頸動脈夾層12例臨床觀察

湯亞男++黎普剛++盧麗萍++高麗霞++張勝武

[關鍵詞] 頸動脈夾層；影像學；抗凝治療

中圖分類號R544.1

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2015）06-0491-02

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.19

動脈夾層是指動脈壁層內的退行病變或外傷引起內膜的撕裂，在血壓的作用下導致血液通過破損的血管內膜進入血管壁，使血管壁分層，造成血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤，可發(fā)生于頸總動脈、頸內、外動脈、椎動脈及腹主動脈等。腦動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）是腦卒中的重要原因之一，在年齡小于45歲的年輕缺血性腦卒中患者中，大約20%的患者是由動脈夾層所導致的。本文對收集的12例病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料.入選病例為2012年3月至2015年3月麗水市人民醫(yī)院神經內、外科住院患者，所有患者均符合腦動脈夾層診斷標準，其中男8例，女4例，年齡35～68歲，平均（48.24±2.51）歲。

1.2 診斷標準：依據(jù)腦動脈夾層血管造影診斷標準腦血管造影提示雙腔征、內膜瓣、線樣征、串珠征及鼠尾征，排除其他血管疾病導致的類似改變。并由兩名影像科具有高級職稱的醫(yī)生分別讀片后做出共同診斷。

1.3 治療方法與隨訪：12例患者中，1例表現(xiàn)為夾層動脈瘤患者給予支架輔助下彈簧圈栓塞治療，另1例表現(xiàn)為夾層動脈瘤患者拒絕介入治療，給予阿司匹林腸溶片lOOmg/d抗栓治療；其余10例均給予阿司匹林腸溶片lOOmg/d抗栓或華法林抗凝治療。12例患者在第3個月電話隨訪均無癥狀再發(fā)，1例腦血管造影復查顯示血管再通。

2 結果

2.1 臨床特點：有明確頭頸部外傷史6例（50.00%）（其中合并高血壓1例），高血壓4例（其中合并糖尿病1例），原因不明2例。臨床表現(xiàn)為頭面、頸痛7例（58.33%），缺血性腦卒中4例，無癥狀1例（8.33%）。2.2影像學表現(xiàn)：12例患者中，有11例行計算機斷層掃描血管造影（CTA），7例行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，其中“線樣征”6例，“鼠尾征”3例，“動脈瘤”樣改變2例；1例行磁共振血管造影（MRA）檢查，表現(xiàn)為“新月征”；部位位于頸動脈夾層8例，椎動脈夾層（VAD）4例。MRA也是診斷ICAD的重要影像檢查之一，Tl、T2加權像，尤其是脂肪抑制成像上，可顯示夾層斷面壁內血腫形成的“新月征”改變；本組中“線樣征”最常見，占50.O%（6/12），其次為“鼠尾征”（25.00%，3/12），而其中l(wèi)例行MRA檢查，表現(xiàn)為具有特征性的“新月征”（圖a）。血管影像的隨訪也是其診斷依據(jù)之一，本組1例（圖b、c）3個月后的隨訪，符合頸動脈夾層的影像改變。椎動脈夾層最常見部位在小腦后下動脈起源處或附近。在本組4例椎動脈夾層中1例表現(xiàn)為V2段動脈瘤樣改變（圖f）。VAD的診斷標準包括具有突發(fā)頸枕部疼痛、后循環(huán)缺血癥狀，經DSA或CTA檢查椎一基底動脈表現(xiàn)符合以下條件者：（1）雙腔征；（2）線樣狹窄或閉塞；（3）梭形動脈瘤；（4）串珠征。

3 討論

頭頸部動脈夾層原因有外傷性和自發(fā)性，包括高血壓、遺傳、高同型半胱氨酸血癥、肌纖維發(fā)育不良、感染及外傷等，并認為是多因素作用的結果。部分患者可能為自發(fā)性，其誘因甚至包括輕微的頭頸部活動，咳嗽，按摩等。本組以外傷最常見。

腦動脈夾層的典型臨床表現(xiàn)為頭痛、霍納綜合征及腦缺血的三聯(lián)征，此外部分患者甚至可表現(xiàn)蛛網膜下腔出血、缺血性腦卒中。在本組資料中，頭面疼痛占7例，缺血性腦卒中占3例，沒有表現(xiàn)為眼交感神經麻痹、視網膜缺血以及出血性腦卒中的病例，這恐與病例數(shù)少有關；其中1例患者因車禍傷導致左下頜骨骨折，頭面部疼痛被下頜骨骨折癥狀掩蓋，以致左側頸動脈夾層初期被漏診，因此，對存在頭頸部外傷的患者，應注意是否合并頭頸部動脈夾層的可能。椎動脈夾層的臨床表現(xiàn)多樣，最重要癥狀是一側頭痛和頸枕部疼痛，其次表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，特點為出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、構音障礙、吞咽困難、意識障礙及肢體麻木無力等，也有些患者表現(xiàn)蛛網膜下腔出血。本組中有1例患者以發(fā)作性頭暈、惡心嘔吐為主訴入院，檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層，呈動脈瘤樣改變然而有1例患者卻是體檢發(fā)現(xiàn)的椎動脈夾層，經反復詢問，有輕度后枕頭部疼痛、頭暈病史。提示對于不明原因的頭痛患者，行血管影像檢查明確是否存在腦動脈夾層是有必要的。

腦動脈夾層的診斷包括臨床癥狀，影像檢查。DSA依然是診斷頸動脈夾層的金標準，主要表現(xiàn)為線樣征、串珠征及鼠尾征等。

目前腦動脈夾層的治療方案尚未完全統(tǒng)一，國內有研究認為規(guī)范化的內科保守治療仍是腦動脈夾層的一線治療方案，也有報道保守治療后仍需進一步介入治療。在本組中僅l例患者采用介入治療，其余患者均內科保守治療，在第3個月電話隨訪均無癥狀再發(fā)，1例腦血管造影復查顯示血管再通。

綜上所述，頭頸部動脈夾層患者盡管少見，但遇到頭面部疼痛患者，尤其合并腦卒中時，需懷疑動脈夾層可能，及早行腦血管影像檢查有助于明確診斷。endprint