脊髓損傷合并真菌感染的臨床診治

尤春景，韓肖華，鄭彩霞

脊髓損傷是康復醫(yī)學科的常見病種，在康復過程中常出現(xiàn)感染發(fā)熱情況，特別是合并真菌感染，往往不能正確診斷和及時治療，以致病情遷延不愈。2015年10月～2016年9月管理近百例脊髓損傷患者，其中3例并發(fā)真菌感染，現(xiàn)將病例資料總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 黃某某，男，21歲。因四肢無力伴二便失禁8d入院。患者訓練中不慎摔傷后出現(xiàn)四肢麻木無力，致C6椎體骨折，C5-7頸段脊髓挫傷。于2016年8月10日在骨科急診行頸椎骨折切開復位內(nèi)固定術，并給予大劑量甲強龍沖擊治療。患者術后次日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，伴畏寒。胸部平片示：雙肺紋理稍強。骨科考慮肺部感染，給予抗感染、止咳化痰治療,期間體溫一直偏高。體格檢查：頸椎活動度受限，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。四肢不全性癱瘓，雙上肢屈肘肌力5級，伸肘肌力3級，伸腕肌力4級，屈腕肌力3級，屈指肌力1級，小指外展肌力0級，雙下肢關鍵肌肌力0級，雙上下肢肌張力降低。感覺右側T1水平減退，左側C7以下減退，T4平面以下消失。腱反射減弱或消失，球海綿體反射消失，肛門部無感覺、運動，雙下肢病理征陰性。入院診斷：頸髓損傷 (ASIA:C6，A)四肢癱 (完全性)；頸6椎體骨折。患者于2016年8月18日轉入我科后仍有發(fā)熱，咳嗽無力，無明顯咳嗽、咳痰。雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。血常規(guī)、尿液常規(guī)及生化分析示未見明顯異常。2016年8月19日肺部CT示雙側胸膜稍增厚。給予鹽酸莫西沙星注射液聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，患者仍有發(fā)熱，體溫最高39.1℃，期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。患者2016年8月18日及2016年8月19日先后兩次尿培養(yǎng)均陰性。2016年8月23日糞常規(guī)及電解質(zhì)未見明顯異常；血常規(guī)示：白細胞計數(shù)13.50×109/L、中性粒細胞80.6%；降鈣素原0.14ng/mL。診查見患者口腔可見白色點片狀膜狀物，考慮真菌二重感染，給予氟康唑針靜滴，停用抗生素，并行口腔咽拭子真菌涂片+培養(yǎng)檢查。2016年8月24日微生物結果顯示為白色念珠菌，用藥2天后患者體溫漸降，口腔內(nèi)白色點片狀膜狀物消退。

1.2 病例2 患者張某某，男，34歲，因雙下肢無力伴二便失禁2月入院。患者于2015年8月20日不慎摔傷致腰3椎骨折伴脫位，右脛腓骨粉碎性骨折。先后行脊椎骨折后入路切開復位減壓植骨內(nèi)固定術及“右脛骨骨折閉合復位內(nèi)固定術”，術后常規(guī)激素沖擊和抗感染治療，仍持續(xù)發(fā)熱。體格檢查：雙肺聽診未見異常。雙下肢肌力0級，雙下肢肌張力降低。左側L2感覺減退，右側L3以下感覺消失，左側L4以下感覺消失，肛周無感覺，肛門內(nèi)無感覺。入院診斷：脊髓損傷 (ASIA:L1, A) 截癱(完全性)；腰3椎體骨折；右脛腓骨骨折。入院后患者就開始發(fā)熱，最高達40°，咽部無充血，肺部聽診未聞及明顯啰音。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.6×109/L，大便未檢出真菌。給予抗感染治療，復查尿培養(yǎng)+藥敏，大便培養(yǎng)+藥敏。患者于10月25日出現(xiàn)腹瀉，為稀糊狀便，考慮合并腸道真菌感染，給予口服氟康唑膠囊，仍然高熱，腹瀉癥狀稍有緩解，仍然聯(lián)合使用拜復樂，舒普深靜滴。2015年11月3日患者尿常規(guī)檢查示白細胞3(+)，血常規(guī)檢查示：白細胞 15.76×109/L；大便常規(guī)未見明顯異常，未檢出真菌，結核抗體陰性。2015年10月21日和2015年10月28日兩次尿常規(guī)均提示真菌陽性。合并真菌感染診斷確立，停抗生素并靜滴氟康唑。2015年11月6日發(fā)熱腹瀉癥狀完全緩解。

