前牙美學修復在口腔臨床治療中的應用

肖詩龍綜述，肖越紅審校

（1.錦州醫科大學 遼寧 錦州 121000；2.大連市口腔醫院 遼寧 大連 116000）

?

前牙美學修復在口腔臨床治療中的應用

肖詩龍1綜述，肖越紅2審校

（1.錦州醫科大學 遼寧 錦州 121000；2.大連市口腔醫院 遼寧 大連 116000）

［摘要］前牙美學修復隨著當今社會的發展，越發受到重視。現在的患者對牙齒的美觀要求越來越高，本文從比色、診斷飾面、全瓷冠、瓷貼面及超薄瓷貼面等方面，來對口腔前牙美學作一綜述，希望能對前牙美學修復在口腔的臨床治療提供幫助。

［關鍵詞］VITA 比色板；分光光度計；診斷飾面；全瓷冠；瓷貼面；超薄瓷貼面

隨著生活水平的提高，人們也開始越發重視口腔的醫療保健，在進行口腔修復時，患者不再滿足于只恢復功能，更要呈現出良好的美觀效果。現在各種方法和新式材料不斷推陳出新，本文就其中的部分技術和修復方式作一綜述，以期為口腔前牙區美學的臨床應用和研究提供參考。

1　比色

為了實現天然牙的顏色，達到患者的預期，對余留天然牙精準的比色是必需的，這無疑是我們獲得口腔美學非常關鍵的一步［1］。

1.1比色板

采用口腔比色板進行視覺比色目前是臨床上最廣泛使用的比色方式，此方式對比色光源要求較高，不同光源下比色準確率存在顯著差異。臨床常用Vita Classical 和Vital 3D Master比色板進行色度分析。Vita經典比色板共有16塊色片，以色調的不同分為ABCD四組，分別代表紅棕色、紅黃色、灰色、紅灰色，每個色相組中根據飽和度的不同分為ABCD四組，分別代表紅棕色、紅黃色、灰色、紅灰色，每個色相組中根據飽和度的不同分為1、2、3、3.5、4等幾個級別［2］。但是該比色板不能覆蓋牙齒顏色的全部區域、顏色分布不規則，排列不具系統性。另外Vita經典比色板沒有考慮明度這個重要的指標，因此比色結果很難達到明度上的準確。

Vita公司針對傳統經典比色板的缺點在1998年推出了三維比色系統，該比色系統綜合考慮了顏色 的明度、飽和度和色調這三個基本特征，在排列和分布上更加的合理［3］。

Vita 3D Master比色板的29塊比色片代表的牙齒顏色均勻、等距的覆蓋了天然牙的所有顏色范圍，按照明度不同分為5組，1～5組明度值逐漸降低；在每個明度組中根據飽和度的不同分為1.0、1.5、2.0、2.5、3.0這幾個級別，彩度逐級增高；在每個明度組中根據色調的不同又可分為偏黃的L組、偏紅的R組和介于紅黃之間的M組［4］。比色步驟：①確定明度：在自然光源下用明度1～5組中M組比色片的中值M2用作確定天然牙的明度級別，可從明度的中值3M2進行比較，選擇出正確的明度級別；②確定飽和度：在確定明度值的M組比色片中選擇彩度的等級；③確定色調：觀察天然牙的顏色時偏黃（L）還是偏紅（R），挑出與牙齒最為接近的牙齒顏色模板。

1.2比色儀

比色儀器有很多種類，最常見的有色度計、分光光度計、色光三原色（RGB）系統或它們的組合［5］。許多種類的色彩分析設備已經發展，并且被牙科使用，但是分光光度計是最適合的設備，能夠進行系統和精確性地牙色測量［5-6］。

