頸動脈夾層12例臨床觀察

湯亞男++黎普剛++盧麗萍++高麗霞++張勝武

[關鍵詞] 頸動脈夾層；影像學；抗凝治療

中圖分類號R544.1

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2015）06-0491-02

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.19

動脈夾層是指動脈壁層內的退行病變或外傷引起內膜的撕裂，在血壓的作用下導致血液通過破損的血管內膜進入血管壁，使血管壁分層，造成血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤，可發生于頸總動脈、頸內、外動脈、椎動脈及腹主動脈等。腦動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）是腦卒中的重要原因之一，在年齡小于45歲的年輕缺血性腦卒中患者中，大約20%的患者是由動脈夾層所導致的。本文對收集的12例病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料.入選病例為2012年3月至2015年3月麗水市人民醫院神經內、外科住院患者，所有患者均符合腦動脈夾層診斷標準，其中男8例，女4例，年齡35～68歲，平均（48.24±2.51）歲。

1.2 診斷標準：依據腦動脈夾層血管造影診斷標準腦血管造影提示雙腔征、內膜瓣、線樣征、串珠征及鼠尾征，排除其他血管疾病導致的類似改變。并由兩名影像科具有高級職稱的醫生分別讀片后做出共同診斷。

1.3 治療方法與隨訪：12例患者中，1例表現為夾層動脈瘤患者給予支架輔助下彈簧圈栓塞治療，另1例表現為夾層動脈瘤患者拒絕介入治療，給予阿司匹林腸溶片lOOmg/d抗栓治療；其余10例均給予阿司匹林腸溶片lOOmg/d抗栓或華法林抗凝治療。12例患者在第3個月電話隨訪均無癥狀再發，1例腦血管造影復查顯示血管再通。

2 結果

2.1 臨床特點：有明確頭頸部外傷史6例（50.00%）（其中合并高血壓1例），高血壓4例（其中合并糖尿病1例），原因不明2例。臨床表現為頭面、頸痛7例（58.33%），缺血性腦卒中4例，無癥狀1例（8.33%）。2.2影像學表現：12例患者中，有11例行計算機斷層掃描血管造影（CTA），7例行數字減影血管造影（DSA）檢查，其中“線樣征”6例，“鼠尾征”3例，“動脈瘤”樣改變2例；1例行磁共振血管造影（MRA）檢查，表現為“新月征”；部位位于頸動脈夾層8例，椎動脈夾層（VAD）4例。MRA也是診斷ICAD的重要影像檢查之一，Tl、T2加權像，尤其是脂肪抑制成像上，可顯示夾層斷面壁內血腫形成的“新月征”改變；本組中“線樣征”最常見，占50.O%（6/12），其次為“鼠尾征”（25.00%，3/12），而其中l例行MRA檢查，表現為具有特征性的“新月征”（圖a）。血管影像的隨訪也是其診斷依據之一，本組1例（圖b、c）3個月后的隨訪，符合頸動脈夾層的影像改變。椎動脈夾層最常見部位在小腦后下動脈起源處或附近。在本組4例椎動脈夾層中1例表現為V2段動脈瘤樣改變（圖f）。VAD的診斷標準包括具有突發頸枕部疼痛、后循環缺血癥狀，經DSA或CTA檢查椎一基底動脈表現符合以下條件者：（1）雙腔征；（2）線樣狹窄或閉塞；（3）梭形動脈瘤；（4）串珠征。

3 討論

頭頸部動脈夾層原因有外傷性和自發性，包括高血壓、遺傳、高同型半胱氨酸血癥、肌纖維發育不良、感染及外傷等，并認為是多因素作用的結果。部分患者可能為自發性，其誘因甚至包括輕微的頭頸部活動，咳嗽，按摩等。本組以外傷最常見。

腦動脈夾層的典型臨床表現為頭痛、霍納綜合征及腦缺血的三聯征，此外部分患者甚至可表現蛛網膜下腔出血、缺血性腦卒中。在本組資料中，頭面疼痛占7例，缺血性腦卒中占3例，沒有表現為眼交感神經麻痹、視網膜缺血以及出血性腦卒中的病例，這恐與病例數少有關；其中1例患者因車禍傷導致左下頜骨骨折，頭面部疼痛被下頜骨骨折癥狀掩蓋，以致左側頸動脈夾層初期被漏診，因此，對存在頭頸部外傷的患者，應注意是否合并頭頸部動脈夾層的可能。椎動脈夾層的臨床表現多樣，最重要癥狀是一側頭痛和頸枕部疼痛，其次表現為后循環缺血，特點為出現頭暈、惡心嘔吐、構音障礙、吞咽困難、意識障礙及肢體麻木無力等，也有些患者表現蛛網膜下腔出血。本組中有1例患者以發作性頭暈、惡心嘔吐為主訴入院，檢查發現椎動脈夾層，呈動脈瘤樣改變然而有1例患者卻是體檢發現的椎動脈夾層，經反復詢問，有輕度后枕頭部疼痛、頭暈病史。提示對于不明原因的頭痛患者，行血管影像檢查明確是否存在腦動脈夾層是有必要的。

腦動脈夾層的診斷包括臨床癥狀，影像檢查。DSA依然是診斷頸動脈夾層的金標準，主要表現為線樣征、串珠征及鼠尾征等。

目前腦動脈夾層的治療方案尚未完全統一，國內有研究認為規范化的內科保守治療仍是腦動脈夾層的一線治療方案，也有報道保守治療后仍需進一步介入治療。在本組中僅l例患者采用介入治療，其余患者均內科保守治療，在第3個月電話隨訪均無癥狀再發，1例腦血管造影復查顯示血管再通。

綜上所述，頭頸部動脈夾層患者盡管少見，但遇到頭面部疼痛患者，尤其合并腦卒中時，需懷疑動脈夾層可能，及早行腦血管影像檢查有助于明確診斷。endprint