以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的老年肺炎3例及文獻復習

金煜

[關鍵詞] 肺炎神經(jīng)癥狀精神癥狀

中圖分類號：R741；R749；R563

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2015）06-0501-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.24

典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣急及胸痛等為主要癥狀。然而在一部分老年患者中，呼吸道癥狀不明顯，而以神經(jīng)、精神癥狀、消化道癥狀或心臟癥狀等肺外癥狀為主要表現(xiàn)。這給診斷帶來難度，易于延診或誤診。本文報道3例以神經(jīng)精神癥狀首診的老年患者，最終診斷為肺炎，并進行文獻回顧。

1 病例簡介

1.1 病例1：患者，女，83歲，因“全身不自主活動十余年，加重伴煩躁半天”到神經(jīng)內(nèi)科就診。患者有帕金森病史二十余年，長期服用卡左雙多巴控釋片、普拉克索、氯氮平等藥物，服藥數(shù)年后出現(xiàn)全身不自主運動。入院前2天，患者曾至外院神經(jīng)內(nèi)科門診，門診醫(yī)生將患者服用的息寧由原來的2片/天加量至2.5片/天。自加量后患者出現(xiàn)全身不自主活動明顯加重，在床上不停扭動，無法控制，伴隨明顯煩躁、反應性差，但無明顯咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無頭暈、胸悶。家屬再次將患者送本院神經(jīng)內(nèi)科門診。既往有哮喘史，無高血壓、冠心病等其他慢性疾病和重大病患史。查體：神清，面色灰白，煩躁，全身不自主扭動，幅度大。因煩躁無法對答，無法按指令做動作，無法接受神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。由于病情復雜，轉急診治療，測T：38.3℃，P：145次/分，R：32次/分，BP：103/84mmHg，血氧飽和度：90%，瞳孔雙側對稱3mm，光反射正常，無明顯偏側或單側肢體無力表現(xiàn)，雙劃跖反射（一）。雙肺聽診呼吸音粗，未及痰鳴音。實驗室檢查：白細胞：16.4×l0⁹/L，中性粒細胞百分比：73.6%，血紅蛋白：102g/L，C反應蛋白：142mg/L。血氣分析：pH：7.33，PO₂：50mmHg， PCO₂：24mmHg。血生化：白蛋白25.86g/L，鉀3.36mmol/L。雙肺CT：雙肺炎癥，右肺明顯。診斷：1）重癥肺炎，I型呼吸衰竭；2）低蛋白血癥；3）低鉀血癥。

1.2 病例2患者，男，78歲，因“行走不穩(wěn)、言語減少3天”入神經(jīng)內(nèi)科病房。患者家屬3天前發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因下出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易向兩邊傾倒，尤以右側明顯，并伴有反應遲鈍，言語減少，主動性差等癥狀，無頭暈頭痛、無惡心嘔吐、無胸悶心悸、無明顯咳嗽咳痰。患者近3天進食有減少。近5年患者出現(xiàn)記憶力下降，疑診“老年癡呆”。既往有心房顫動、腦栓塞病史。門診行頭顱CT檢查未見新鮮病灶，門診以“行走不穩(wěn)原因待查”入院。入院查體：T∶36.5℃，P：76次/分，R∶16次/分，BP：155/90mmHg，神清，表情淡漠，反應遲鈍。瞳孔雙側對稱3mm，眼球活動可，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力和感覺檢查不配合。根據(jù)患者活動情況，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀或體征。心臟聽診率不齊，無雜音，腹部檢查無殊。入院診斷：1）行走不穩(wěn)原因待查，急性腦梗死可能；2）癡呆綜合征；3）陳舊性腦梗死；4）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律不齊，持續(xù)性心房顫動。入院后給予抗血小板聚集、銀杏葉制劑和擴血管等治療。查頭顱MR未發(fā)現(xiàn)明顯的急性病灶。入院后第2天早晨出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)。神情淡漠，無明顯咳嗽咳痰、無腹痛腹瀉。當時T∶39.8℃，實驗室檢查：白細胞：5.8×l0⁹/L，中性粒細胞百分比：79.6%，C反應蛋白：44mg/L。雙肺CT：1）兩上肺陳舊性結核灶伴左上肺大泡。2）兩肺紋理增重，部分間質纖維化。根據(jù)以上情況，考慮細菌感染可能，但原因不明。給予哌拉西林他唑巴坦針4.5gq8h靜滴抗菌治療。患者當晚、入院第3天和第4天仍然出現(xiàn)高熱，體溫達39.3～39.8℃。入院第3天復查血常規(guī)：白細胞.7.4×l0⁹/L，中性粒細胞百分比：9.3%，C反應蛋白：107mg/L。第4天查血氣分析：pH：7.43，PO₂：58mmHg，PCO₂：29.3mmH昏BE：- 5.4mmol/L。再次雙肺CT：兩肺炎癥，以兩下肺明顯，兩側少量胸腔積液。患者沒有明顯的胸悶、氣急及呼吸困難等呼吸系癥狀。后轉ICU治療，使用頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺、美羅培南等多種抗生素和對癥支持治療。在入院第10天，因多臟器衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、雙側肺炎、I型呼吸衰竭死亡。