分光光度計（spectrophotometer）是在通常牙科顏色匹配中最準確、有用和靈活的工具。將可見光譜的光以一定步距（1～25nm）照射到顏色的表面，然后按波長逐步遞增或遞減，測量各波長的反射率。分光光度計由光源、分光系統（單色器）、吸收池、檢測器、控制系統和記錄顯示系統組成。通過觀察發現，相較于人眼或者傳統的技術，分光光度計在精確度上有33%的提升和對93.3%的病例有更客觀的匹配［6］。Olms［6］等歷時2.5年評估分光光度計測量的可重復性，對19個患者的前牙客觀上使用VITA Easyshade分光光度計進行比色，色差的平均值ΔE=2.1，而在2.5年的評估期中檢測者肉眼無法檢測到色彩上的任何的區別。研究顯示，分光光度計比色記錄顯著好于經驗豐富的牙醫。張新媛［7］等對80例患者，103顆前牙分為兩組，分別使用比色儀和比色板比色，結果顯示出比色儀的比色結果更準確，患者滿意度更高。Witkowski［8］等評估使用數字化分光光度計進行牙色測量的精確性和可重復性，結果顯示，分光光度計具有良好的比色精確度和可重復性。

2　診斷飾面（diagnostic mock-up）

成功的口腔美學修復依賴清楚地了解患者的主訴和期望，在患者尋求口腔治療來解決審美憂慮時，應盡可能全面地解決問題。患者對美學的要求越來越高，有時候甚至超出了現實中可以達到的范圍。另外，美學是主觀的，在患者和牙醫之間可能并不會基于相同的標準。因此，建議在進行美學修復之前，患者應該能夠看見可預見的結果，去幫助理解能夠實際能夠達到的程度。讓患者參與到決定的進程中，將能夠獲得寶貴的信息，產生一個雙方都滿意的結果［9］。獲得可預測的美學結果是口腔修復的目標之一，美學和功能性的治療結果應該在進行最終修復之前提前知道，遵循這一原則，將會避免犯下大的錯誤和進行不必要地重新制作［10］。而診斷飾面可以以雙方滿意的方式，來為患者提供可預測的美學［11］。

2.1診斷飾面的定義

直接診斷飾面，可以被定義為丙烯酸樹脂模板，直接于口內在未預備的牙面上通過硅橡膠使用自凝樹脂制作診斷模型。這種方法允許更多的釉質保存，其結果是，更可預見的生物力學和美學［12］。復合樹脂直接診斷飾面，可以實現可視化，通過將復合樹脂，應用到干燥的、未酸蝕的牙面上，不使用粘結劑，是完全可逆的［13］。診斷飾面程序是一個合理快速直接的步驟，可以提供快速的臨床回饋，在提供治療之前。這種技術的優點是，所期望的變化可以在臨床看見，能夠測試患者的休息位和微笑時的變化，也能進行語音測試。此外，患者積極參與診斷過程中，提供反饋，對最終的結果共同承擔責任。而且當參與了診斷過程后，患者將更可能接受這個結果。

2.2診斷飾面的步驟

初次診斷飾面（preliminary diagnostic mock-up）是復合樹脂在口內手工塑造成一個牙或多個牙，是一個完全可逆的過程，完成時，不需要任何的牙體預備，沒有酸蝕，也不會粘結到牙面上。診斷飾面在聚合之前進行評估，當可塑形時，根據臨床獲得的反饋塑造出輪廓［14］。而二次診斷飾面（secondary diagnostic mock-up）是在診斷蠟型（diagnostic wax-up）完成以后，在模型上使用硅橡膠進行制取，然后在硅橡膠陰模中充填自凝樹脂，安放在未做改變的天然牙上，在最后的樹脂聚合時移除。因為存在倒凹，診斷飾面通常保留在牙面上。具體步驟［15］為：①在診斷蠟型上，制取硅橡膠陰模；②陰模填滿自凝樹脂，安放在牙上；③二次診斷飾面替代診斷蠟型，在休息位時，來進行設計和評價；④查看微笑時的診斷飾面，根據臨床反饋進行修改；⑤完成后的診斷飾面被移除；⑥基于患者的反饋，一個修正過的診斷飾面被做成；⑦切緣位置，就美觀和發音，進行評價；⑧使用定深切削鉆在診斷飾面上，直接進行牙體預備，診斷飾面充當一個完整的輪廓，做預備引導，而不是在原來的、缺損的牙齒輪廓上；⑨從最終診斷蠟型做的硅橡膠陰模，驗證牙體的預備。陰模的對稱性微調和一致的觀察角度是進行準確評價的至關重要的條件。

