沖擊波聯(lián)合綜合康復治療對下肢燒傷后增生性瘢痕的療效觀察

廖曼霞，曹海燕，易先鋒, 王俊，廖麟榮

燒傷后增生性瘢痕與攣縮畸形是常見的后遺癥[1]，在臨床上需及時對燒傷后的增生性瘢痕進行綜合康復治療[2]。近期，國外學者利用體外沖擊波療法(shockwave therapy, SWT)治療燒傷后的創(chuàng)面及增生性瘢痕有明顯的改善[3-8]，本研究采用沖擊波療法結合綜合康復治療來處理國人下肢燒傷后增生性瘢痕，并評估瘢痕、疼痛、關節(jié)活動度、肌力及步行能力，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年6月來廣東省工傷康復醫(yī)院燒傷整形科住院部的32例下肢燒傷患者，隨機分為2組各16例，觀察組：男11例，女5例；平均年齡(33.4±2.7)歲；平均病程(5.9±4.2)個月；燒傷面積：13%～62%；燒傷程度：深Ⅱ度7例，Ⅲ度9例。對照組：男12例，女4例；平均年齡(34.7±2.3)歲；平均病程(6.3±3.8)個月；燒傷面積：10%～56%；燒傷程度：深Ⅱ度8例，Ⅲ度8例。2組患者性別、年齡、病程、燒傷面積、燒傷程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)綜合康復治療：①加壓療法：采用高彈纖維材料，根據患者的體形及肢體大小量身定做，分別在兩側邊緣縫上拉鏈置于瘢痕上扣緊，配戴前應保持皮膚的清潔，每天配戴持續(xù)至少23h。②音頻電療法：將8cm×10cm的2個電極，置于增生性瘢痕處，電流強度為患者的感覺閾,頻率2000Hz，20min/次。③運動治療：主要進行主動、被動運動、牽引和肌力訓練，40min/次。④作業(yè)治療：包括下蹲、站起等下肢的治療性作業(yè)活動，20min/次，以上治療均1次/d，6次/周。觀察組在上述的常規(guī)綜合康復治療的基礎上，增加沖擊波療法，所有患者均使用瑞士產MP100彈道式體外沖擊波治療儀進行治療。患者的沖擊波治療均由一名經專業(yè)培訓、有沖擊波療法2年以上經驗的物理治療師進行?；颊呤紫冗x取舒適體位，按照沖擊波設備的手冊確定好下肢燒傷患者的部位治療頻率為15Hz，功率3.0bar，沖擊2000次，每周1次[3-5]。

1.3 評定標準 ①溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[9]：包括瘢痕的色澤、厚度、血管分布及等軟度4個指標，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重。②疼痛目測類比評分法(Visual Analog Scale, VAS)：0 分表示無痛; 10 分表示最痛的感受。③關節(jié)活動度范圍(Range of Motion, ROM)：在標準體位下，嚴格按照測試規(guī)程來測試患者的膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)背屈和跖屈的主動ROM。④等速肌力測試：使用美國產的等速肌力測試裝置(BIODEX system-3)，分別對患者雙側膝關節(jié)伸展和屈曲肌群進行測試，每塊肌群均3次，在測試前該讓患者進行熱身運動，并講解測試內容及目的，然后用60°/s的角速度進行測試，測試結果取3次的平均值，然后除以患者的體重來進行標準化。⑤6min步行能力測試(6-Minute Walk Test, 6MWT)：在平坦的地面標出一段長為30.5m(100英尺)的直線距離作為測試場地，患者在期間往返進行，根據患者自身平常步行速度進行，計算其在6min以內的步行距離。

2 結果

治療12周后，2組患者的VSS評分、VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組VSS評分更低于對照組(P<0.05)。2組患者的ROM、膝關節(jié)伸展、屈曲肌群等速肌力和6MWT步行距離均較治療前明顯增加(P<0.05)，而治療后2組之間VAS評分、ROM、等速肌力和6MWT距離則均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組VSS、VAS、ROM、等速肌力、6MWT評定比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