1.3 病例3：患者，男，85歲，因“進行性記憶力減退6年余”以阿爾茨海默病入院。給予多奈哌齊、鹽酸美金剛片改善認知，及纈沙坦、氨氯地平、阿司匹林及阿托伐他汀等降壓調(diào)脂對癥治療。入院時實驗室檢查：白細胞6.6×l0⁹/L，中性粒細胞百分比：59.8%。入院后患者一般情況平穩(wěn)。但逐漸出現(xiàn)每晚夜眠不安，反復起床，訴要解大、小便，但小便量不多，尿便常規(guī)檢查無異常。臨床考慮：阿爾茨海默病引起的晝夜顛倒現(xiàn)象。先后給予鹽酸美金剛片加量、曲唑酮改善睡眠和奧氮平半片鎮(zhèn)靜，效果不佳。以上情況持續(xù)10余天，患者無發(fā)熱，無明顯咳嗽咳痰、無胸悶氣促。期間實驗室檢查：白細胞：8.3×l0/L，中性粒細胞百分比：75.8%。C反應蛋白<5mg/L。雙肺CT：雙上肺、雙下肺陳舊性病灶。故夜間改用喹硫平lOOmg鎮(zhèn)靜，患者出現(xiàn)震顫，加用多巴絲肼和普拉克索治療。4天后，患者出現(xiàn)嗜睡、發(fā)熱、呼吸淺快和四肢不自主抖動。當時體溫37.2°，血氧飽和度92%，再次查血常規(guī)：白細胞.9.4×l0⁹/L，中性粒細胞百分比：84.8%。C反應蛋白<5mg/L。血氣分析：pH∶7.27，Po₂：62mmHg， PCO₂：81.4mmHg，BE∶6.lmmgl/L。診斷考慮：Ⅱ型呼吸衰竭、肺炎可能，給予抗炎等對癥治療，后轉ICU，轉科20余天后以重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭放棄治療死亡。

2 討論

在臨床上，典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急、胸痛等為主要癥狀，體格檢查中最常見的是肺部濕 音。然而老年人患肺炎時，其臨床癥狀常不典型。在一部分患者中，呼吸道癥狀不明顯，而以神經(jīng)精神癥狀、消化道癥狀或心臟癥狀等肺外癥狀為主要表現(xiàn)，給診斷帶來難度，易于延診或誤診。以上3個病例都是先到神經(jīng)內(nèi)科首診的患者，最終診斷為肺炎。

患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，首先到神經(jīng)科就診。專科醫(yī)生診斷時，首先考慮原發(fā)慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的加重是很自然的，也是合理的。但是，在進一步的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查或是其他輔助檢查不支持診斷時（如病例2），或是神經(jīng)精神癥狀起病急，治療效果不佳時（如病例1和病例3），醫(yī)生就要擴展思路，考慮其他病因的可能。以上3例患者發(fā)病數(shù)天后都出現(xiàn)了低氧血癥，伴或不伴二氧化碳潴留，這都可能導致神經(jīng)精神癥狀的加重。但是在剛發(fā)病時是否有低氧狀態(tài)無法確定，所以患者的神經(jīng)精神癥狀是否由低氧引起難以明確。患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，醫(yī)生還需要考慮到的一個方面，就是是否為藥物不良反應。近期，韓國一項9705例患者的藥物不良反應研究顯示，所有的藥物不良反應中，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀占26.5%，僅次于消化系統(tǒng)癥狀（34.4%）。老年人群中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是頭暈，多是由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療藥物引起，如對乙酰氨基酚、曲馬多、加巴噴丁及普瑞巴林等。也有一些藥物會引起錐體外系副反應，如甲氧氯普胺、氟桂利嗪等。這些都需要在診療過程中考慮到。