3　前牙美學修復材料和方式

3.1全瓷系統

隨著口腔材料學的迅速發展，全瓷修復材料不僅可以逼真地模擬天然牙的層次感和乳光效應，而且可以在復雜的口腔化學和生物環境中保持穩定的修復狀態［16］。陶瓷材料由于其良好的光學性能，能比較逼真地模仿牙釉質和牙本質，加上其良好的生物相容性和化學穩定性，長期以來一直在口腔領域廣泛使用［17］。目前牙全瓷材料的種類較多，根據材料不同可以分為氧化鋁陶瓷（如In-ceram系統）、氧化硅陶瓷（如IPS-Empress系統）、氧化鋯陶瓷（如Cercon系統）等，根據材料的加工工藝可分為滲透陶瓷、鑄造陶瓷、切削陶瓷等。隨著瓷材料性能的不斷提高，其在牙齒美學修復中的應用越來越廣，并取得了良好的效果。

3.1.1鑄瓷：IPS e.max Press系統是Ivoclar公司在IPS Empress基礎上新開發出的一種二矽酸鋰玻璃陶瓷，其生物相容性與透光性良好，能逼真再現天然牙的顏色和透明度［18］。有研究表明［19］，晶體含量和折射指數會對相對透明率產生較大影響，熱壓鑄玻璃陶瓷中有更多的玻璃相存在，與其他底層材料陶瓷相比具有更低的晶體含量，因此IPS e.max在前牙區具有更好的美學表現能力。

3.1.2氧化鋯：氧化鋯陶瓷不僅具有普通陶瓷材料耐高溫、耐磨損、耐腐蝕、生物安全性好等優點，而且其抗彎強度可達900～1 200MPa，韌性可達15MPa?m1/2，是目前口腔陶瓷材料中最高的。牙科用氧化鋯陶瓷呈白堊色，底層材料的半透性和顏色是修復體獲得良好美學效果的基礎［20］。氧化鋯更適合修復不透明的，高明度的牙齒，相對于其他陶瓷系統，氧化鋯的不透明性類似于金屬烤瓷冠。

3.2全瓷冠修復

因與牙釉質的透明度和折射率相近，全瓷冠橋修復可達到最佳美學效果，加之其生物安全性良好，受到患者的青睞。全瓷修復已成為當今口腔固定修復的主要發展趨勢之一［21］。與傳統的金屬烤瓷冠修復相比，全瓷冠修復具有良好的特點及獨特的優勢：更大程度的留存自身牙齒組織；無不良金屬離子滲出；抗壓強度優秀，不必擔心瓷崩裂的現象；具有與真牙匹配的透光性；牙齦邊沿無黑線，無厚重感，無牙齦紅腫出血現象［22-23］，具有良好的宿主相容性。羅媛［24］等將52名前牙美容修復患者平均分為兩組，治療組采用IPS e.max Press全瓷冠修復，對照組采用傳統鈷鉻合金烤瓷冠修復，研究表明，修復后1周，治療組患者對修復體顏色、外形及舒適度方面的滿意度顯著高于對照組，治療后6個月、2年，治療組邊緣適合度、牙齦健康狀況及顏色匹配顯著優于對照組，表明IPS e.max Press全瓷冠修復前牙具有良好的邊緣適合度、牙齦健康狀況及顏色匹配等生物學特性，患者滿意度高。Toman［25］等對34例患者，121個全瓷冠進行了9年的隨訪調查，在前后牙區的成功率為87.1%。Sorrentino［26］等對209顆全瓷單冠進行6年的隨訪調查，研究表明6年的成功率為90.9%。

3.3瓷貼面修復

3.3.1瓷貼面：經過對修復體生存率、強度、生物學及美學特性的大量研究，瓷貼面修復現已成為集美觀、微創及良好預后為一體的主流美學修復方式［27］。瓷貼面厚度為0.5～0.8mm，瓷貼面的治療保存了牙齒的舌側和功能面的相對完整性，減少了對頜牙的磨耗作用，瓷貼面不再需要進行過多的牙體預備，不但在重建牙冠硬度的同時能最大限度地保存剩余的牙體硬組織，而且具有足夠的強度修復前牙的缺損［28］。瓷貼面由于不需要進入齦溝內，防止損傷牙周組織，可以減少菌斑指數和菌斑活力。瓷貼面在美學上因沒有金屬基底冠，具有極好的透光性顏色，有天然牙近似的乳光、半透明性光學特征，效果更加自然、逼真。

