腰痛引起的疼痛程度、功能障礙、心理因素和生命質(zhì)量等四個(gè)方面都進(jìn)行了評(píng)估，而大部分的研究?jī)H對(duì)其中的2-3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估?？梢?jiàn)，對(duì)防治腰痛的療效結(jié)果的評(píng)估并不是很全面、系統(tǒng)。

7.2 量表適用人群不明確 大部分量表都采用一些語(yǔ)句條目對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行表述，且有的量表?xiàng)l目較多，評(píng)估內(nèi)容又較為復(fù)雜細(xì)致，這就要求受試者需要一定的讀寫或溝通能力，且要求有一定的文化程度能夠讀懂并理解條目的含義，這樣才能獲得更貼近真實(shí)情況的評(píng)估結(jié)果。因此對(duì)于那些在讀寫、溝通方面存在障礙的及文化程度相對(duì)較低的患者，使用量表進(jìn)行評(píng)估并不合適。鑒于此，在研究過(guò)程中研究者自然而然的會(huì)將這部分受試者排除在外，但在大部分的研究中并未對(duì)此進(jìn)行解釋說(shuō)明。另外一些量表還存在偏重于某一特定人群，如VAS與NRS，盡管二者的信度及效度已得到公認(rèn)，但其所適用人群又有所不同，其中VAS更適合用于青少年[41]，而NRS則更適合作為老年人的評(píng)估工具[30]。而其在納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的制定也主要是基于符合研究疾病相關(guān)的要求，忽視了對(duì)量表使用人群文化水平的規(guī)定。

7.3 量表自身存在局限性 對(duì)于某一方面的評(píng)估，大部分的研究?jī)H選擇一種量表作為評(píng)估手段，但每種量表畢竟都有一定的局限性。例如對(duì)疼痛程度的評(píng)估，在搜集到的研究中大多數(shù)采用VAS法，盡管其具有較高的信度和效度，但它對(duì)疼痛程度的評(píng)估卻局限于疼痛強(qiáng)度，而疼痛是一個(gè)復(fù)雜的主觀感受，包括疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度、疼痛持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)緩解因素等等，而疼痛強(qiáng)度僅是疼痛的一個(gè)重要方面。鑒于此，對(duì)某一方面的評(píng)估應(yīng)盡可能的從多角度進(jìn)行評(píng)估，但這勢(shì)必會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間及人力、物力。因此，在進(jìn)行研究時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況對(duì)療效指標(biāo)的評(píng)估進(jìn)行細(xì)致的規(guī)劃，盡可能從多個(gè)角度及不同方面進(jìn)行評(píng)估，避免研究結(jié)果因評(píng)估方法自身的局限性而產(chǎn)生偏移。目前大多數(shù)量表都是以自我問(wèn)卷的形式進(jìn)行評(píng)估，但自我問(wèn)卷的評(píng)估方式會(huì)使得受試者的主觀感受給評(píng)估結(jié)果帶來(lái)很大的影響。以疼痛程度為例，即使使用相同的量表進(jìn)行評(píng)估，但因每個(gè)人對(duì)疼痛的耐受程度不同其結(jié)果將不盡相同。因此，在對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意對(duì)同一受試者干預(yù)前后的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。且量表的評(píng)估只是獲得患者的主觀感受信息，若能輔以一些儀器設(shè)備對(duì)患者的功能指標(biāo)進(jìn)行實(shí)際、客觀的直接測(cè)量，獲得絕對(duì)量化的資料，便可進(jìn)一步明確患者的恢復(fù)情況，對(duì)療效做出更加客觀的判斷。Shnayderman等[3]對(duì)比有氧健身走和肌力訓(xùn)練對(duì)改善腰痛的療效研究中，在使用量表的基礎(chǔ)上還增加了6分鐘的步行測(cè)試，彌補(bǔ)了患者的主觀感受對(duì)結(jié)果影響的不足。

綜上所述，雖然評(píng)估腰痛各項(xiàng)指標(biāo)中可作為金標(biāo)準(zhǔn)的量表是不存在的，但是，已有不少被證明高質(zhì)量的量表，如VAS、RMDQ、SF-36等[42]。對(duì)于腰痛療效的評(píng)估目前尚缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的量表組合，對(duì)于腰痛各方面的評(píng)估大部分研究者主要通過(guò)查閱文獻(xiàn)了解相關(guān)常用的，且信度、效度均得到認(rèn)可的量表，再根據(jù)自身實(shí)際情況選取符合自己研究目的的量表，鑒于目前量表應(yīng)用情況，這也可以算是一種可靠的方法。另一個(gè)值得重視的問(wèn)題是各個(gè)量表所評(píng)估的指標(biāo)或包括多個(gè)方面，當(dāng)一個(gè)研究同時(shí)用到多個(gè)量表的時(shí)候，就可能存在相關(guān)指標(biāo)重復(fù)評(píng)價(jià)的現(xiàn)象，或者出現(xiàn)遺漏的情況，因此，研究者在選取相關(guān)評(píng)估量表時(shí)應(yīng)對(duì)量表之間的兼容性多做考慮，以免加重工作負(fù)擔(dān)，也造成不必要的資源浪費(fèi)。

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