正中神經電刺激治療意識障礙患者有效性的Meta分析

楊春生，陳禰，王寶蘭

有研究表明[1-2]，患者意識障礙持續的時間越長，預后越差，康復所需時間越長。如果意識障礙的持續時間超過12個月，這種狀態通常被認為是不可逆的，治療不能促進恢復或改善功能[3]。在臨床實踐中，重癥監護醫師面臨是否繼續治療的倫理問題[4]。因此,如何緩解家庭、社會和醫務工作者的壓力，促進意識障礙患者早日恢復，減少并發癥的發生，提高其生存和生活質量，具有重要的現實和社會意義。正中神經電刺激(Median nerve electrical stimulation，MNES)是一種無創、操作簡單、費用低廉的周圍神經低頻電刺激療法，由于MNES技術開展時間不長，處于探索與發展階段，能否取得較常規治療較好的療效仍值得商榷。為此，本研究系統評價國內外有關MNES技術的臨床研究，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①研究類型：隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏和盲法。文種限中、英文。②研究對象：選擇各種原因(包括顱腦損傷、腦血管病等)所致意識障礙患者，性別、年齡不限，發病1個月內，生命體征平穩，無其它重要臟器功能衰竭，格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)<11分，病患家屬同意使用正中神經電刺激治療[5-13]。排除標準為孕婦及植入各種起搏器、有頻發性心律失常者及有癲癇病史者[5-13]。

1.2 方法 ①檢索策略：計 算 機 檢 索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、VIP和 WanFang Data數據庫，手工檢索新疆醫科大學圖書館相關圖書、期刊，此外，還采用百度、Google Scholar等搜索引擎查找相關文獻的全文，同時追溯納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索中未發現的相關信息，全面收集有關經正中神經電刺激治療意識障礙患者的有關文獻。計算機檢索英文檢索詞包括 median nerve、median nerves、nervus medianusta、electric stimulation、electrical stimulation、stimulation、consciousness、disturbance of consciousness、conscious disturbance。中文檢索詞包括正中神經、電刺激、意識障礙。②文獻篩選、資料提取與質量評價：按預先制定的納入與排除標準篩選文獻，由 2名研究者獨立閱讀所獲文獻的文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文，以確定其是否符合納入標準，如遇分歧則通過討論或提交第三方裁決。資料提取內容包括：一般信息，題目、作者、發表日期及文獻來源；研究特征，研究對象的一般情況，包括平均年齡、性別和治療前平均GCS評分；臨床結局指標，第1、第2、第4周GCS評分，治療結束后蘇醒率。采用Cochrane 系統評價手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括：隨機方法是否正確；分配隱藏；是否采用盲法，如對研究者和受試者施盲、研究結果盲法評價等；結果數據的完整性；是否選擇性報道結果。是否存在其他偏倚，如基線是否可比，是否存在利益相關等。③治療：2組均采用常規治療(包括常規手術、藥物治療、胃腸營養、防治并發癥及常規的康復治療)。觀察組加用正中神經電刺激技術；將電極放置在右側或雙側腕關節掌面的正中神經位置，電流強度10～20 mA，頻率40～70 Hz，1次/d，30min～8 h/次，持續7～30d，以觀察到刺激時患者手指輕微收縮即可[5-13]。

1.3 統計學分析 采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析，對于連續性變量，當結果測量采用相同的度量衡單位時采用均數差為效應分析統計量，當結果測量采用不同的度量衡單位時采用標準化均數差為效應分析統計量；分類變量采用危險比為效應分析統計量。所有效應分析結果均給出其 95%CI。異質性檢驗采用I2檢驗，當各研究結果間同質性較好(P≥0.1、I2≤50%)時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；各研究結果間異質性較大(P<0.1、I2>0.5)時，分析異質性來源，對可能導致異質性的因素進行分析。若研究結果間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行Meta 分析。當Meta分析結果中差異性檢驗結果P<0.05時，為2組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻1378篇，經逐層篩選后，最終納入9 篇文獻[5-13]，共計768例患者。