瓷貼面修復的適應證［29］：①輕度變色牙；②牙釉質缺陷；③需要改變外形的牙齒；④由于磨損和磨耗引起的牙釉質折裂或缺損的牙齒；⑤關閉牙間隙；⑥錯位牙。常規瓷貼面修復牙體預備：①I型，即唇面開窗型；②L型，即切緣對接型；③U型，即切緣包繞型［30］。臨床上常用的前牙美容瓷貼面修復是IPS e.max鑄瓷貼面，鑄瓷貼面修復牙體磨除量小，極少出現牙敏感癥狀，修復效果良好，遠期保存率高。D'arcangelo［31］等對30個患者，119個瓷貼面進行了為期7年的研究，對瓷貼面的失敗率和成功率進行統計，7年間的成功率為97.5%。Rashid［32］對30個患者的前牙進行瓷貼面修復，6個月和12個月后進行回訪，研究中顯示100%患者對他們的美觀感到滿意，沒有人抱怨出現敏感或牙周的問題。鄧薇［29］等對97顆前牙進行前瓷貼面修復，并進行2年的隨訪，以美國公共健康協會修正標準進行評價分析，除3顆牙失訪外，修復體周圍齲壞的為2顆B級、1棵C級，修復體折斷的為1顆B級，基牙松動的為2顆B級，研究顯示瓷貼面在前牙美學修復中的臨床效果非常理想。Nakamura［33］等對一個18歲的患者進行為期24年的隨訪，結果顯示瓷貼面24年內的表現一直令患者滿意。

3.3.2超薄瓷貼面（ultra-thin ceramic veneer）：超薄瓷貼面，又可叫做微創瓷貼面。貼面的微創制備厚度僅為0.2～0.5mm，甚至有的患者不需要進行牙體預備，該種牙體預備的方法，使磨牙的部位只局限在牙釉質內部，這樣就在很大程度上減少了牙齒修復體可能會出現的不良反應［34］，比如：常見的有修復體邊緣微滲漏、修復體脫落等；由于最大限度地保存了原有的牙體組織，治療中完全不需要麻醉，減輕或基本消除了術后敏感，舒適程度更高，易被患者接受；由于保留了更多和更完整的牙釉質，可以增強粘接性能，降低拉應力，使修復更易獲得長期成功。超薄瓷貼面厚度最薄可到0.2mm，在牙體預備的過程中，受損害的僅僅只位于牙釉質的淺層部位［35］。跟常規的瓷貼面比起來，患者磨損的牙體面積大大減少，這不僅減輕了患者的疼痛使其可以耐受，而且在操作過程中也無需進行麻醉，患者的恐懼心理也會慢慢消除，進而更加配合醫生進行修復治療。

目前，超薄瓷貼面主要用于氟斑牙、牙釉質裂紋及缺損、畸形牙及關閉牙間隙的前牙美學修復。超薄瓷貼面修復體是用牙科陶瓷材料制作，陶瓷材料有良好的牙釉質的乳光和熒光效果［36］，在美學上可以獲得天然牙的表面紋理、熒光、亮度、飽和度和近似的乳光、半透明性，與牙釉質的彈性模量接近，減少了對對頜牙的磨耗。制備厚度少，最大限度地保存牙體組織結構，釉質粘結力的穩定［37］。駱小平［38］等對12例患者，62顆前牙采用IPS e.max HT超薄瓷貼面進行修復，研究發現超薄瓷貼面半透性極佳，邊緣完整性好，能夠吸收牙齦和鄰牙的色澤而產生良好的“變色龍”作用。經半年至3年的使用后，瓷貼面邊緣無著色，未發生瓷體折裂和脫落現象。鄧燕［39］等對32例患者，108顆前牙采用IPS e.max HT超薄瓷貼面進行修復，經過3年的臨床觀察，108顆瓷貼面中有2顆折裂，修復體成功率98.1%。

［參考文獻］

［1］ Haralur SB， AI-Shehri KS， Assiri HM， et al. Influence of personality on tooth shade selection［J］. Int J Esthet Dent，2016，11（1）:126-137

［2］T?r?k J ， Mauks L， Márton S，et al.Comparative analysis of some factors in tooth color matching［J］. Fogorv Sz， 2014，107（3）:79-86.