1.3 病例3 患者張某某，男，33歲。因四肢無力伴二便失禁10余天。患者2016年4月15日不慎從高處墜落致頸5、6椎體骨折并脫位，“前路頸5椎體次全切+復位+鈦籠鈦板內(nèi)固定+后路椎板內(nèi)固定術”后轉入康復醫(yī)學科治療。查體：頸部頸托固定，氣管切開，后頸部可見一長約8cm手術切口，縫線縫合，有滲液無滲血，雙肺呼吸音粗。雙上肢屈肘肌力2級，伸腕、伸肘、屈指、指外展肌肌力0級，雙下肢關鍵肌肌力0級，C5以下感覺平面減弱，C7以下消失。四肢腱反射等低，Babinski(+)。入院診斷：頸椎骨折；脊髓損傷(ASIA:C4,A)四肢癱(完全性)；肺部感染；腦脊液漏患者。入院當天即出現(xiàn)發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰。2016年4月30日血常規(guī)示：白細胞計數(shù)9.69×109/L，中性粒細胞79.1%。尿常規(guī)示：紅細胞3+，白細胞2+。肺部CT示：雙側少量胸腔積液伴，右肺下葉少許感染。尿培養(yǎng)陰性，痰中培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌。考慮呼吸道或泌尿系統(tǒng)感染，給予抗感染治療，仍因痰多，咳痰無力，且發(fā)熱無明顯緩解，于2016年5月12日轉入呼吸內(nèi)科接受替考拉寧、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、替加環(huán)素等聯(lián)合抗感染后體溫逐步下降至正常。2016年5月24日轉回康復科。5d后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，31日體溫最高達39.2℃。查尿常規(guī)示：紅細胞(隱血)3+，白細胞(粒)3+。血常規(guī)未見明顯異常。患者反復發(fā)熱，采用左氧氟沙星靜滴，尿培養(yǎng)未見異常，肺部CT示：雙側胸腔積液伴雙肺下葉膨脹不全，較前片(2016年4月29日)左側胸腔積液減少，右肺下葉少許感染，較前片吸收好轉。考慮患者前期使用大量高強度抗生素，合并真菌感染可能，給予氟康唑針靜脈滴注治療5天，2016年6月4日患者體溫正常，后再未發(fā)熱。

2 討論

2.1 脊髓損傷患者真菌易感原因 脊髓損傷患者存在真菌感染的多種危險因素，如脊髓損傷本身對身體嚴重打擊致身體抵抗力下降，早期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療，加上廣譜聯(lián)合抗生素的應用，上面3例患者都有這樣的治療經(jīng)歷。另外住院時間長，長期住ICU病房，侵入性操作，低血壓，合并慢性病等因素也使患者抵抗力進一步下降[2-3]，最終導致菌群失調(diào)引起機會性真菌感染。葛秋華等[4]對浙江省人民醫(yī)院康復科住院469例繼發(fā)尿路感染患者尿標本檢出病原菌的分布分析發(fā)現(xiàn)：真菌的檢出率為7.5%。而譚創(chuàng)等[5]發(fā)現(xiàn)留置導尿所致尿路感染的病原菌中大腸埃希菌占 28.95%,真菌占31.58%。

2.2 脊髓損傷患者真菌感染的臨床特征 對于脊髓損傷患者，臨床常見的深部器官真菌感染主要是泌尿道念珠菌病，而皮膚黏膜念珠菌病主要有皮膚念珠菌病、口咽部念珠菌病、胃腸道念珠菌病等[6]。深部真菌感染的臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，一般可表現(xiàn)為全身膿毒癥和不同局部器官受累的相應癥狀，易與細菌感染相混淆。一項針對監(jiān)護病房(ICU)重危患者的13例真菌感染的臨床治療分析表明[7]，13例患者均有不同程度的發(fā)熱，使用一般抗菌治療后效果不理想，懷疑呼吸道真菌感染者多為弛張熱，痰粘稠，拉長絲。4例合并口腔粘膜白斑。4例泌尿道真菌感染者有反復低熱、血尿。實驗室檢查白細胞計數(shù)均>10×109/L，中性粒細胞>80%。這些與我科3例可疑真菌感染患者的臨床表現(xiàn)很相似。由于真菌培養(yǎng)往往需特殊培養(yǎng)基，培養(yǎng)時間長，陽性率較低，影響著其對于臨床診斷和治療的指導意義。因此，對高危患者如出現(xiàn)院內(nèi)肺部感染或泌尿道感染，盡早取得組織標本以及多種體液標本，在送培養(yǎng)的同時做涂片鏡檢，可以提高診斷陽性率，提前開始針對性治療，改善患者生存率[8]。

2.3 脊髓損傷患者真菌感染的臨床治療 針對脊髓損傷患者，侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌技術；一旦病情穩(wěn)定，盡早拔除氣管插管、胃管、靜脈插管、導尿管等侵入性醫(yī)療器械，可以有效預防醫(yī)源性真菌感染和內(nèi)在原本定植于胃腸道的真菌大量增殖并播散于全身。合理使用抗菌藥物，加強營養(yǎng)支持, 增強患者抵抗力等是降低真菌感染率的關鍵。幫助脊髓損傷患者盡早開展康復治療和訓練，對于頸脊髓損傷患者早期進行呼吸道的處理，可以有效地防止呼吸道感染的發(fā)生，減少抗生素的使用，同時有助于盡快拔除氣管套管。脊髓損傷患者因為神經(jīng)源性膀胱，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率很高，充分引流尿液，盡早實現(xiàn)間歇性導尿，可以有效地減少泌尿系感染的發(fā)生，同樣可以減少抗生素的應用，從根本上減少感染的發(fā)生率。

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