老年肺炎的神經(jīng)精神癥狀有多種表現(xiàn)，多見的是譫妄和肢體活動及協(xié)調(diào)功能下降。譫妄是指一種急性、可逆的意識改變，可由各種內(nèi)外科疾病所引起，老年人多見。患者表現(xiàn)出突發(fā)的、與原來狀態(tài)顯著不同的神經(jīng)精神改變，通常分為興奮型、安靜型和混合型。興奮型表現(xiàn)為患者折騰、胡言亂語、夜間吵鬧等行為異常，家屬勸導往往無效；安靜型多為反應遲鈍、認知下降、淡漠、言語運動減少；混合型患者前二者兼而有之。王煒等對126例老年肺炎的分析中發(fā)現(xiàn)61.6%的患者有反應遲鈍等精神狀態(tài)的改變。本文的病例中，例3是興奮型譫妄表現(xiàn)，例2是安靜型譫妄表現(xiàn)。老年肺炎也可表現(xiàn)出功能下降，如出現(xiàn)行走不穩(wěn)、易跌倒、原有活動障礙的肢體功能更加下降。筆者臨床上見到多例腦卒中后遺癥患者以偏癱側肢體無力加重為主訴，后來證實是感染所致的癥狀惡化。例1表現(xiàn)為帕金森病的加重，其實是全身情況惡化，在肢體運動功能上的一個反映。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，約1/3左右的老年肺炎臨床癥狀不典型。Riquelme等對先后收入病房的101例年齡≥65歲的老年肺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)的患者分別只占63.4%和66.3%，18.8%的患者完全沒有咳嗽、膿痰或胸痛，6.9%的患者幾乎沒有任何臨床表現(xiàn)，因此在第一次就診時就能夠發(fā)現(xiàn)肺炎的患者只占69.3%，30%的老年肺炎在第一次就診時診斷為上呼吸道病毒感染、支氣管炎或原發(fā)病的加重。日本一個對于社區(qū)獲得性老年肺炎的研究也呈類似結果，以發(fā)熱、咳嗽、膿痰為主要癥狀的患者分別占56%、61.9%和56%。國內(nèi)吳成華102例老年肺炎分析中，發(fā)熱僅占70.6%.15.7%的患者以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)。消化道癥狀也是老年肺炎的一個多見癥狀，霍開秀等報道了以食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的老年肺炎36例，占同期全部老年肺炎的18%，誤診率達36.1%，死亡率達38.9%。可見，老年肺炎中表現(xiàn)出典型呼吸道癥狀的患者大約只占2/3，另1/3以肺外癥狀為主要表現(xiàn)的患者需要臨床醫(yī)生更細心周密地識別。

關于老年肺炎的臨床特點，呼吸加快是老年肺炎中一個多見的表現(xiàn)。有的患者缺乏發(fā)熱、咳嗽、咳痰，而以呼吸加快為凸顯表現(xiàn)，大樣本分析中發(fā)現(xiàn)有71%和68.3%的老年肺炎患者表現(xiàn)出呼吸加快，甚至高過發(fā)熱、咳嗽的比例。所以，有人提出呼吸加快是老年肺炎有價值的診斷指征，在值得臨床注意。肺部聽診在老年肺炎中往往可以有陽性發(fā)現(xiàn)，72.2%～93.5%的患者聽診有呼吸音異常，最多的是濕音，占65%。88.8%～91.4%的患者肺部影像學有陽性發(fā)現(xiàn)。

實驗室檢查方面，老年肺炎患者白細胞升高者不足2/3，文獻統(tǒng)計大約23.4%～60.3%，中性粒細胞百分比增高71.4%～88.1%，血象完全正常占11.9%～28.5%。提示中性粒細胞百分比增高在老年患者中對感染的提示較有意義，診斷時更具臨床價值。而老年患者血常規(guī)完全正常也無法完全排除感染，在臨床有懷疑的情況下，需要短期內(nèi)復查。低氧在老年肺炎病人中常見，本次3個病例的血氣分析都提示患者不同程度的缺氧，故血氣分析結果在診斷時可以提供一定的參考。同時在老年肺炎的治療過程中，長期低流量氧療對老年肺炎患者的恢復有益。

當老年人突然表現(xiàn)出與以往迥異的神經(jīng)精神狀況，如異常興奮或安靜、反應遲鈍、活動功能障礙，或是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病的突然加重時，患者往往會到神經(jīng)內(nèi)科就診。這時詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是必要的，如果體檢未發(fā)現(xiàn)明確的新的定位體征，頭部影像學無新鮮病灶，就需要考慮全身情況引起的神經(jīng)精神障礙。無論伴或不伴發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，必須甄別排除肺炎。血常規(guī)、血氣分析、肺部聽診和肺部影像對診斷有幫助。如果最初的檢查未能明確診斷，短時間內(nèi)的反復復查是有必要的，以盡早診斷、盡早治療。endprint