［3］萬乾炳.全瓷修復技術［M］.北京：人民衛生出版社，2009:43-44.

［4］Zenth?fer A， Wiesberg S， Hildenbrandt A，et al. Selecting VITA classical shades with the VITA 3D-master shade guide［J］. Int J Prosthodont，2014，27（4）:376-382.

［5］陳淵華，蔡玉惠.口腔儀器比色技術的研究進展［J］.國際口腔醫學雜志，2009，36（5）:613-615.

［6］Olms C， Setz JM. The repeatability of digital shade measurement-a clinical study［J］. Clin Oral Investig， 2013，17:1161-1166.

［7］張新媛，吳效民.Crystaley比色儀比色與比色板比色的臨床效果對比［J］.口腔頜面修復學雜志，2013，14（5）:302-305.

［8］Witkowski S，Yajima ND，Wolkewitz M，et al.Reliability of shade selection using an intraoral spectrophotometer［J］. Clin Oral Investig，2012，16:945-949.

［9］ Coachman C， Calamita MA. Virtual esthetic smile design［J］. J Cosmet Dent， 2014，29（4）:102-116.

［10］Charruel S，Perez C， Foti B，et al. Gingival contour assessment: clinical parameters useful for esthetic diagnosis and treatment［J］. J periodontol， 2008，79（5）:795-801.

［11］Derbabian K. The science of communicating the art of esthetic dentisty. Part 11: Diagnostic provisional restorations［J］. J Esthet Dent，2000，12:238-247.

［12］Drs Laurie St-Pierre， Deborah S. Cobb. Enhanccement of aesthetic treatment planning and communication using a diagnostic mockup［J］. Cosmet Dent，2012，3:20-24.

［13］Pena CE， Viotti RG， Dias WR， et al. Esthetic rehabilitation of anterior conoid teeth: comprehensive approach for improved and predictable results［J］. Eur J Esthet Dent，2009，4（3）:210-224.

［14］Sancho-Puchades M， Fehmer V， H?mmerle C，et al. Advanced smile diagnostic using CAD/CAM mock-ups［J］. Ins J Esthet Dent，2015，10（3）:374-391.

［15］Harel Simon，Pascal Magne.Clinically based diagnostic waxup for optimal esthetics:the diagnostic mock-up［J］. J Calif Dent Assoc，2008，36（5）:355-362.

［16］ Conrad HJ， Seong WJ， Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical reconmmendations: a systematic review［J］. J Prosthet Dent， 2007，98（5）:389-404.

［17］Guess PC， Schultheis S， Bonfante EA， et al. All-ceramic systems: laboratory and clinical performance［J］. Dent Clin North Am，2011，55（2）:333-352.

［18］Manicone PF， Lommetti PR，Raffaelli L. An overview of zirconia ceremics: basic properties and clinical applications［J］. J Dent，2007，35（11）:819-826.

［19］Kelly JR. Dental Ceramics［J］. J Am Dent Assoc，2008，139:4-7.

［20］Culp L， McLaren E A. Lithium disilicate: the restorative material of multiple options［J］. Compend Contin Educ Dent，2010，31（9）:716-725. ［21］Nayar S， Aruna U， Bhat WM. Ehanced aesthetics with all ceramics restoration［J］. J Pharm Bioallied Sci，2015，7（1）:282-284.

［22］閆嘉群，宋蓉，印明晶，等.In-Ceram氧化鋁全瓷冠與氧化鋯全瓷冠在前牙修復中的臨床效果比較［J］.哈爾濱醫科大學學報，2011，45（4）:349-351.

［23］商麗娟，吳巖，徐永軍.CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復對牙周組織的影響［J］.2014，18（30）:4804-4809.