本研究結果初步證明沖擊波療法聯(lián)合綜合康復治療能在一定程度上改善下肢燒傷后增生性瘢痕的情況，有一定臨床療效。其可能的原因是本研究所采用的體外沖擊波療法具有獨特治療作用、治療特點與優(yōu)勢。沖擊波，本質上是屬于一種特殊形式的聲波，其原理主要是利用中、低能量沖擊波產生的生物學效應來治療疾病，包括骨組織及肌肉系統(tǒng)疾病[10]、燒傷等[3-8]。在本研究所有患進行沖擊波治療后，均未訴說任何不適。當沖擊波進入燒傷患者的皮膚后，其所接觸的介質不同，如脂肪、肌腱、韌帶等軟組織以及骨骼組織等，在不同性質組織的界面處會產生不同的機械應力效應，表現(xiàn)為對細胞產生不同的拉應力及壓應力，這是沖擊波療法獨特的治療特點之一。本研究患者的燒傷深度為深Ⅱ°～Ⅲ°，即患者的部分或全程表皮、真皮及皮膚附件燒傷受損，從而形成增生性瘢痕。在這種情況下，本研究所應用的沖擊波所產生的這些拉應力，可以達到一定程度上的松解瘢痕組織間的作用[3-5]。另外，本研究所采用沖擊波治療所產生的壓應力，可能可以促使瘢痕的細胞發(fā)生彈性變形，從而在一定程度治療燒傷后增生性瘢痕。

其次，壓力療法是臨床康復中常用的治療增生性瘢痕的有效手段之一[11]。壓力衣可直接對增生性瘢痕進行加壓，使瘢痕局部的毛細血管受壓萎縮、數量減少和內皮細胞破碎等，從而造成瘢痕組織局部的缺血、缺氧，從而減少膠原形成，促進膠原分解，使螺旋狀膠原束變?yōu)槠叫信帕校咏つw正常彈性。但是，壓力衣需由具有經驗的作業(yè)治療師為每位燒傷患者量身定做，一些基層醫(yī)院可能尚未開展此項技術；而且，壓力衣需要患者每天持續(xù)穿戴23h以上，部分患者由于燒傷后產生較為嚴重的瘙癢，可能難以持續(xù)接受。故本研究亦提示，在燒傷后增生性瘢痕的臨床康復治療中，可利用沖擊波療法聯(lián)合壓力療法等綜合康復治療對進行有效處理燒傷后增生性瘢痕。

另外，需要注意的是本研究中兩組患者的VAS評分、ROM、等速肌力和6MWT距離僅與治療前比較有顯著統(tǒng)計學差異；但是，組間進行比較時則無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究存在以下幾點不足有關：首先是研究對象，雖然在開始治療前，2組患者的燒傷面積大小、燒傷程度和燒傷時間等均無明顯統(tǒng)計學差異；但是，由于不同研究對象的燒傷部位不一樣，可能還是會一定程度上影響研究結果。如非關節(jié)部位燒傷后的瘢痕增生，對于患者的關節(jié)功能影響相對比較??；而靠近關節(jié)部位的燒傷后瘢痕增生，則對關節(jié)功能的影響相對較大。在未來的研究中，如果能選擇特定的燒傷部位，例如膝部、踝足部和手部燒傷等來進行沖擊波療法相關的研究，其結果可能更具有可比性。另外，國外學者報道沖擊波對于伴有創(chuàng)面的增生性瘢痕亦存在顯著療效，非常值得研究[4]。此外，對于沖擊波治療的參數及治療頻率問題[12]，由于每位患者燒傷后瘢痕增生的實際面積亦不一樣，并且不同患者瘢痕增生的厚度亦可能不同。故按照本研究所采用的治療參數進行治療，其在單位瘢痕面積上的沖擊波治療量完全不一樣，其治療反應亦可能不一致。所以，未能有效進行治療質量控制亦是本研究的不足之處。未來的研究可以首先應用軟組織超聲波測量，確定每位燒傷患者的增生性瘢痕的厚度[13]，然后可根據其厚度進行分組研究。最后，本研究僅納入下肢燒傷伴有增生性瘢痕的患者進行研究，故本研究結果僅適用于推廣到下肢燒傷患。

綜上所述，本研究初步證明沖擊波療法聯(lián)合常規(guī)的綜合康復治療對于下肢燒傷后增生性瘢痕有一定的臨床療效，主要表現(xiàn)為患者的VSS評分有顯著統(tǒng)計學意義。同時，本研究還提示了沖擊波療法在燒傷患者中應用是安全的，值得在臨床上推廣應用。但是，其治療機制及最佳沖擊波治療方等仍需進一步研究。

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