《中國高血壓基層管理指南》要點解讀

王文++隋輝++陳偉偉

1 背景

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，控制高血壓是心腦血管病預防的切入點和關鍵措施。為適應新醫改的需求，為高血壓基層管理提供技術支持，在國家衛生計生委疾病預防控制局和基層衛生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯盟對2009年基層版高血壓指南進行修訂，并更名為《中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）》（簡稱指南）。指南修訂根據我國國情和高血壓的特點，堅持預防為主、防治結合的方針，遵循證據與實踐相結合的原則，力求簡明扼要，便于基層操作。

2 指南特點

2014年修訂版指南有以下特點：

2.1 體現政府部門和專業團體共同主辦的特點.衛計委疾病預防控制局和基層衛生司、國家心血管病中心和高血壓聯盟（中國）聯合主辦，體現政府對基層高血壓管理的主導作用和專業團體對高血壓防治的重視。政府和專業團體聯合修訂和發布，有利于指南的推廣和執行。

2.2 突出國情特點：我國是發展中國家，醫療資源不平衡。高血壓的檢查項目和治療藥物的推薦不搞一刀切。如高血壓藥物治療中推薦范圍寬，有幾分錢一片的降壓藥，也有幾元錢一片的，根據患者病情和意愿，選擇適合患者的降壓藥。

2.3 明確我國腦卒中高發的特點：根據CHIEF研究數據分析，目前我國高血壓患者發生腦卒中和心肌梗死人數的比值仍是5：1，而西方國家的比值是1：1。明確我國高血壓治療的主要目標是預防腦卒中。對預防卒中而言，重要的是降低高血壓患者的血壓水平。我們不能盲目照搬西方國家的指南，應執行中國自己的指南。

2.4 采用中國高血壓的證據：1987年以來，我國進行了一系列抗高血壓臨床試驗，并獲得良好的結果，為指南的修訂提供了有力的證據。如Syst-China、STONE、CINT等證實鈣拮抗劑治療高血壓患者，可明顯減少腦卒中等事件；FEVER研究表明鈣拮抗劑聯合利尿劑，比利尿劑進一步降低腦卒中事件；CHIEF研究證實，初始用小劑量聯合治療可顯著改善血壓控制率CSPPT試驗提示依那普利/葉酸比單用依那普利可降低高血壓患者腦卒中風險；PATS研究表明吲達帕胺治療，可明顯減少腦血管病后患者的卒中再發風險。

3 《中國高血壓基層管理指南》更新和強調的要點如下

3.1 高血壓的檢出加強血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率。

高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發生。因此，高血壓的檢出非常重要。對普通人群，尤其是易患人群應加強高血壓篩查。

目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據。有條件的應同時積極采用家庭血壓或動態血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動態血壓白天≥135/85mmHg，或24小時平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會對環境造成污染，故應積極推薦使用經國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計。

3.2 高血壓的治療：

3.2.1 高血壓是一種心血管綜合征，對患者要進行綜合評估，根據心血管危險度來決定治療措施。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預后的因素；根據患者血壓水平、并存的危險因素、靶器官損害、伴發的臨床疾患進行危險分層。在強調降壓的同時，考慮患者總體心血管危險，綜合干預其它危險因素和臨床疾患，尤其對吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險因素進行綜合干預；對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應進行相關治療地要關注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。

3.2.2 降壓目標：高血壓治療基本目標是血壓達標，以最大限度地降低心腦血管病發病及死亡總危險。目標血壓.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。血壓達標的時間在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。治療2～4周，評估血壓是否達標，如達標，則維持治療加未達標，及時調整用藥方案。對治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。

3.2.3 長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵，兩者缺一不可；高血壓確診后，應長期堅持非藥物治療（生活方式干預），消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管病的發病危險。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕lOkg收縮壓可下降5～20mmHg；膳食限鹽（食鹽<6克/日），收縮壓可下降2～8mmHg；規律運動和限制飲酒均可使血壓下降。限鹽是預防治療高血壓重要而有效的措施。

3.2.4 高血壓的藥物治療：高血壓初步診斷后，所有患者均立即采取治療性生活方式干預，根據危險分層啟動藥物治療的時機。高危患者應立即啟動降壓藥治療沖危、低危患者可分別隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90mmHg，啟動降壓藥治療。根據患者血壓水平和危險程度，確定治療方案。

五大類降壓藥及復方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，醫生要掌握藥物治療的禁忌證和適應證，根據患者的具體情況選藥；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。

常用的降壓藥物主要有以下五類：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿藥（D）、β-受體阻滯劑（BB）。5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物[9]。如有必要，還可以選擇a-受體阻滯劑和其它降壓藥。根據國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續治療的原則。

①CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗的證據較多，均證實其可顯著減少腦卒中事件放推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其它4類藥聯合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。

②ACEI：降壓作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經性水腫等不良反應。

③ARB釋壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。

④D：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。是難治性高血壓治療的基礎藥物。可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。

⑤β-受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1～2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及二、三度房室傳導阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用對糖脂代謝的影響，高選擇性β-受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停藥，以免發生撤藥綜合征。

⑥固定低劑量復方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優點是使用方便，可改善治療的依從性。我國傳統固定復方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經濟欠發達的農村地區）降壓藥的一種選擇，復方制劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方制劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。

血壓達標的主要措施盡量使用長效藥盡量使用聯合治療或復方制劑。

①建議血壓水平<160/lOOmmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療；

②對血壓水平≥160/lOOmmHg，或血壓水平高于目標血壓20/lOmmHg的高危患者，可起始用小劑量聯合治療或復方制劑。

優先推薦以下6種聯合方案：a、二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI；b、二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB；c、A-CEI和小劑量噻嗪類利尿劑；d、ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；e、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑；f二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑；

降壓藥聯合是指不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的聯合。推薦的三種藥聯合方案為：二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI（或ARB）和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯合使用治療普通高血壓。

3.3 隨訪管理；長期隨訪，了解降壓效果和不良反應。根據血壓是否達標確定隨訪管理級別，推進社區規范化管理。血壓達標者每3個月隨訪1次，未達標者每2～4周隨訪一次血壓未達標的，及時調整治療措施，可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其它種類降壓藥，或開始聯合治療或復方制劑。高血壓基層管理流程詳見圖1。該流程既考慮到高血壓患者的總心血管風險，有綜合評估、綜合干預的理念，又考慮到血壓達標是治療的基本目標，簡化了隨訪程序。總體上有利于基層醫生對高血壓的管理。

3.4 加強高血壓患者教育，強調高血壓患者的自我管理，鼓勵開展家庭自測血壓，提高治療的依從性。對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，預防、延緩高血壓的發生。

總之，高血壓防控是社會系統工程，需要政府、學會（專家）、基層共同努力。廣大基層是高血壓防治的主戰場，提高高血壓“三率”的關鍵在基層。指南發布后，主辦單位計劃2015年～2017年在社區和農村開展第二屆燎原計劃，推廣落實指南。