［24］羅媛，羅娟，周軍，等.IPS e.max Press全瓷冠用于前牙修復：邊緣適合度及顏色匹配隨訪［J］.中國組織工程研究，2015，19（25）:4017-2021.

［25］Toman M， Toksavul S. Clinical evaluation of 121 lithium disilicate all-ceramic crowns up to 9 years［J］. Quintessence Int，2014，46（3）:189-197.

［26］Sorrentino R， Galasso L， Tetè S， et al. Clinical evaluation of 209 allceramic single crowns cemented on natural and implant -supported abutments with different luting agents: a 6-year retrospective study［J］. Clin Implant Dent Relat Res，2012，14（2），184-197.

［27］聶廷洪，孫迎春，鄭琳，等.瓷貼面和全瓷冠牙科材料修復前牙的效果比較［J］.中國組織工程研究，2015，19（8）:1239-1244.

［28］Archegas LRP， Freiree A， Vieira S， et al. Colour stability and opacity of resin cements and flowable composites for ceramic veneer luting after accelerated ageing［J］. J Dent， 2011， 39（11）: 804-810.

［29］鄧薇，楊永進，蔡興偉，等.全瓷貼面在前牙美容修復中的療效觀察［J］.口腔頜面修復學雜志，2015，16（3）:160-162.

［30］周凌燕，毛燕，鄧華頡.瓷貼面在前牙美學修復的應用進展［J］.中國美容醫學，2015，24（17）:81-83.

［31］ D'arcangelo C， De Angelis F， Vadini M， et al. Clinical evalution on porcelain laminate veneers bonded with light-cured composite: results up to 7 years［J］. Clin Oral Investig， 2012，16（4）:1071-1079.

［32］Rashid F. Porcelain laminate veneer-a conservative treatment in restoration of anterior teeth defect［J］. Bangladesh J Dent Res Edu，2014，4（2）:53-55.

［33］Nakamura M，Matsumura H. The 24-year clinical performance of porcelain laminate veneer restorations bonded with a two-liquid silane primer and a tri-n-butylborane-initiated adhesive resin［J］. J Oral Sci，2014，56（3）:227-230.

［34］劉峰.超薄瓷貼面的臨床應用和進展［J］.中華口腔醫學雜志，2015，50（11）:646-649.

［35］da Cunha LF，Reis R，Santana L，et al.Ceramic veneers with minimum preparation［J］. Euro J Dent， 2013，7（4）:（492-496）.

［36］駱小平，袁宇，錢冬冬，等.超薄瓷貼面制作和臨床應用［J］.中國實用口腔科雜志，2012，5（8）:457-459.

［37］ Mhaske PN， Ram SM， Shah N， et al. Minimally invasive approach to restore anterior spaces with porcelain laminate veneers［J］. J Contemp Dent，2013，3（2）:108-111.

［38］駱小平，袁宇，王琦，等.超薄瓷貼面的臨床應用［J］.中華醫學美學美容雜志，2014，20（4）:287-290.

［39］鄧燕，劉學，楊旭，等.前牙超薄瓷貼面美學修復32例臨床療效觀察［J］.臨床口腔醫學雜志，2014，30（6）:376-378.

編輯/張惠娟

Anterior aesthetic restorations in clinical oral medicine

XIAO Shi-long1， XIAO Yue-hong2
（1.Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， Liaoning，China； 2.Dalian Hospital of stomatology， Dalian 116000，Liaoning，China）

Abstract:With the development of society， aesthetic restoration of anterior teeth is gaining increasing attention in recent years. Right now the aesthetic requirement for dental patients is required higher and higher， this article reviews colorimetry， diagnostic mock-up， all-ceramic crowns， porcelain veneers and thin porcelain veneers， etc， hoping to provide help for the anterior teeth aesthetics in the clinical treatment.

Key words:VITA shade guide； spectrophotometer； mock-up； all-ceramic crown； ceramic veneer； ultra-thin ceramic veneer

［中圖分類號］R783.3

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0109-04

通信作者：肖越紅，大連市口腔醫院，E-mail：xyhong69@sina.com

［收稿日期］2016-02-23 ［修回日期］2016-05-03