2.2 納入研究的基本特征見表 1

表1 納入研究的基本特征

納入研究治療前GSC評分觀察組對照組干預措施觀察組對照組結局指標Cooper[5]5．83±1．727．00±0MNES+常規治療常規治療a、b、c徐平[6]6．85±1．646．94±1．77MNES+常規治療常規治療a、b、c徐彬彬[7]6．45±1．646．54±1．77MNES+常規治療常規治療a、b、c封蘇平[8]6．53±1．646．55±1．45MNES+常規治療常規治療a、b、c黃強[9]6．23±1．716．27±1．83MNES+常規治療常規治療a、謝瑛[10]6．76±1．696．93±1．07MNES+常規治療常規治療a李成宇[11]6．85±1．546．98±1．87MNES+常規治療常規治療a于洋[12]6．02±1．986．15±1．85MNES+常規治療常規治療a、cLei[13]6．27±4．326．31±4．31MNES+常規治療常規治療a、b、c

a.格拉斯評分；b.蘇醒人數；c.手術人數

2.3 納入研究的偏倚風險評估結果見圖 1

圖1 納入文獻偏倚風險的評估

2.4 Meta分析結果 ①治療1周后2組GSC評分比較:共納入6個研究，采用隨機效應模型進行Meta分析，觀察組GSC評分優于對照組[MD=2.24，95%CI(1.47，3.01)，P<0.01]。②治療2周后2組GSC評分比較：共納入3個研究，采用固定效應模型進行Meta分析，治療2周后，觀察組GSC評分優于對照組[MD=1.40，95%CI(0.64，2.16)，P<0.01]。③治療4周后2組GSC評分比較：共納入4個研究，采用固定效應模型進行Meta分析，觀察組GSC評分優于對照組[MD=2.17，95%CI(1.56，2.78)，P<0.01]。④治療后蘇醒率比較：共納入4個研究，采用固定效應模型進行Meta分析，治療后，觀察組蘇醒率優于對照組[RR=1.43，95%CI(1.20，1.72)，P<0.01]。見圖 2～5。

圖2 治療1周后2組GSC評分比較的 Meta 分析

圖3 治療2周后2組GSC評分比較的 Meta 分析

圖4 治療4周后2組GSC評分比較的 Meta 分析

圖5 2組治療后蘇醒率比較的 Meta 分析

3 討論

意識障礙的病因較多，見于各年齡組，男女間發病率無顯著差異，預后很不確定，影響因素復雜，與患者的發病時間、年齡、體質、早期干預方法及程度、損傷部位、程度等有一定關系。雖然目前的治療方法很多，但是還沒有一種特異性的治療能在短時間內恢復患者的感知能力，而且很多方法停留在動物實驗階段。Cooper等[14]認為MNES具有促醒作用，機制為：①增加雙側腦血流量，改善腦缺血半影區的血液供應，促進休止的神經元恢復正常；②增強腦電活動，外周電刺激的傳入使腦干網狀系統和大腦皮質保持興奮狀態；③直接興奮腦干網狀結構和大腦皮質；④影響神經遞質的分泌。DeFina等[15]研究發現MNES有助于增加大腦氧灌注和血腦屏障通透性，另外還能增強皮質間神經遞質的穩定性，促進深昏迷患者的覺醒。而且正中神經電刺激不影響患者的監護治療，無加重顱腦損傷的危險，無嚴重的不良反應，操作簡單，費用低廉[9]，攜帶方便，因此適合在基層醫院應用。

本系統評價的局限性：①多數納入研究未描述隨機方法，未采用盲法和對分配方案進行隱藏，存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的高度可能性；②盡管各研究均有嚴格的納入與排除標準，但納入患者基線情況存在不一致，是導致異質性的重要原因，因此可能影響Meta分析結果的可靠性；③僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，存在發表偏倚的可能性較大。研究結果顯示，觀察組和對照組接受治療1、2、4周后，2組的GCS評分及治療后的蘇醒率均有提高，觀察組提高更明顯，與對照組同期比較，差異均有統計學意義，正中神經電刺激治療意識障礙是有效可靠的。但現有證據都是基于常規治療的基礎之上，缺少單純正中神經電刺激治療的研究，干擾因素較多，而且受納入研究的質量和數量限制，上述結論尚需今后開展更多高質量、大樣本、設計嚴格的 RCT 進行驗證，以便為其臨床應用提供更可靠的證據。

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